第14天人工核?；A(chǔ)知識

1、人 工 核 保 基礎(chǔ)知識 一張保單的生命 客戶簽單扣費承保出合同 人工核保 拒保、延期 特約、加費 2 簽收回執(zhí)電話回訪 做好服務(wù) 轉(zhuǎn)介紹 促成講解產(chǎn)品多次拜訪 客戶經(jīng)營 禮品營銷 標體 1 核保概念 3 差異化核保 2 核保相關(guān)因素 4 常見疾病核保結(jié)論 CONTENTS 3 01 核保概念 4 是指保險公司根據(jù)客戶的健康、財務(wù)、職業(yè)等信 息，針對所投保的險種進行風險評估與風險選擇的過程。 核保核保 5 對于簡單的風險評估，通常運用 核心系統(tǒng)自動核保，時效快。 系統(tǒng)自核 對于復(fù)雜的高風險投保申請，采用 人工核保，進行精準的風險評估。 人工核保 核保概念 6 核保流程 客戶簽單系統(tǒng)自核 標準體

2、人工核保 次標準體 特約、加費 承保出單 拒保、延期 7 02 核保相關(guān)因素 8 投保人資格審核 9 人 投被保人關(guān)系審核 被保人風險審核 （職業(yè)、健康） 18周歲以上有完全民事行為能力的人可 作為投保人。滿16周歲未滿18周歲，以 自己的勞動收入為主要生活來源的，可作 為投保人。 投保人年交保費不能超過年收入的20% 投保時投保人、被保險人、受益人質(zhì)檢必 須具有可保利益。本人、配偶、子女、父 母具有完全可保利益。 投保人資格審核 10 根據(jù)保險法以及保險法司法解釋的規(guī) 定：為未滿十八周歲未成年人投保人身保 險，保險責任中包含“以死亡為給付保險 金條件”的保險責任， 應(yīng)當由未成年人的父母作為投

3、保人； 如未成年人父母未實際履行監(jiān)護職責，可 以由未成年人父母之外的其他履行監(jiān)護職 責的人作為投保人，但須經(jīng)未成年人父母 同意。 未成年人投被保險人關(guān)系 一、父母健在： 1. 祖孫投保：投保書需被保險人法定監(jiān)護人 （父母）簽字同意； 2.非祖孫投保（比如姑侄關(guān)系等）：投保書 需被保險人法定監(jiān)護人（父母）簽字同意， 同時需請父母書寫一份投保人實際履行監(jiān)護 關(guān)系的說明，詳細說明履行監(jiān)護關(guān)系的原因、 投保動機等。提供投保人與被保險人存在監(jiān) 護關(guān)系的證明。 二、父母不幸身故（包括一方身故、一方改 嫁類似的情況）： 無論是否是祖孫投保，均需提供父母身故證 明、投保人與被保險人存在監(jiān)護關(guān)系的證明； 未成年

4、人投被保險人關(guān)系 被保人特殊人群未成年人 11 被保人特殊人群孕、產(chǎn)婦 累計人身險風險保額不得超過50萬， 投保時需提供產(chǎn)前定期檢查報告（必須由當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生行政機 構(gòu)認可的醫(yī)療機構(gòu)做出），原則上不要求孕婦參加保險體檢， 若達到體檢標準，核保人可根據(jù)體檢規(guī)則，結(jié)合具體情況要求 提交近期（限三個月以內(nèi)）相關(guān)體檢報告，由核保人員進行綜 合風險評估。 懷孕二十八周（含）以上至產(chǎn)后一個月的孕產(chǎn)婦不接受含 住院醫(yī)療、住院補貼、意外和意外醫(yī)療責任險種的投保申請； 12 進入人工 核保原因 累計風險保額超過標準 按公司現(xiàn)有制度體檢、契調(diào)、提供 財務(wù)資料或調(diào)整保險計劃 投保人和被保險人是父母、 配偶、子女之外的

5、關(guān)系； 需要審核投被保險人之間的保險利益 健康狀況異常，有過疾病史； 需要提供提供疾病資料 既往曾下發(fā)函件未回復(fù) 繼續(xù)下發(fā)體檢函、契調(diào)函 投保人和被保險人財務(wù)狀況：比如 投保人年收入太少，有負債（房貸車 貸除外），影響交費能力； 需要核實實際年收入情況與保險計劃及負 債情況是否匹配 身高體重填寫錯誤，弄錯單位； 18歲以上成年人BMI指數(shù)小于29， 屬于正常，否則會進入人工核保； 一般下發(fā)問題件、體檢件 進入人工核保原因 13 無正常穩(wěn)定職業(yè)者不予受理。被保險人的職業(yè)在職業(yè)分類表中屬一類至四類職業(yè)者， 累計人身險最高投保金額根據(jù)公司財務(wù)核保的要求確定。五、六類職業(yè)投保限額如下： 職業(yè)加費 核保

6、考慮因素職業(yè) 職業(yè)類別壽險風險保額最高限制意外風險保額最高限制 五類50萬元（含）50萬元（含） 六類50萬元（含）50萬元（含） （五）肝硬化、慢性活動性肝炎； （六）嚴重糖尿?。ㄈ缣悄虿“?蛋白尿）； （七） 尿毒癥、腎切除三年以內(nèi) （外傷性切除不在此限）； （三）重度殘疾，如雙目失明、 兩肢以上斷離等以及手指缺失 四指以上而從事危險工作者； （四）慢性酒精中毒； （一）惡性腫瘤； （二）癲癇、嚴重智力障礙、精神 疾?。ㄈ缇穹至寻Y、抑郁癥、躁 狂癥等）、腦外傷嚴重后遺癥等； （八）腦血管病，如腦出血、腦 梗塞等； （九）嚴重的血液病，如重度再 生障礙性貧血、惡性細胞?。?（十）中重度心臟

7、病，如嚴重 的冠心病、心絞痛、心肌梗塞； 嚴重的風濕性心臟瓣膜病，嚴 重的先天性心臟?。?（十一）艾滋病及 HIV 呈陽性者； （十二）接受重要器官移植者。 下列疾病不能投保 核?？紤]因素健康 03 差異化核保 16 difference 針對營銷渠道鳳 凰社會員實施專享 核保規(guī)則，提升部分 鳳凰社會員客戶的免 體檢額度。 差異化核保 常規(guī)體檢標準 17 差異化核保 鳳 凰 社 四 至 五 星 級 會 員 鳳 凰 社 六 至 十 一 星 級 會 員 鳳 凰 社 十 二 星 及 以 上 會 員 績優(yōu)人員核保政策更寬松 04 常見疾病核保結(jié)論 常見疾病核保結(jié)論乳腺疾病 增速快，城鄉(xiāng)差異顯著，更加年

8、輕 乳腺癌發(fā)病率： 乳腺癌五年生存率： 發(fā)達國家:85%90%；發(fā)展中國家:50%60% 中國城市地區(qū)達到70%以上，顯著高于亞洲其他發(fā)展中國家水平。 2002-2004 年，上海：91%，與美國持平。 與社會的醫(yī)療水平、科研水平密切相關(guān) 預(yù)計到2021 年，中國乳腺癌發(fā)病率將從100 /10 萬女性（55-69歲） 社會經(jīng)濟發(fā)達的沿海城市發(fā)病率最高，廣州46.6 /10 萬，與日本接近；中西部欠發(fā)達地區(qū)可低于7.94 /10 。 在中國，診斷為乳腺癌的平均年齡為45-55 歲，比西方女性更加年輕。 20 乳房就像一個大彈簧，每月 來月經(jīng)都會增大，月經(jīng)停了 變小，但是久而久之肯定回 不到原點，

9、所以局部增生就 形成了。 第一期：乳腺增生 如果結(jié)節(jié)長期不疏通在 纖維上打結(jié)就是纖維瘤， 在血管上打結(jié)就是血管 瘤。 第三期：乳腺纖維瘤 增生如果不疏通開就會 打結(jié)，時間久了就變成 乳腺結(jié)節(jié)。 第二期：乳腺結(jié)節(jié) 乳腺癌發(fā)病的 四個階段： 常見疾病核保結(jié)論乳腺疾病 纖維瘤或血管瘤長到一 定程度，組織就會壞死 硬化。 第四期：乳腺癌 21 重疾險:1、BI-RADS1級和2級標體通過。2、 BI-RADS3級除外責任。3、 BI-RADS4級拒保。 醫(yī)療險除外責任。 重疾險、醫(yī)療險除外責任。 重疾險：1、手術(shù)后確診為良性且大小在5cm以內(nèi)的，可考慮除外責任。 2、如大小在5cm以上的直接拒保。 醫(yī)

10、療險：1、手術(shù)3個月后可標準承保。但如在續(xù)期時反復(fù)發(fā)生，則應(yīng)除外責任。 2、如未手術(shù)者，需除外責任。 重疾險、醫(yī)療險任何情況直接拒保。 乳腺 增生 乳腺 結(jié)節(jié) 乳腺纖 維瘤 乳腺 癌 常見疾病核保結(jié)論乳腺疾病 肥胖癥 當進食熱量多于人體消耗量而以脂肪形式儲存 體內(nèi)超過標準體重的20%或體重指數(shù)超過一定 值時，稱有肥胖癥。 肥胖癥患者生存率： 據(jù)統(tǒng)計，肥胖者并發(fā)腦栓塞與心臟衰竭的 發(fā)病率比正常體重者高一倍，患冠心病比 正常體重者多兩倍，高血壓發(fā)病率比正常 體重者多26倍，合并糖尿病者較正常人 約增高 4 倍，合并膽石癥者較正常人高 46倍，更為嚴重的是肥胖者的壽命將明 顯縮短。據(jù)報導(dǎo)，超重10%

11、的45歲男性， 其壽命比正常體重者要縮短年。 體重指數(shù) 18.5 25 28 35 40 正常值 超重值 輕度肥胖 中度肥胖 重度肥胖 常見疾病核保結(jié)論肥胖癥 壽險及重大疾?。撼?重或輕度肥胖需加費； 中、重度肥胖一般拒 保。 肥胖癥核保參考結(jié)論： 住院類：超重或輕度 肥胖限制投保份數(shù)； 中、重度肥胖通常拒 保。 肥胖癥核保參考結(jié)論： 常見疾病核保結(jié)論肥胖癥 思考： 1.常青樹險種如何判斷？ 2.醫(yī)保通如何判斷？ 脂肪肝： 脂肪代謝異常而在肝細胞內(nèi)堆積所致的疾病，在臨床上常無明顯癥狀，通 常會在健康體檢B超 檢查中發(fā)現(xiàn)，血液檢查時可見血脂升高或肝功能異常。 常原于肥胖癥、糖尿病、酒精過量。 常

12、見疾病核保結(jié)論肥胖癥 脂肪肝核保參考結(jié)論： 壽險及重大疾?。貉?肝功能正常的無癥狀者標 準費率承保；若合并肥胖、 高脂血癥、糖尿病或嚴重 酗酒者等危險因素時考慮 拒保。 脂肪肝核保參考結(jié)論： 住院：一般附加免責事項， 若合并其它高危因素則會 考慮拒保。 A A B B 常見的代謝內(nèi)分泌疾病，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性占絕大多數(shù)，有 遺傳傾向。此病是由于絕對和相對性胰島素分泌不足所引起代謝紊亂，早期 多無癥狀，至癥狀期出現(xiàn)“三多一少”即多飲、多食、多尿、消瘦。 久病者常伴發(fā)心血管、腎、眼、神經(jīng)等多器官病變。 重病者會引起嚴重代謝紊亂，可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲昏迷而威脅生命。 糖尿病 “近幾十

13、年來，中國糖尿病患病率增長了4倍，目前約有1億多名成年人罹患糖 尿病，超過世界上任何其他國家的患病人數(shù)?！睋?jù)專家介紹，糖尿病會顯著增 加缺血性心臟病、中風等各類疾病的死亡風險。而在既往已診斷的糖尿病患者 中，雖有超過3/4的患者使用各類降糖藥，但其平均血糖水平仍顯著超出正常值 范圍。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，只有極少數(shù)患者使用心血管保護藥物，尤其是他汀類降脂 藥。因此研究估算，與其他情況類似但未患糖尿病的成人相比，如果在50歲罹 患糖尿病，其隨后25年的累積死亡概率將由38%增加到69%，相當于折壽9年。 糖尿病死亡率 常見疾病核保結(jié)論糖尿病 壽險：若病情控制良好， 不吸煙，不伴有高血壓、腦 血管疾病等高危

14、因素或嚴重 并發(fā)癥，且在公司體檢各項 指標均在正常范圍可考慮加 費承保，否則予以拒保。 重大疾病及住院：拒保。 糖尿病核保參考結(jié)論： 客戶王女士2016年12月投保我公司常青樹2016及醫(yī)保通，客戶 投保時告知：2013年在醫(yī)院診斷為高血壓，并因高血壓住院治療，病 歷顯示當時血壓為150mmHg/93mmHg，公司根據(jù)客戶所提供病歷下 發(fā)相關(guān)核保結(jié)論：重疾險加費；醫(yī)療險拒保。客戶在收到相關(guān)核保結(jié)論 后表示不滿，并告知目前已無血壓高的癥狀，要求公司下發(fā)體檢通知， 重新體檢。分公司在上報總公司后，總公司首席核保拒絕了客戶重新體 檢的要求，并維持了之前的核保結(jié)論。 案例： 1.為什么總公司拒絕客戶重

15、新體檢的要求？ 高血壓可以用藥物進行控制，如客戶在體檢前服用了降壓藥物，是 無法通過簡單體檢進行進行準確判定的。 2.為什么總公司要維持原核保結(jié)論？ 高血壓作為疾病，目前臨床上沒有有效的根治辦法，只能通過長期 服用藥物進行控制。 思考： 常見疾病核保結(jié)論高血壓 常見疾病核保結(jié)論高血壓 是指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張 壓）增高為主要特征（收縮壓140毫米汞 柱，舒張壓90毫米汞柱），可伴有心、腦、 腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。 高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病 最主要的危險因素。 高血壓的分類： 1.原發(fā)性高血壓：以血壓升高為主要臨床表 現(xiàn)而病因尚未明確的獨立疾病，占所

16、有高血 壓患者的90%以上。 2.繼發(fā)性高血壓：又稱為癥狀性高血壓，病 因明確，高血壓僅是臨床表現(xiàn)之一，血壓可 暫時性或持久性升高。 高血壓的定義： 高血壓的診斷標準高血壓的診斷標準 類別類別收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg）舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg） 正常血壓正常血壓1201208080 正常高值正常高值12012013913980808989 高血壓高血壓1401409090 1 1級高血壓級高血壓 （輕度）（輕度） 14014015915990909999 2 2級高血壓級高血壓 （中度）（中度） 160160179179100100109109 3 3級高血壓級高血壓 （重度）（重度） 180180110110 單純收縮期單純收縮期 高血壓高血壓 1401409090 除