《保健食品經(jīng)營企業(yè)備案驗(yàn)收申請(qǐng)表》

1、附件 受理編號(hào) 保健食品經(jīng)營企業(yè)備案驗(yàn)收申請(qǐng)表申請(qǐng)單位： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 傳 真： 電子郵箱： 申請(qǐng)日期 年 月 日湖南省食品藥品監(jiān)督管理局制 填 報(bào) 說 明1、本申請(qǐng)表一式兩份，由申請(qǐng)人如實(shí)填寫后交食品藥品監(jiān)督管理部門，經(jīng)核實(shí)后，一份由食品藥品監(jiān)管部門存檔，一份由申請(qǐng)人保存。 2、申請(qǐng)人提交的材料和表格應(yīng)當(dāng)打印，所有提交的材料均使用a4型紙打印或復(fù)印，并按順序裝訂成冊(cè)。3、申請(qǐng)人應(yīng)保證所提交文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。4、申請(qǐng)人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)清晰整潔，不得涂改。企業(yè)名稱經(jīng)營地址面積倉庫地址面積法定代表人聯(lián)系電話企業(yè)總?cè)藬?shù)企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話擬經(jīng)營

2、類型在內(nèi)打保健食品零售 保健食品批發(fā) 其他應(yīng)提交的文件證件資料目錄1、保健食品經(jīng)營企業(yè)備案驗(yàn)收申請(qǐng)表（一式兩份）；2、對(duì)照湖南省保健食品經(jīng)營企業(yè)備案驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的自查報(bào)告；3、工商行政管理部門出具的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或企業(yè)名稱預(yù)核準(zhǔn)通知書復(fù)印件；4、保健食品質(zhì)量安全管理員履歷表（姓名、學(xué)歷、專業(yè)、職稱等）；5、保健食品從業(yè)人員一年內(nèi)的體檢證明或健康證明；6、經(jīng)營場所、倉庫房屋使用權(quán)證明文件復(fù)印件（產(chǎn)權(quán)證或租賃合同復(fù)印件等）；7、經(jīng)營場所、倉庫平面圖（標(biāo)明擺放、存放區(qū)劃圖），保健食品儲(chǔ)存條件的說明(針對(duì)產(chǎn)品性能、要求須達(dá)到儲(chǔ)存條件)；8、企業(yè)經(jīng)營質(zhì)量管理制度（索證索票、衛(wèi)生管理、進(jìn)貨查驗(yàn)、人員培訓(xùn)等）；9、擬經(jīng)營、銷售保健食品品種的相關(guān)資質(zhì)證明文件（國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站對(duì)該品種登記下載頁面，保健食品批準(zhǔn)證書、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件、保健食品檢驗(yàn)合格報(bào)告或進(jìn)口保健食品的檢驗(yàn)檢疫合格證明復(fù)印件等）； 10、擬經(jīng)營、銷售保健食品生產(chǎn)（經(jīng)營）單位的相關(guān)資質(zhì)證明文件（營業(yè)執(zhí)照、食品流通許可證、食品衛(wèi)生許可證或保健食品生產(chǎn)許可證等）；11、企業(yè)所提交申報(bào)材料真實(shí)性的自我保證聲明。食品藥品監(jiān)督管理部門意見 年月日（蓋公章）保健食品品種信息序號(hào)名稱生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)保健功能規(guī)格123456