股骨粗隆骨折課件

1、一例股骨粗隆間骨折的護(hù)理查一例股骨粗隆間骨折的護(hù)理查 房房 2016年年3月月 外二區(qū)外二區(qū) 1股骨粗隆骨折 護(hù)理查房的目標(biāo)護(hù)理查房的目標(biāo) 1、了解骨科專(zhuān)科查體的基本方法 2、熟悉股骨粗隆間骨折的相關(guān)解剖、病因、 分型、臨床表現(xiàn)以及常見(jiàn)手術(shù)方法 3、探討圍手術(shù)期存的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 2股骨粗隆骨折 病人資料 床號(hào)：35床 住院號(hào)：135631 性別：男性 年齡：52歲 診斷：1、股骨粗隆間粉碎性骨折 2、多處軟組織挫擦傷 3股骨粗隆骨折 入院查體 入院查體：T36.7C，P76次/分，R20次/ 分，BP141/116mmHg。神志清楚，痛苦面 容，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏。 心肺聽(tīng)診

2、未見(jiàn)異常，腹股溝區(qū)未見(jiàn)明顯瘀 斑，左下肢外旋明顯，左髖部壓痛明顯， 左下肢縱向叩擊痛，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 左下肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)正常，左下肢較健 側(cè)肢體縮短約1cm，雙下肢肌力及感覺(jué)正常。 4股骨粗隆骨折 體格檢查 骨科基本檢查法 -視、觸、叩、聽(tīng)、動(dòng)、量 5股骨粗隆骨折 視診視診 應(yīng)從各個(gè)側(cè)面和各種不同體位仔細(xì)觀察 軀干和四肢的姿勢(shì)及步態(tài)有無(wú)異常，除此 之外，局部還應(yīng)觀察： 1、皮膚局部有無(wú)發(fā)紅、發(fā)紺、發(fā)亮、色素沉 著等異常變化。 2、軟組織是否有腫脹或淤血的部位。 3、局部是否有包塊，呈何種顏色，是否有肌 肉萎縮或肌纖維顫動(dòng)現(xiàn)象。 4、瘢痕、創(chuàng)面、竇道分泌物及其性質(zhì)。 6股骨粗隆骨折 視診視

3、診 5、傷口的形狀、深度、出血等情況，創(chuàng)傷 部位的包扎和固定情況。 6、有無(wú)畸形。 7股骨粗隆骨折 觸診觸診 檢查壓痛的部位、深度、范圍、程度和 性質(zhì)。先讓病人指明疼痛的大致部位和范 圍，然后檢查者用一手拇指末節(jié)指腹由外 向內(nèi)按壓以尋找和確定壓痛點(diǎn)，動(dòng)作應(yīng)由 淺入深，由輕到重，避免用力過(guò)度，以減 輕病人痛苦，減少并發(fā)癥。 檢查各骨性標(biāo)志有無(wú)異常，若檢查脊柱 有無(wú)側(cè)彎可用棘突滑動(dòng)觸診法。 檢查有無(wú)異?；顒?dòng)及骨擦感。 8股骨粗隆骨折 觸診觸診 檢查局部溫度和濕度變化，可進(jìn)行雙側(cè) 對(duì)比檢查。 檢查包塊的部位、大小、硬度、活動(dòng)度、 與鄰近組織的關(guān)系以及有無(wú)波動(dòng)感。 檢查肌肉有無(wú)痙攣或萎縮。 9股骨粗隆

4、骨折 叩診叩診 叩診主要檢查有無(wú)叩擊痛叩診主要檢查有無(wú)叩擊痛。主要檢查方法如下： （1）軸向叩擊痛（傳到痛） 多見(jiàn)于骨、關(guān) 節(jié)急性損傷或炎癥病例，檢查者沿肢體軸向用 拳頭叩擊肢體遠(yuǎn)端，如在相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛即 為陽(yáng)性。 （2）脊柱間接叩痛 多用于脊柱病變病人的 檢查。病人端坐，檢查者左手掌面放在病人頭 頂，右手半握拳以小魚(yú)際部叩擊左手，有脊柱 病變者可在相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛。 10股骨粗隆骨折 叩診叩診 （3）神經(jīng)干叩擊征（Tinel) 打擊已損 傷神經(jīng)的近端時(shí)其末端出現(xiàn)疼痛，并逐日 向遠(yuǎn)端推移，表示神經(jīng)再生現(xiàn)象。 (4）棘突叩擊痛。 11股骨粗隆骨折 聽(tīng)診聽(tīng)診 （1）不借助聽(tīng)診器可聽(tīng)到彈響和摩擦音

5、， 關(guān)節(jié)活動(dòng)中可聽(tīng)到異常響聲并伴有相應(yīng)的 臨床癥狀。 （2）借助聽(tīng)診器可以檢查骨傳導(dǎo)音和肢體 血流雜音。以震動(dòng)的音叉放在兩側(cè)肢體遠(yuǎn) 端對(duì)稱(chēng)的骨隆起處，或用手指或叩診錘叩 擊該處，雙側(cè)對(duì)比骨傳導(dǎo)音的強(qiáng)弱，如骨 傳導(dǎo)音減弱則提示骨折。 12股骨粗隆骨折 動(dòng)診動(dòng)診 包括診查主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和異?；顒?dòng)情況， 并注意分析活動(dòng)與疼痛關(guān)系。 （1）主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 肌力檢查。關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn) 動(dòng)功能檢查。角度測(cè)量法。 （2）被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向相同的被 動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一先檢查主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，再檢查被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 然后進(jìn)行比較。非主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 包括沿肢體縱軸的牽拉、擠壓活動(dòng)及側(cè)方牽擠 活動(dòng)，觀察有無(wú)疼痛及異?；顒?dòng)。 13

6、股骨粗隆骨折 肌力分級(jí)六級(jí)肌力分級(jí)六級(jí)： 0 級(jí)級(jí)：肌力完全消失，無(wú)活動(dòng)； I 級(jí)級(jí)：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)不活動(dòng)； II 級(jí)級(jí)：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)稍有活動(dòng)，但不能對(duì) 抗肢體重力； III級(jí)級(jí)：能對(duì)抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，能不能對(duì) 抗外界阻力； IV級(jí)級(jí)：能對(duì)抗外來(lái)助力使關(guān)節(jié)活動(dòng)，但肌力較 弱； V級(jí)級(jí)：肌力正常。 14股骨粗隆骨折 動(dòng)診 （3）異?；顒?dòng) 關(guān)節(jié)強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)功能完 全喪失，可能為關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外同時(shí)病損， 如纖維性或骨性強(qiáng)直等。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍 減小，可能為肌肉痙攣或關(guān)節(jié)相關(guān)聯(lián)的軟 組織攣縮等。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍超常，可能 為關(guān)節(jié)囊破壞，關(guān)節(jié)囊及支持韌帶過(guò)度松 弛和斷裂等。假關(guān)節(jié)活動(dòng)，可能為肢體 骨折沒(méi)

7、有愈合或骨缺損。 15股骨粗隆骨折 量診量診 主要檢測(cè)肢體長(zhǎng)度、周徑、軸線、角度等。 （1）長(zhǎng)度測(cè)量 將肢體放在對(duì)稱(chēng)位置，以 骨性標(biāo)志為基點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。如肢體痙攣不 能伸直的分段測(cè)量，測(cè)量下肢時(shí)應(yīng)將骨盆 擺正。主要測(cè)量指標(biāo)如下。 軀干長(zhǎng)度：顱頂至尾骨端。 上肢長(zhǎng)度：肩峰至橈骨莖突尖部（或中指 指尖），或第七頸椎棘突至橈骨莖突尖部 （或中指指尖）。 16股骨粗隆骨折 量診量診 上臂長(zhǎng)度：肩峰至肱骨外髁。 前臂長(zhǎng)度：尺骨鷹嘴至尺骨莖突或橈骨小 頭至橈骨莖突。 下肢長(zhǎng)度：髂前上棘至內(nèi)踝尖或臍至內(nèi)踝 尖（相對(duì)長(zhǎng)度，用于骨盆骨折或髖部疾 ?。?股骨長(zhǎng)度：股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)到外側(cè)膝關(guān)節(jié) 縫或髂前上棘至股骨內(nèi)髁

8、（相對(duì)長(zhǎng)度）。 17股骨粗隆骨折 量診量診 脛骨長(zhǎng)度：內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)縫至內(nèi)踝尖。 腓骨長(zhǎng)度：腓骨小頭至外踝。 18股骨粗隆骨折 量診量診 （2）周徑測(cè)量 要求兩側(cè)肢體去相對(duì)應(yīng)的 同一水平測(cè)量比較，若有肌肉萎縮或腫脹應(yīng)選 擇表現(xiàn)最明顯的平面測(cè)量。并觀察期隨時(shí)間推 移的變化情況。 （3）軸線測(cè)定 正常人站立時(shí)背面相，枕 骨粗隆垂線通過(guò)頸、胸、腰、骶椎棘突以及兩 下肢間；前臂旋轉(zhuǎn)位伸肘時(shí)上肢呈一直線，旋 后位即成1020肘外翻（稱(chēng)攜帶角）；下 肢伸直時(shí)髂前上棘與第1、2趾間連線經(jīng)過(guò)髕骨 中心前方。 19股骨粗隆骨折 量診量診 （4）角度測(cè)量 主要測(cè)量各關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng) 運(yùn)動(dòng)的角度。確定被測(cè)夾角的相鄰肢段的

9、軸線， 選擇測(cè)量平面，將量角器兩臂貼近軸線，并保 持方向一致進(jìn)行測(cè)量。角度記錄一般采用國(guó)際 通用的中立位0法。 （5）畸形疾患測(cè)量 肘內(nèi)翻或肘外翻： 上肢甚至前臂旋后位測(cè)量上臂與前臂所成的角 度。膝內(nèi)翻：兩內(nèi)踝并攏，測(cè)量?jī)上ラg距離。 膝外翻：兩股骨內(nèi)髁并攏，測(cè)量?jī)蓛?nèi)髁距離。 20股骨粗隆骨折 概述概述 股骨粗隆間骨折是指發(fā)生在股骨頸基地以下至粗隆水平以 下5cm以?xún)?nèi)的骨折，占全身骨折的3.75%，多見(jiàn)于老年人，平均 發(fā)病年齡高于股骨頸骨折56歲。 股骨近端解剖圖股骨近端解剖圖 21股骨粗隆骨折 病因及危險(xiǎn)因素病因及危險(xiǎn)因素 直接暴力直接暴力：大粗隆受到直接打擊。 間接暴力間接暴力：下肢突然扭轉(zhuǎn)

10、、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi) 收或外展。 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松：老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活， 當(dāng)出現(xiàn)直接或間接暴力時(shí)即可發(fā)生骨折。 因此是老年人常見(jiàn)的損傷。 22股骨粗隆骨折 骨折分型骨折分型 1 1、按骨折線方向分型、按骨折線方向分型： (1)順粗隆間線型（骨折），即骨折線由大粗隆向內(nèi)下至小 粗隆，其走行與粗隆間線平行，稱(chēng)為穩(wěn)定型。 (2)逆粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆下方向內(nèi)上 達(dá)小粗隆的上方，稱(chēng)為不穩(wěn)定型。有時(shí)骨折線難以分辨走 向，呈粉碎骨折，其穩(wěn)定性亦差。 23股骨粗隆骨折 2.改良改良Evans或或Evans-Jensen分型系統(tǒng)分型系統(tǒng) a型：兩骨折片段，骨折無(wú)移位。 b型：兩骨折片段，骨折

11、有移位。 a型：三骨折片段，累及大粗隆，因?yàn)橐莆?的 大粗隆片段而缺乏后外側(cè)支持。 b型：三骨折片段，累及小粗隆，由于小粗 隆或股骨矩骨折缺乏后內(nèi)側(cè)支持。 型：四骨折片段，骨折累及兩個(gè)粗隆，缺乏 內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為a型和b型的結(jié)合 24股骨粗隆骨折 25股骨粗隆骨折 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 粗隆間骨折癥狀與股骨頸骨折股囊內(nèi)骨折相似，局部有疼 痛、腫脹和患肢活動(dòng)喪失，患肢縮短。由于骨折線在關(guān)節(jié)囊和 髂骨韌帶附著點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)，故遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于90外旋位 確診確診: :外傷史、上述臨床癥狀和體征、外傷史、上述臨床癥狀和體征、X X線線 26股骨粗隆骨折 治療治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 牽引療法 適應(yīng)所有類(lèi)型

12、的粗隆間骨折。適應(yīng)所有類(lèi)型的粗隆間骨折。尤其對(duì)無(wú)移位的穩(wěn)定性骨折 并有較嚴(yán)重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者 優(yōu)點(diǎn)：控制患肢外旋，對(duì)a、b型穩(wěn)定性骨折，牽引8周， 然后活動(dòng)關(guān)節(jié)，用拐下地。 缺點(diǎn)：患肢負(fù)重須待12周臨床骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可，以防髖 內(nèi)翻的發(fā)生 手術(shù)治療手術(shù)治療 第一類(lèi)：釘-板類(lèi) 第二類(lèi): 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 第三類(lèi): 多枚斯氏針或空心螺絲釘固定 27股骨粗隆骨折 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 術(shù) 前： P 1 、疼痛：與骨折有關(guān) I 1、給予患者正確體位 2、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力 3、保持病房環(huán)境安靜，操作時(shí)作輕柔 4、適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激 5、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并注意觀察用藥后

13、 的效果 O 1 ： 患者主訴疼痛較前緩解 28股骨粗隆骨折 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P 2 、生活自理缺陷：與活動(dòng)障礙有關(guān) I a、常用物品置病人床旁易取到的地方。 b、及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后的清潔衛(wèi)生。 c、協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。 d、指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃。 e、及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動(dòng)。 O2：病人的生活需要得到滿(mǎn)足，自理能力逐步恢復(fù) 29股骨粗隆骨折 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P3、有皮膚完整性受損的可能：與體位受限 有關(guān) I1、予氣墊床使用 2、保持床單位平整干燥 3、協(xié)助患者抬臀，防長(zhǎng)期受壓 4、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班 5

14、、鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 O3：患者未發(fā)生皮膚完整性受損P 30股骨粗隆骨折 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P4、焦慮：與擔(dān)心家人及預(yù)后有關(guān) I 了解患者焦慮的原因,與患者加強(qiáng)溝通給 予心理疏導(dǎo) 向患者及家屬介紹醫(yī)院醫(yī)療水平和成功案 例，并介紹目前患者的病情及預(yù)后效果， 以消除患者的緊張及擔(dān)憂 做好家屬工作，給予患者親情支持 O 4 ：患者焦慮好轉(zhuǎn) 31股骨粗隆骨折 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 術(shù)后： 術(shù)后6小時(shí)內(nèi) P 5 、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后注意事項(xiàng) I 1、告知患者及家屬術(shù)后： 6小時(shí)內(nèi)禁食水，6 小時(shí)內(nèi)去枕平臥，頭偏一側(cè)。 2、給予患者正確的體位，并告知家屬正確的體 位：平臥，骨盆方 正，患肢膝

15、下墊軟枕，抬高患肢 20-30，兩膝間置軟枕，保持患肢外展中立位。 3、交待患者身上的各個(gè)導(dǎo)管，以及防脫管事項(xiàng)： 患者有一根保留導(dǎo)尿管，一個(gè)靜脈留置針及陣痛泵， 一根吸氧管。各個(gè)導(dǎo)管我們已給予妥善固定，病人活 動(dòng)或家屬掀被時(shí)防止?fàn)坷撀?，如果脫落及時(shí)通知護(hù) 士；氧流量以2L/min, 家屬不能隨意調(diào)節(jié)。 股骨粗隆骨折32 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 4、心電監(jiān)護(hù)儀是監(jiān)測(cè)患者術(shù)后6小時(shí)的血 壓 、心率、呼吸、血氧飽和度，家屬 不能隨意調(diào)節(jié) 5、飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)患者術(shù)后當(dāng)日6小時(shí)后進(jìn) 食清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)，從 術(shù)，后第1日起逐漸進(jìn)食高熱量、高蛋白、 高鈣、低鹽低脂，且容易消化的食物，鼓 勵(lì)多飲水

16、，多食新鮮的水果蔬菜 O 5 患者及患者家屬了解了注意事項(xiàng) 股骨粗隆骨折33 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P6 潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓行成 I6 1、觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、溫度、顏色、腫脹程度、 感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生 2、告知患者及家屬下肢深靜脈血栓如何形成， 其危害性及預(yù)防措施：加強(qiáng)功能鍛煉及抗凝 藥物的使用 3、告知功能鍛煉的目的、重要性及正確方法， 防止下肢深靜脈血栓形成。 4、遵醫(yī)囑用抗凝藥物肝素鈣，并觀察藥物療效 及副作用，觀察切口是否有出血，皮膚粘膜 是否有出血點(diǎn) O6 患者目前無(wú)下肢深靜脈血栓形成 股骨粗隆骨折34 股骨粗隆骨折 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P7 潛在并發(fā)癥：髖內(nèi)

17、翻 I7 1、向患者說(shuō)明保持正確體位的重要性和必 要性 2、保持患肢外展、中立位、切忌內(nèi)收 3、骨盆方正，必要時(shí)給與雙下肢牽引 4、避免過(guò)早離拐，術(shù)后12周X線片檢查骨 折已堅(jiān)固愈合方可棄拐負(fù)重行走 O7 患者目前未出現(xiàn)髖內(nèi)翻 35 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P8 體溫過(guò)高 I8 1、加強(qiáng)體溫的監(jiān)測(cè) 2、報(bào)告醫(yī)生，予遵醫(yī)囑處理 3、囑患者多飲水，予溫水擦浴 4、及時(shí)更換汗?jié)褚路⒁獗Ｅ?防受涼 5、告知患者術(shù)后吸收熱的相關(guān)知 識(shí) O8 患者體溫下降 股骨粗隆骨折36 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 術(shù)后6小時(shí)后 P 9 疼痛 I9 1、給予患者正確體位 2、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力 3、保持病房環(huán)境

18、安靜，操作時(shí)作輕柔 4、適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激 5、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物如凱酚 O9 患者主訴疼痛較前緩解 股骨粗隆骨折37 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 術(shù)后第一天 P10 潛在并發(fā)癥：肺部感染 I10 1、指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽 咳痰方法 2、協(xié)助患者翻身叩背 3、鼓勵(lì)患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加 肺活量 4、遵醫(yī)囑給予霧化吸入 O 10 患者目前未出現(xiàn)肺部感染 股骨粗隆骨折38 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 術(shù)后第二天 P 11 潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染 I11 1、告知患者預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的 重要性 2、鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水至 少1500ml 3、予尿道口擦洗每日2次 O 11 患者尿管拔除，未出

19、現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染 股骨粗隆骨折39 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 P12 便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) I12 1、指導(dǎo)并協(xié)助患者使用床上便器 2、給予開(kāi)塞露外用 3、協(xié)助患者行腹部按摩 4、指導(dǎo)患者多食蔬菜水果保持大便通 暢 O 12 患者排便恢復(fù)正常 股骨粗隆骨折40 股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉 初期： 術(shù)后12周，以患肢的肌肉舒縮活動(dòng)為主，目的是促進(jìn) 患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長(zhǎng)。 功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞和疼痛為主。 手術(shù)當(dāng)日6小時(shí)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng) 的足趾屈伸運(yùn)動(dòng)。 術(shù)后第1-2天開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的跖屈、 背伸運(yùn)動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3到4次,每 次5到20分鐘，一天約完成500個(gè)；指導(dǎo)患肢股 四頭肌的等長(zhǎng)舒縮（靜力舒縮）運(yùn)動(dòng)，每日3 到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個(gè)。有 條件可行空氣壓力波治療，每次30分鐘，2次/ 日。 股骨粗隆骨折41 股骨