內(nèi)科學教學課件：心臟瓣膜病

1、1 心臟瓣膜病心臟瓣膜病 2 概概 述述 心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、 退行性變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)退行性變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng) 傷等原因，引起單個或多個瓣膜的結構傷等原因，引起單個或多個瓣膜的結構 （瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）或功能異（瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭肌）或功能異 常，導致常，導致瓣膜狹窄和（或）關閉不全瓣膜狹窄和（或）關閉不全。 心室和主、肺動脈根部嚴重擴張也可心室和主、肺動脈根部嚴重擴張也可 產(chǎn)生相應房室瓣和半月瓣的產(chǎn)生相應房室瓣和半月瓣的相對性關閉不相對性關閉不 全。全。 3 瓣葉、瓣葉、 瓣環(huán)、瓣環(huán)、 腱索、腱索、 乳頭肌

2、乳頭肌 最常受累最常受累二尖瓣二尖瓣，其次為，其次為主動脈瓣主動脈瓣 Introduction 單個或多個瓣膜裝置功能或結構異常單個或多個瓣膜裝置功能或結構異常 導致瓣口導致瓣口狹窄及狹窄及/ /或關閉不全或關閉不全 瓣膜裝置瓣膜裝置 4 5 6 二尖瓣疾病二尖瓣疾病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全 7 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 (mitral stenosis, MS) 8 最常見原因：最常見原因：風濕熱風濕熱 女性女性患者占患者占2/3 男男/女女 1：2 風濕熱風濕熱 畸形畸形 鈣化鈣化 類風濕類風濕 SLESLE 風濕熱風濕熱 Etiology 95% 5% 9 二尖瓣狹

3、窄二尖瓣狹窄（病理）（病理） 瓣膜交界處融合瓣膜交界處融合 (30%) 瓣膜游離緣融合瓣膜游離緣融合 (15%) 腱索融合腱索融合 (10%) 以上的共同作用以上的共同作用 (45%) 風濕熱風濕熱二尖瓣開放受限二尖瓣開放受限 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 左房擴大左房擴大 房顫、血栓形成房顫、血栓形成 10 NormalMS MS MS Pathophysilogy 正常成人二尖瓣口面積正常成人二尖瓣口面積 4.0-6.0 c 輕度二尖瓣狹窄輕度二尖瓣狹窄 中度二尖瓣狹窄中度二尖瓣狹窄 重度二尖瓣狹窄重度二尖瓣狹窄 1.5-2.0 c 1.0-1.5 c 1.0 c MS MS Pathophysi

4、ology 左房壓力左房壓力 肺循環(huán)壓力肺循環(huán)壓力 右心室壓力右心室壓力 三部曲三部曲 LV RV RA LA PA Lung MS 左心房壓升高、被動后向傳遞左心房壓升高、被動后向傳遞 肺小動脈收縮（肺小動脈收縮（功能性功能性） 肺血管床閉塞（肺血管床閉塞（器質(zhì)性器質(zhì)性） MS MS Pathophysilogy MS患者患者肺動脈高壓肺動脈高壓產(chǎn)生機制產(chǎn)生機制 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Symptoms 1.1.呼吸困難呼吸困難 2.2.咳血咳血 3.3.咳嗽咳嗽 4.4.聲音嘶?。曇羲粏。╫rtner綜合征綜合征） 早期最常見的癥狀早期最常見的癥狀 瓣口面積瓣口面積1.5c時始有癥

5、狀時始有癥狀 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) MS 呼吸困難呼吸困難的表現(xiàn)形式的表現(xiàn)形式 1.1.勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 2.2.靜息時呼吸困難靜息時呼吸困難 3.3.端坐呼吸端坐呼吸 4.4.陣發(fā)性夜間呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難 5.5.急性肺水腫急性肺水腫 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) MS 咯血咯血有以下幾種情況有以下幾種情況: (表現(xiàn)形式與機制表現(xiàn)形式與機制) 1)1)咯大量鮮血咯大量鮮血 2)2)血痰或痰帶血絲血痰或痰帶血絲 3)3)大量粉紅色泡沫痰大量粉紅色泡沫痰 4)4)咯暗紅色血咯暗紅色血 支氣管靜脈破裂支氣管靜脈破裂 微血管破裂微血管破裂 急性肺水腫急性肺水腫 肺梗死肺梗

6、死 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Signs 1.心臟外體征心臟外體征: 2.二尖瓣狹窄本身的心臟體征二尖瓣狹窄本身的心臟體征 3.肺肺A高壓和右室擴大的心臟體征高壓和右室擴大的心臟體征 二尖瓣面容二尖瓣面容 雙顴紺紅雙顴紺紅 18 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (體征體征) 二尖瓣面容二尖瓣面容: 雙顴和口唇紺紅雙顴和口唇紺紅 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二尖瓣狹窄本身的二尖瓣狹窄本身的心臟體征心臟體征 心尖部舒張期隆隆樣雜音，局心尖部舒張期隆隆樣雜音，局 限、不傳導，可伴舒張期震顫限、不傳導，可伴舒張期震顫 雜音在左側(cè)臥位、雜音在左側(cè)臥位、 呼氣末、運動后呼氣末、運動后 明顯，竇律時舒明顯，竇律時舒

7、 張晚期加強張晚期加強 S1S1亢進、有開瓣音：亢進、有開瓣音： 瓣膜彈性好瓣膜彈性好 S1S1低鈍、無開瓣音：低鈍、無開瓣音： 瓣膜彈性差瓣膜彈性差 MS MS 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺肺A A高壓和右室擴大的高壓和右室擴大的心臟體征心臟體征 肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)S2亢進亢進、分裂、分裂 Graham Steel雜音雜音 三尖瓣區(qū)收縮期吹風樣雜音三尖瓣區(qū)收縮期吹風樣雜音 Graham Steel雜音雜音 二尖瓣狹窄發(fā)展至肺動脈高壓階二尖瓣狹窄發(fā)展至肺動脈高壓階 段時，肺動脈擴張引起段時，肺動脈擴張引起相對性肺相對性肺 動脈瓣關閉不全動脈瓣關閉不全，可在胸骨左緣，可在胸骨左緣 第第2肋間聞及舒張早

8、期柔和吹風肋間聞及舒張早期柔和吹風 樣雜音，稱樣雜音，稱Graham Steel雜音雜音 1.胸部胸部X線線 2.心電圖心電圖 3.超聲心動圖超聲心動圖 4.心導管檢查心導管檢查 MS MS 實驗室檢查實驗室檢查 左房大、肺淤血、右室大左房大、肺淤血、右室大 “二尖瓣型二尖瓣型P P波波”、右室大右室大 確診確診MSMS的可靠方法的可靠方法 23 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（X線檢查）線檢查） n肺動脈擴張肺動脈擴張 n肺淤血肺淤血 主動脈結縮主動脈結縮 小小 心腰消失心腰消失 左房增大左房增大 右室增大右室增大 間質(zhì)肺水腫間質(zhì)肺水腫 梨形心梨形心 24 25 左心房增大左心房增大，胸骨

9、左，胸骨左 緣第緣第3 3肋間心濁音界增肋間心濁音界增 大，使大，使心腰消失心腰消失，如，如 梨形，稱梨形，稱二尖瓣型心二尖瓣型心 風心病二狹，瓣口面積1.2cm2 27 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（心電圖）（心電圖） n二尖瓣型二尖瓣型P波波（時限0.12s，呈雙峰型，峰間距0.04s） nPtfV1 陽性陽性 nQRS波群示電軸右偏和右室肥厚波群示電軸右偏和右室肥厚 MS ECG 右室增大右室增大 MS 超聲心動圖典型改變超聲心動圖典型改變 M型：型：二尖瓣二尖瓣城墻樣城墻樣改變改變 二維：二維： 二尖瓣前葉二尖瓣前葉圓拱狀圓拱狀、 后葉活動減少；瓣葉后葉活動減少；瓣葉 增厚、交界處

10、粘連；增厚、交界處粘連； 瓣口面積縮小瓣口面積縮小 連續(xù)多普勒：連續(xù)多普勒：計算跨瓣壓差和瓣口面積計算跨瓣壓差和瓣口面積 經(jīng)食管超聲：經(jīng)食管超聲：檢出左房及左心耳血栓檢出左房及左心耳血栓 30 心臟心臟 M 超模式圖超模式圖 前葉前葉 后葉后葉 31 M超：正常二尖瓣運動超：正常二尖瓣運動 前葉前葉 后葉后葉 32 城城 墻墻 樣樣 改改 變變 M型型 超聲超聲 EFEF 斜斜 率率 降降 低，低， A A 峰峰 消消 失失 33 城墻樣改變城墻樣改變 M型型 超聲超聲 34 MS 二維超聲二維超聲 前葉圓拱狀前葉圓拱狀 瓣葉增厚粘連、瓣口縮小瓣葉增厚粘連、瓣口縮小 35 36 MS 經(jīng)食管超

11、聲經(jīng)食管超聲 左心耳血左心耳血 栓栓 37 心導管檢查心導管檢查 可計算肺毛可計算肺毛 細血管壓和細血管壓和 左室壓左室壓 確定跨二尖確定跨二尖 瓣壓差，計瓣壓差，計 算瓣口面積算瓣口面積 38 診診 斷斷 心尖部舒張期隆心尖部舒張期隆 隆樣雜音隆樣雜音 X線線/心電圖示心電圖示 左心房增大左心房增大 超聲心動圖特征超聲心動圖特征 確診二尖瓣狹窄確診二尖瓣狹窄 39 鑒別鑒別診斷診斷 與能引起舒張期隆隆樣雜音的疾病鑒別與能引起舒張期隆隆樣雜音的疾病鑒別： l 二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、二尖瓣口血流增加：大量左向右分流的先心、 甲亢、貧血引起甲亢、貧血引起相對性二尖瓣狹窄相對性二尖

12、瓣狹窄 l Austin Flint雜音雜音：重度主動脈瓣關閉不全：重度主動脈瓣關閉不全 l 左房黏液瘤左房黏液瘤（雜音隨體位改變）（雜音隨體位改變） 40 并發(fā)癥并發(fā)癥 n心房顫動：心房顫動：相對早期的常見并發(fā)癥相對早期的常見并發(fā)癥 n急性肺水腫：急性肺水腫：嚴重并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥, 可能致死可能致死 n血栓栓塞：血栓栓塞：20%發(fā)生體循環(huán)栓塞發(fā)生體循環(huán)栓塞 n右心衰竭：右心衰竭：晚期常見并發(fā)癥晚期常見并發(fā)癥 n感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎：較少見較少見 n肺部感染：肺部感染：常見常見 41 治治 療療 1. 一般治療一般治療 2. 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 3. 介入和手術治療介入和手術治

13、療 42 治療治療（一般治療）（一般治療） n預防風濕熱復發(fā)預防風濕熱復發(fā) n預防感染性心內(nèi)膜炎預防感染性心內(nèi)膜炎 n無癥狀：避免劇烈體力活動，定期復查無癥狀：避免劇烈體力活動，定期復查 n呼吸困難：限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和呼吸困難：限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，避免和 控制誘發(fā)急性肺水腫的因素控制誘發(fā)急性肺水腫的因素 43 治療治療（并發(fā)癥的處理）（并發(fā)癥的處理） n大咯血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿大咯血：坐位、鎮(zhèn)靜、利尿 n急性肺水腫：與急性左心衰處理相似：坐位、吸氧、急性肺水腫：與急性左心衰處理相似：坐位、吸氧、 鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴張劑、洋地黃鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴張劑、洋地黃 注意：注意： 1

14、. 血管擴張劑選用硝酸酯類，血管擴張劑選用硝酸酯類，避免使用動脈擴張劑避免使用動脈擴張劑； 2. 洋地黃僅用于二尖瓣狹窄伴洋地黃僅用于二尖瓣狹窄伴房顫及快速心室率房顫及快速心室率者，者， 竇律無益竇律無益 n 右心衰：限制鈉鹽攝入，利尿劑右心衰：限制鈉鹽攝入，利尿劑 44 治療治療（并發(fā)癥房顫的處理）（并發(fā)癥房顫的處理） n急性發(fā)作伴快心室率急性發(fā)作伴快心室率 血液動力學穩(wěn)定：藥物控制心室率血液動力學穩(wěn)定：藥物控制心室率 血液動力學不穩(wěn)定：同步直流電復律血液動力學不穩(wěn)定：同步直流電復律 n慢性房顫慢性房顫 1. 復律：復律：病程病程 1年，左房直徑年，左房直徑60mm，無高度或完，無高度或完

15、全房室傳導阻滯或病竇綜合征全房室傳導阻滯或病竇綜合征 2. 控制心室率控制心室率+長期抗凝長期抗凝： 靜息時靜息時70次次/分左右，活動時分左右，活動時90次次/分左右分左右; 抗凝應選擇華法林抗凝應選擇華法林 45 介入和手術治療介入和手術治療 l 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術:單純單純MS首選首選 l 閉式分流術：閉式分流術：已被經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術取代已被經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術取代 l 直視分離術直視分離術: 嚴重鈣化累及腱索和乳頭肌嚴重鈣化累及腱索和乳頭肌,左房左房 有血栓有血栓 l 瓣膜置換術瓣膜置換術:嚴重瓣葉或瓣下結構鈣化合并二嚴重瓣葉或瓣下結構鈣化合并二 尖瓣關閉不全

16、尖瓣關閉不全 46 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術 47 AB CD 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術 48 直視分離直視分離 49 瓣膜置瓣膜置 換換 50 二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全 mitral incompetence (mitral regurgitation, MR) 51 二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全 二尖瓣關閉所依賴的二尖瓣裝二尖瓣關閉所依賴的二尖瓣裝 置置 瓣葉瓣葉瓣環(huán)瓣環(huán)腱索腱索乳頭肌乳頭肌左室結構和功能左室結構和功能 52 病因病理病因病理 急性急性 l 腱索斷裂腱索斷裂 l 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 l 急性心肌梗死急性心肌梗死 l 人工瓣膜損壞

17、人工瓣膜損壞 l 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 53 慢性慢性 l 風心?。赫既坎∫虻娘L心?。赫既坎∫虻?/3 l 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 l 冠心?。汉笕~多見冠心?。汉笕~多見 l 二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化：退行性變二尖瓣環(huán)和環(huán)下鈣化：退行性變 l 左室腔擴大左室腔擴大 l 梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 l 先天畸形：二尖瓣前葉裂先天畸形：二尖瓣前葉裂 l 結締組織病結締組織病 病因病理病因病理 MR 病理生理病理生理 急性急性MR 無足夠時間代償無足夠時間代償 LVEDP及及LAP急劇升高急劇升高 較快發(fā)生肺淤血、肺水腫較快發(fā)生肺淤血、肺水腫 MR 病理生理病理生理 慢性慢性MR 通過通過Frank-Sta

18、rling機制代償機制代償 EF較長時間維持正常較長時間維持正常 LVEDP及及LAP無明顯上升無明顯上升 失代償出現(xiàn)左心衰、全心衰失代償出現(xiàn)左心衰、全心衰 MR 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Signs P2 亢進亢進 心尖部收縮期低調(diào)、遞減型雜音心尖部收縮期低調(diào)、遞減型雜音 心尖部全收縮期高調(diào)、一貫型雜音心尖部全收縮期高調(diào)、一貫型雜音慢性慢性MR 急性急性MR 典型二尖瓣脫垂：典型二尖瓣脫垂：喀喇音喀喇音+收縮晚期雜音收縮晚期雜音 腱索斷裂：腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性 前葉關閉不全：前葉關閉不全：左腋下及左肩胛區(qū)傳導左腋下及左肩胛區(qū)傳導 后葉關閉不全：后葉關閉不全：

19、胸骨左緣和心底部傳導胸骨左緣和心底部傳導 MR 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二尖瓣關二尖瓣關 閉不全的全閉不全的全 收縮期雜音收縮期雜音 在心尖區(qū)明在心尖區(qū)明 顯，并向左顯，并向左 腋下和左肩腋下和左肩 胛下區(qū)傳導胛下區(qū)傳導 MR 實驗室檢查實驗室檢查 1.胸部胸部X線線 2.心電圖心電圖 3.超聲心動圖超聲心動圖 4.放射性核素心室造影放射性核素心室造影 5.左心室造影左心室造影 MR 胸部胸部X線線 急性急性MR慢性慢性MR 心影多正常心影多正常 明顯肺淤血征明顯肺淤血征 左房左室增大左房左室增大 晚期肺淤血征晚期肺淤血征 60 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（X線檢查）線檢查） n急性：急性：

20、心影多正常心影多正常 肺淤血及肺水腫肺淤血及肺水腫 n慢性：慢性： 左房左室增大左房左室增大 肺淤血及肺水腫肺淤血及肺水腫 MR 超聲心動圖超聲心動圖 M超和二維超聲超和二維超聲不能不能確定關閉不全確定關閉不全 彩色多普勒診斷彩色多普勒診斷MR敏感性敏感性幾乎可幾乎可 達達100%，通過測定，通過測定LA內(nèi)最大反內(nèi)最大反 流束面積半定量反流程度：流束面積半定量反流程度： 8cm2：重度重度MR 彩色多普勒探測到彩色多普勒探測到LA內(nèi)反流束內(nèi)反流束 63 診診 斷斷 急性急性MR慢性慢性MR 病史病史+癥狀癥狀+雜音雜音 X線明顯肺淤血線明顯肺淤血 超聲心動圖確診超聲心動圖確診 心尖部典型雜音心

21、尖部典型雜音 X線左房、左室增大線左房、左室增大 超聲心動圖確診超聲心動圖確診 MR 鑒別診斷鑒別診斷 1.三尖瓣關閉不全三尖瓣關閉不全 2.室間隔缺損室間隔缺損 3.主、肺主、肺A瓣狹窄瓣狹窄 4.梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 MR 并發(fā)癥并發(fā)癥 心房顫動：心房顫動：見于見于3/4的慢性重癥的慢性重癥MR 感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎：較較MS常見常見 栓塞：栓塞：較較MS少見少見 心力衰竭心力衰竭 二尖瓣脫垂并二尖瓣脫垂并MR：猝死猝死 MR 治療治療 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 術前過渡措施術前過渡措施 外科治療外科治療 根本措施根本措施 人工瓣膜置換術、瓣膜修復術人工瓣膜置換術、瓣膜修

22、復術 急性急性MR 治療目的：治療目的： 降低肺靜脈壓、增加心降低肺靜脈壓、增加心 排血量、糾正病因排血量、糾正病因 主要藥物主要藥物： 硝普鈉、利尿劑硝普鈉、利尿劑 MR 治療治療慢性慢性MR 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 1.預防感染性心內(nèi)膜炎及風濕活動預防感染性心內(nèi)膜炎及風濕活動 2.無癥狀定期隨訪無癥狀定期隨訪 3.心房顫動：多數(shù)只需滿意控制室率心房顫動：多數(shù)只需滿意控制室率 4.心力衰竭：限鹽、利尿、心力衰竭：限鹽、利尿、ACEI、 洋地黃洋地黃 MR 治療治療 慢性慢性MR 外科手術外科手術 1.人工瓣膜置換術人工瓣膜置換術 2.二尖瓣修復術二尖瓣修復術 有癥狀或有癥狀或LVLV功能障礙后換瓣

23、能提高存活功能障礙后換瓣能提高存活 率，但效果不如單純率，但效果不如單純MSMS或主動脈瓣疾患或主動脈瓣疾患 適應證：非風濕性、非感染性、非適應證：非風濕性、非感染性、非 缺血性缺血性MRMR MR 治療治療 慢性慢性MR 人工瓣膜置換術人工瓣膜置換術適應證：適應證： 心功能心功能IIIIV級級 LVEF 0.50.35 LVEDD 6075mm 70 主動脈瓣疾病主動脈瓣疾病 71 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 aortic stenosis 病因病理病因病理 1.風心病風心?。簾o無單純單純的風濕性主動脈瓣狹窄的風濕性主動脈瓣狹窄 2.先天性畸形：先天性畸形：最常見為最常見為二葉二葉瓣畸形瓣畸形

24、 3.退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄 6565歲以下成人歲以下成人單純單純主動脈瓣狹窄多考慮病因主動脈瓣狹窄多考慮病因2 2 6565歲以上老人歲以上老人單純單純主動脈瓣狹窄多考慮病因主動脈瓣狹窄多考慮病因3 3 提示提示 73 先天性二葉瓣畸形先天性二葉瓣畸形 74 主動脈瓣鈣化主動脈瓣鈣化 75 主動脈瓣鈣化主動脈瓣鈣化 病理生理病理生理 正常人主動脈瓣口面積正常人主動脈瓣口面積3.0cm2 瓣口面積瓣口面積 1.0cm2時跨瓣壓差顯著時跨瓣壓差顯著 1.5cm21.0cm2：輕度狹窄輕度狹窄 1.0cm20.75cm2：中度狹窄中度狹窄 瓣口瓣口 0.75cm2

25、：重度狹窄重度狹窄 主要代償方式：主要代償方式： 左室壁進行性、向心性肥厚左室壁進行性、向心性肥厚 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Symptoms 典型主動脈瓣狹窄三聯(lián)征：典型主動脈瓣狹窄三聯(lián)征： 1.呼吸困難呼吸困難 2.心絞痛心絞痛 3.暈厥暈厥 90/% 60/% 30/% Signs 胸骨右緣胸骨右緣2 2、3 3肋間收縮期噴射性、肋間收縮期噴射性、 粗糙、吹風樣雜音，向頸部傳導粗糙、吹風樣雜音，向頸部傳導 主動脈瓣口限制主動脈瓣口限制心排血量心排血量 運動致心肌缺血加重運動致心肌缺血加重心排血量心排血量 過度激活室內(nèi)壓力感受器過度激活室內(nèi)壓力感受器外周血外周血 管阻力管阻力 運動后體循環(huán)靜脈回心

26、血量運動后體循環(huán)靜脈回心血量 心律失常（房顫、室顫）心律失常（房顫、室顫） 79 主動脈瓣狹窄引起心肌缺血主動脈瓣狹窄引起心肌缺血心絞痛心絞痛的機制的機制 l 左室壁增厚、左室收縮壓升高和射血時間延長，左室壁增厚、左室收縮壓升高和射血時間延長， 增加心肌氧耗增加心肌氧耗 l 左心室肥厚，心肌毛細血管密度相對減少左心室肥厚，心肌毛細血管密度相對減少 l 舒張期心腔內(nèi)壓力升高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈舒張期心腔內(nèi)壓力升高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈 l 左心室舒張末壓升高致舒張期主動脈左心室舒張末壓升高致舒張期主動脈-左心室壓差左心室壓差 降低，減少冠脈灌注壓降低，減少冠脈灌注壓 80 l S1正常，正常，

27、S2減弱或消失減弱或消失 l 雜音：雜音： 胸骨右緣第二肋間或左緣第三肋間胸骨右緣第二肋間或左緣第三肋間 收縮早中期吹風樣（噴射性）、粗糙收縮早中期吹風樣（噴射性）、粗糙 向頸部或向胸骨左下緣傳導向頸部或向胸骨左下緣傳導 l 細遲脈、左室擴大、心尖博動有力細遲脈、左室擴大、心尖博動有力 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (體征體征) 81 實驗室檢查實驗室檢查 1. 胸部胸部X線線 2. 心電圖心電圖 3. 超聲心動圖：主要確診手段超聲心動圖：主要確診手段 4. 心導管檢查心導管檢查 主動脈瓣狹窄超聲心動圖檢查主動脈瓣狹窄超聲心動圖檢查 M型：型：缺乏敏感性及特異性缺乏敏感性及特異性 二維：二維：確定瓣葉數(shù)目

28、、大小、確定瓣葉數(shù)目、大小、 連續(xù)多普勒：連續(xù)多普勒： 厚度、活動度厚度、活動度 計算跨瓣壓差和瓣口面積計算跨瓣壓差和瓣口面積 主動脈主動脈 瓣增厚、瓣增厚、 開放受開放受 限限 二維超聲二維超聲 84 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（X線檢查）線檢查） n左室增大左室增大 n主動脈瓣鈣化主動脈瓣鈣化 n晚期肺淤血晚期肺淤血 85 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（心電圖）（心電圖） n左心室肥厚伴左心室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變 n房室阻滯、室內(nèi)阻滯房室阻滯、室內(nèi)阻滯 n心房顫動或室性心律失常心房顫動或室性心律失常 86 診診 斷斷 典型雜音典型雜音+ +超聲心動圖超聲心動圖 病因

29、診斷病因診斷 主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄+關閉不全關閉不全/二尖瓣病變：二尖瓣病變：風心病風心病 單純主動脈瓣狹窄單純主動脈瓣狹窄65歲：歲：退行性老年鈣化性病變退行性老年鈣化性病變 87 鑒別診斷鑒別診斷 l 先天性主動脈瓣上狹窄先天性主動脈瓣上狹窄 l 先天性主動脈瓣下狹窄先天性主動脈瓣下狹窄 l 肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 鑒別有賴于鑒別有賴于超聲心動圖超聲心動圖 88 并發(fā)癥并發(fā)癥 n心律失常：心律失常：房顫、房室傳導阻滯、室性心房顫、房室傳導阻滯、室性心 律失常律失常 n心臟性猝死：心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者一般發(fā)生于先前有癥狀者 n感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎：不

30、常見不常見 n體循環(huán)栓塞：體循環(huán)栓塞：少見少見 n心力衰竭心力衰竭 n胃腸道出血胃腸道出血 治療治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療 目的：目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術緩解癥狀、觀察進展、擇期手術 措施：措施： 1. 預防感染性心內(nèi)膜炎預防感染性心內(nèi)膜炎 2. 無癥狀定期復查無癥狀定期復查 3. 心房顫動盡可能復律心房顫動盡可能復律 4. 心絞痛小量應用硝酸酯類心絞痛小量應用硝酸酯類 5. 心力衰竭：心力衰竭：限鹽限鹽+ +洋地黃、慎用利尿劑、洋地黃、慎用利尿劑、 禁用禁用小動脈擴張劑小動脈擴張劑 治療治療外科及介入治療外科及介入治療 外科手術外科手術 1.人工瓣膜置換術：人工瓣膜置換術：成人鈣化型成人

31、鈣化型 2.瓣膜整型術：瓣膜整型術：兒童、青年非鈣化型兒童、青年非鈣化型 經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術 臨床應用范圍局限臨床應用范圍局限 手術指證手術指證 1. 臨床癥狀明顯、頻繁臨床癥狀明顯、頻繁 2. 重度狹窄重度狹窄 手術指征手術指征 重度狹窄（瓣口面積小于重度狹窄（瓣口面積小于0.75cm2或平均跨瓣壓差或平均跨瓣壓差 50mmHg ）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀 嚴重左心室功能不全、高齡、合并主動脈瓣關閉不嚴重左心室功能不全、高齡、合并主動脈瓣關閉不 全或冠心病，增加手術及術后死亡風險，但不是禁全或冠心病，增加手術及術后死亡風險，但不是禁

32、 忌癥忌癥 92 主動脈瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全 aortic incomptetence 病因病理病因病理 急性急性: 1.感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 2.創(chuàng)傷創(chuàng)傷 3.主主A夾層夾層 4.人工瓣膜撕裂人工瓣膜撕裂 慢性慢性: : 1.主動脈瓣疾病主動脈瓣疾病 2.主動脈根部擴張主動脈根部擴張 2/3為風心病為風心病 病理生理病理生理 急性：急性：LVEDP 、LAP 、CO 慢性：慢性： 慢性容量負荷增加慢性容量負荷增加 左室充分擴張左室充分擴張 離心性肥厚離心性肥厚 室壁應力正常室壁應力正常 周圍阻力降低、心率增加周圍阻力降低、心率增加 以下原因使以下原因使LVEDP增增 加不明顯、

33、總加不明顯、總CO 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 周圍血管征（周圍血管征（+ +） 隨心臟搏動隨心臟搏動點頭征點頭征（De Musset征）征） 股動脈股動脈槍擊音槍擊音（Traube 征）征） 股動脈股動脈雙期雜音雙期雜音（Duroziez征）征） 毛細血管搏動征毛細血管搏動征（Quincke征）征） 水沖脈水沖脈 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主動脈瓣聽診區(qū)高調(diào)嘆主動脈瓣聽診區(qū)高調(diào)嘆 Austin-Flint雜音雜音 氣樣遞減型舒張期雜音氣樣遞減型舒張期雜音 坐位并前傾、坐位并前傾、 深呼氣時明顯深呼氣時明顯 典型舒張期心臟雜音典型舒張期心臟雜音 主動脈根部擴大主動脈根部擴大 心底部主動脈收心底部主動脈收 縮期噴射性雜音縮期噴射性雜音 重度主動脈瓣返流重度主動脈瓣返流 Austin-Flint雜音：雜音： 嚴重主動脈瓣關閉不全時，在心尖嚴重主動脈瓣關閉不全時，在心尖 部所聞及的部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音舒張中晚期隆隆樣雜音 產(chǎn)生機制：產(chǎn)生機制： 重度主動脈瓣反流，左室舒張壓快重度主動脈瓣反流，左室舒張壓快 速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半 關閉狀態(tài)，引起關閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄功能性二尖瓣狹窄 98 Austin-Flint雜音產(chǎn)生機制雜音產(chǎn)生機制 功能性功能性MS 實驗室檢查實驗室檢查 左