放療室質(zhì)量與安全管理.doc

1、.目錄專業(yè)資料.一、放射科放療室質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、放射科放療室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)人員由科主任和具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，科主任任組長(zhǎng)。二、參照國(guó)家、軍隊(duì)法律法規(guī)，行業(yè)規(guī)范和醫(yī)院的相關(guān)制度制定放射科質(zhì)量與安全管理核心制度。工作人員崗位職責(zé)、操作規(guī)范、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)。三、放射科放療室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組監(jiān)督上述制度、職責(zé)、規(guī)范的落實(shí)。四、強(qiáng)化放療室工作人員基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)與考核。五、定期進(jìn)行放射科放療室全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育。牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高放射科全員醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的參與能力。六、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范體制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全事件與隱患缺陷

2、。七、每季度進(jìn)行一次質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，查找提出改進(jìn)措施，并作出前期的質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。提高放射科放療室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)能力，每次活動(dòng)要有記錄。專業(yè)資料.二、放射科放療室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)一、放射科放療室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，并對(duì)其負(fù)責(zé)。二、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施。三、建立健全本室醫(yī)療工作制度，制定切實(shí)可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和工作計(jì)劃并組織實(shí)施。四、定期開(kāi)展活動(dòng)，每季度對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，并將檢查結(jié)果通報(bào)全科及上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。五、對(duì)職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)

3、題及時(shí)進(jìn)行落實(shí)整改。六、負(fù)責(zé)落實(shí)本室醫(yī)、護(hù)人員的再教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。專業(yè)資料.三、放射科放療室質(zhì)量與安全小組成員名單組長(zhǎng)：王悅中 (科主任）質(zhì)量與安全管理第一負(fù)責(zé)人副組長(zhǎng)劉鐵斌放療室管理負(fù)責(zé)成員：王浩楠治療方面黃禮戰(zhàn)放射物理方面關(guān)世雙技術(shù)方面專業(yè)資料.四、放射科放療室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則（一） 放射科放射治療醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)1 、健全放療質(zhì)量管理組織體系，完善各項(xiàng)規(guī)章制度根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的有關(guān)醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定，成立放射治療質(zhì)量管理小組，由放療室負(fù)責(zé)人牽頭，放療醫(yī)生、物理師、技師各級(jí)組長(zhǎng)為放療質(zhì)量管理小組的成員，負(fù)責(zé)放療質(zhì)量管理策劃、質(zhì)量管理體系運(yùn)行

4、的協(xié)調(diào)、監(jiān)督及考核等具體工作的管理和放療服務(wù)質(zhì)量文件和資料控制的管理，參與質(zhì)量控制、質(zhì)量保證活動(dòng)，如：參與和監(jiān)督質(zhì)量監(jiān)督檢查和抽檢，以及放療服務(wù)質(zhì)量體系運(yùn)行信息的收集反饋，通過(guò)腫瘤患者建議和投訴系統(tǒng)追蹤病人的滿意情況等。質(zhì)量管理小組定期舉行質(zhì)量例會(huì)， 進(jìn)行質(zhì)量情況通報(bào)、 典型案例討論和質(zhì)量評(píng)估，控制整個(gè)治療環(huán)節(jié)包括臨床計(jì)劃、物理計(jì)劃、糾正措施。結(jié)合工作實(shí)際, 制定一系列醫(yī)療規(guī)章制度 , 進(jìn)一步健全各級(jí)人員崗位職責(zé),建立系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序化、制度化的醫(yī)療質(zhì)量管理體系 , 并使其高效運(yùn)作來(lái)實(shí)現(xiàn)全面控制醫(yī)療質(zhì)量、達(dá)到質(zhì)量管理的最終目標(biāo) , 向患者提供滿意的服務(wù)。2 、規(guī)范放療工作流程，提高放射治療

5、效率腫瘤放療定位、計(jì)劃設(shè)計(jì)、驗(yàn)證到治療分析的質(zhì)量職能，確立質(zhì)量管理目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)放射治療的全程目標(biāo)管理。規(guī)劃放療內(nèi)部工作流程，制定各種質(zhì)量保證制度，制定和審核各放療設(shè)備操作規(guī)范。全員參與培訓(xùn)教育，對(duì)員工進(jìn)行質(zhì)量教育，強(qiáng)調(diào)全員把關(guān)，組成質(zhì)量管理小專業(yè)資料.組。開(kāi)展持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。從計(jì)劃階段、執(zhí)行階段、檢查階段到處理階段，采取相應(yīng)的措施不斷改進(jìn)質(zhì)量。專業(yè)資料.（二） 放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展放射治療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須獲準(zhǔn)省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)放療診療科目的注冊(cè)登記。1、房屋的基本要求有獨(dú)立的醫(yī)、護(hù)辦公室，診療室，普通或特制防護(hù)的病房(有低劑量率近距離放射單位 )。有放射治療機(jī)房、定位設(shè)備機(jī)房、型模室

6、、物理室。注：放射治療及定位機(jī)房的設(shè)計(jì)、防護(hù)、消防均須通過(guò)省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督等部門(mén)檢測(cè)及驗(yàn)收合格。2、放射治療及配置設(shè)備的基本要求深部病灶外部照射治療機(jī)：醫(yī)用直線加速器；淺層病灶外照射治療機(jī)：醫(yī)用電子線（加速器產(chǎn)生）；模擬定位設(shè)備和治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）型模制作設(shè)備頭、胸、腹、四肢等固定裝置電離室型劑量監(jiān)測(cè)儀、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)儀其中三級(jí)醫(yī)院需增配：三維放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）專用模擬定位機(jī)有條件的單位配置三維水箱專業(yè)資料.注：大型放射治療機(jī)及劑量?jī)x必須有質(zhì)量合格證，并經(jīng)省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)驗(yàn)收合格。3、放療醫(yī)技人員的基本要求人員配備：放療醫(yī)師、臨床放射物理師、放療技

7、師、維修工程師及護(hù)師。醫(yī)師與物理師及技術(shù)員比例的最低要求為5：1：3。放療醫(yī)師：具有臨床醫(yī)療專業(yè)本科以上學(xué)歷，獲得相應(yīng)專業(yè)的上崗證書(shū)。臨床物理師（必須配有專職物理師） ：具有大學(xué)本科以上學(xué)歷，并獲得相應(yīng)的專業(yè)上崗證書(shū)；或具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員。放療技師：具有醫(yī)療專業(yè)大專以上學(xué)歷，獲相應(yīng)的專業(yè)上崗證書(shū)。機(jī)器維修工程師：經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)（可兼職）。專業(yè)資料.（三） 科室管理制度放療室的人員、設(shè)備、病人不得多頭管理及分割管理，以確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。1、臨床治療方面放療醫(yī)師治療病人需臨床診斷明確（應(yīng)有組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證據(jù)）。建立、完善三級(jí)醫(yī)師查房制度和疑難病例討論制度。嚴(yán)格按

8、照 ICRU 50 號(hào)文件要求執(zhí)行，包括放療前明確靶區(qū)范圍、設(shè)野的合理性及相關(guān)補(bǔ)償技術(shù)、射線質(zhì)及能量的選擇等等，應(yīng)用TPS 指導(dǎo)照射野的設(shè)計(jì)。病歷及放療單中應(yīng)記錄所用射線質(zhì)及能量、患者的體位、固定裝置、設(shè)野面積、照射野界 (以體表較固定的標(biāo)記為準(zhǔn)、定位時(shí)X 線片或打印圖片 )、腫瘤深度、源皮距離 (SSD)、百分深度劑量、機(jī)架角度、機(jī)頭角度、補(bǔ)償器、濾過(guò)裝置、照射方式、單次劑量、總劑量及總次數(shù)、周圍重要組織和器官的劑量(脊髓、腎、腦干等 )。指導(dǎo)技師特殊照射野的擺位及照射。臨床物理師根據(jù)臨床醫(yī)師的處方劑量及照射范圍要求，優(yōu)化放射治療計(jì)劃。核查臨床醫(yī)師的處方劑量。參與特殊照射野的擺位及照射。定期

9、檢測(cè)各放射治療設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)。不定時(shí)地檢查放療技師的照射野擺位及照射情況。放療技師每日工作前檢查放射治療機(jī)的狀況，各種常用擺位輔助用品是否齊，鉛托架專業(yè)資料.透光清晰度是否良好。檢查機(jī)架、機(jī)頭轉(zhuǎn)角、運(yùn)動(dòng)方向、速度是否正常，周圍有無(wú)障礙物，電子顯示角度與刻度是否一至（0.5 。）治療床升、降、停止、轉(zhuǎn)角、方向、速度是否正常，消除床旁障礙物。認(rèn)真查看放療單中患者的姓名、年齡、性別、診斷、現(xiàn)行照射條件 (照射距離、射線質(zhì)、射野面積 )、照射劑量、照射標(biāo)志、擺位要求(照射方式、體位 )、照射附件 (填充物、固定器、擋板 )、楔形板、照射要求、當(dāng)日醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。記錄者根據(jù)照射條件核對(duì)病人姓名、射線質(zhì)、

10、照射方式、應(yīng)給劑量、機(jī)器單位指數(shù)及相應(yīng)時(shí)間、準(zhǔn)確將控制臺(tái)條件設(shè)計(jì)好。去治療室擺位者（不少于2 人）先查看放療單、請(qǐng)病人進(jìn)入治療室，并簡(jiǎn)單解釋照射中注意事項(xiàng)，將床面下降至適當(dāng)高度，幫助病人上床。認(rèn)真執(zhí)行放療單的醫(yī)囑，擺位時(shí)要按次序完成各項(xiàng)工作條件，尤其要注意體位、兩照射野之間的重疊區(qū)、楔形濾過(guò)板的度數(shù)和方向，重要器官的遮檔和體位的固定及應(yīng)放的填充物等。擺位結(jié)束后核對(duì)距離、機(jī)架、機(jī)頭的轉(zhuǎn)角、射野面積、燈光野位置、體位的固定，必要時(shí)用室內(nèi)激光定位燈，觀察射出方向及應(yīng)照射的范圍和照射區(qū)是否正確。治療中技術(shù)員必須在監(jiān)視器中仔細(xì)觀察病人體位是否有移動(dòng)，如果變動(dòng)要立即停止出射線，進(jìn)入治療室核對(duì)有無(wú)變動(dòng)，核對(duì)

11、后再開(kāi)機(jī)繼續(xù)治療。如變動(dòng)較大或病人不能堅(jiān)持該體位治療，應(yīng)記錄下來(lái)并及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，以決定是否更改治療計(jì)劃。照射完畢擺位技術(shù)員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)再核對(duì)照射野，體位有無(wú)移動(dòng)變化 (如有移動(dòng)應(yīng)記錄下來(lái)或報(bào)告主管醫(yī)師)，協(xié)助病人下床，作下一病人治療準(zhǔn)備。專業(yè)資料.治療工作結(jié)束后， 要將機(jī)器及輔助設(shè)備 (包括空調(diào)器、 監(jiān)視器、擴(kuò)大器等 )按要求復(fù)位關(guān)閉、檢查門(mén)窗、水、電關(guān)閉情況及安全、衛(wèi)生情況。2、放射治療設(shè)備方面各放射治療設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家技術(shù)指標(biāo)要求執(zhí)行(附表 1 、2、3、4)，每年應(yīng)接受省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射技術(shù)監(jiān)督部門(mén)的檢測(cè)，并符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)用放射源每月應(yīng)驗(yàn)證衰減系數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)的校正。每天機(jī)器治療

12、前，物理師和機(jī)器維修工程師應(yīng)檢查機(jī)器及連鎖裝置等，待試運(yùn)行正常后方可開(kāi)始治療患者，每次檢測(cè)均應(yīng)記錄在案?jìng)洳?。建立放射治療設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。放射劑量測(cè)量?jī)x應(yīng)每年接受國(guó)家劑量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)的校對(duì)。專業(yè)資料.（四） 放射治療中各重要環(huán)節(jié)的要求1、放療設(shè)備：性能良好、穩(wěn)定，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。2、設(shè)野：布野范圍設(shè)計(jì)合理（據(jù)明確的臨床診斷、分期）。3、擺位照射：簡(jiǎn)便、舒適、照射準(zhǔn)確。4、射線：根據(jù)病灶部位、深度，合理匹配射線質(zhì)及能量。5、補(bǔ)償濾過(guò)裝置：合理選擇，力爭(zhēng)腫瘤區(qū)劑量分布均勻。6、固定裝備：方便、舒適、重復(fù)性好。7、照射方式及處方劑量：符合放射生物學(xué)的基本原則，劑量計(jì)算準(zhǔn)確

13、。8、開(kāi)展三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須有放療前的計(jì)劃驗(yàn)證記錄。專業(yè)資料.（五） 附表：放射治療質(zhì)量控制指標(biāo)表 1 、治療機(jī)、模擬定位機(jī)的機(jī)械和幾何性能的要求及檢查頻數(shù)項(xiàng) 目允許精度檢查頻數(shù)備注機(jī)架 (等中心型 )0.5 每年檢查垂直、水平四個(gè)位置治療機(jī)頭 (鈷-60 機(jī))0.2每月機(jī)頭零度時(shí)0.5每年機(jī)頭零度時(shí)機(jī)架等中心2mm每年機(jī)頭零度時(shí)源距離指示2mm每周對(duì)不同源皮距離檢查束流中心軸2mm每月十字線符合性射野大小數(shù)字指示2mm每月標(biāo)準(zhǔn)治療距離處燈光野指示2mm每周標(biāo)準(zhǔn)治療距離處準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)0.5 每年治療床：橫向、縱向運(yùn)動(dòng)標(biāo)尺s每年旋轉(zhuǎn)中心2mm每年與機(jī)械等中心垂直標(biāo)尺2mm每月相

14、對(duì)等中心高度垂直下垂 (坐上病人5mm每年時(shí))激光定位燈 (兩側(cè)及天2mm每周花板 )治療擺位驗(yàn)證系統(tǒng)與規(guī)定的指標(biāo)符合每月對(duì)所控的相關(guān)基礎(chǔ)上進(jìn)行檢查擺位輔助裝置及固定2mm每月或新病人的檢查其可靠性和重復(fù)性器固定器射野擋塊、補(bǔ)償器等每周檢查規(guī)格是否齊全專業(yè)資料.表 2 、照射野特性和與燈光野符合性檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備 注燈光野與射野的符合性燈光野指示每周在四個(gè)機(jī)架角位置上目測(cè)與照射野的符合性2mm每月用膠片測(cè)量射線質(zhì) (能量)加速器X線20%每月或修理后J20/J10 比值的變化量加速器電子束2mm每月或修理后治療深度 R85 的變化量X 線治療機(jī)每半年或更換球?qū)λ褂玫?KV 和濾過(guò)板

15、進(jìn)行管后測(cè)量常規(guī)劑量測(cè)量(中心軸上參考點(diǎn)處 )加速器2%每天或至少每周以所有能量，檢查 cGy/M.U2 次關(guān)系加速器劑量監(jiān)測(cè)儀線性1%每年或修理后加速器X線射野平坦度3%每月二次或修理后射野對(duì)稱性3%每月二次或修理后加速器電子束射野平坦度和對(duì)稱性3%每月二次或修理每種能量后楔形因素和補(bǔ)償器2%每年擋塊托架因素2%每年或修理后專業(yè)資料.表 3 、劑量?jī)x及測(cè)量水箱 (帶掃描裝置 )的允許精度和檢查頻數(shù)檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備注比對(duì)參考劑量?jī)x每三年或修理后在次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x每年或修理后在治療機(jī)上進(jìn)行比對(duì)穩(wěn)定性檢查在次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)參考劑量?jī)x2%之前或之后，在校對(duì)現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x之

16、前現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x2%每月或在作新的數(shù)據(jù)不箱中探頭到位和lmm測(cè)量之前重復(fù)性檢查專業(yè)資料.五、放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體系表分內(nèi)容檢查情況得分備注值醫(yī)用直線加射器千伏級(jí) X 線機(jī)或有電子線每年各放射治療機(jī)均經(jīng)放模擬定位設(shè)備和治療計(jì)劃系統(tǒng)省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生技術(shù)監(jiān)療（ TPS）督部門(mén)的檢測(cè)合格，劑量設(shè)型模制作設(shè)備儀經(jīng)國(guó)家劑量監(jiān)督部門(mén)校備電離室型劑量監(jiān)測(cè)儀、個(gè)人劑正?；勘O(jiān)測(cè)儀本配三級(jí)醫(yī)院增配：置專用模擬定位機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)放療醫(yī)師：具有醫(yī)療專業(yè)大?？苾?nèi)有一名具有放療專業(yè)(新進(jìn)人員本科)以上學(xué)歷或中中級(jí)以上任職資格的放射專學(xué)歷并具有中級(jí)職稱，相應(yīng)腫瘤醫(yī)師專業(yè)上崗證醫(yī)技臨床物理師：具有本科以上學(xué)必須配臨床物理師。人歷，獲相應(yīng)專業(yè)上崗證。或中員級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格素的醫(yī)學(xué)物理人員。質(zhì)放療技師：具有