糖尿病的并發(fā)癥

1、中山大學(xué)附屬一院內(nèi)分泌科糖尿病中心陳小華l糖尿病足是糖尿病患者因神經(jīng)病變和糖尿病足是糖尿病患者因神經(jīng)病變和/或或因下肢缺血造成的足部病理狀態(tài)，常合因下肢缺血造成的足部病理狀態(tài)，常合并感染；并感染；l主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽，病情嚴(yán)主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽，病情嚴(yán)重者需截肢，是患者致殘的主要原因。重者需截肢，是患者致殘的主要原因。l良好的血糖控制可以延緩及避免糖尿病良好的血糖控制可以延緩及避免糖尿病血管及神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展，從而血管及神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)展，從而顯著減少下肢非外傷性的截肢顯著減少下肢非外傷性的截肢l西方國家西方國家510糖尿病患者有不同程度足潰糖尿病患者有不同程度足潰瘍，

2、瘍，1的糖尿病患者截肢；的糖尿病患者截肢；l糖尿病足是非外傷性截肢的最主要原因；糖尿病足是非外傷性截肢的最主要原因；l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍以倍以上；上；l在美國和英國，糖尿病足也是糖尿病患者入院在美國和英國，糖尿病足也是糖尿病患者入院最常見的原因（最常見的原因（25）；）；l大部分糖尿病足是由皮膚潰瘍誘發(fā)的，早期發(fā)大部分糖尿病足是由皮膚潰瘍誘發(fā)的，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理皮膚潰瘍可以避免現(xiàn)、及時(shí)處理皮膚潰瘍可以避免85的截肢。的截肢。l我國住院糖尿病足的患病率為我國住院糖尿病足的患病率為1.6-6.4l糖尿病足潰瘍和足壞疽的患者逐年增加糖尿病足潰

3、瘍和足壞疽的患者逐年增加 1980-1991年期間全國糖尿病肢端壞疽門診年期間全國糖尿病肢端壞疽門診病人增長了病人增長了6.7倍，住院病人增加了倍，住院病人增加了5.7倍倍l糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變l糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍血管病變l畸形足、老繭畸形足、老繭l關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙l肥胖肥胖l視力損害視力損害l血糖控制差（高空腹血糖、高血糖控制差（高空腹血糖、高ghba1c、糖尿病病程、糖尿病病程長長l不合適的鞋、襪不合適的鞋、襪l足部潰瘍、感染足部潰瘍、感染l下肢皮膚潰瘍或截肢的病史下肢皮膚潰瘍或截肢的病史l周圍血管閉塞性疾病周圍血管閉塞性疾病 臨床征象：足部疼痛、間歇性跛

4、行、皮膚變臨床征象：足部疼痛、間歇性跛行、皮膚變薄、趾甲變厚、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、薄、趾甲變厚、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、傷口難愈合傷口難愈合 檢查：下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查檢查：下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查 藥物、外科手術(shù)血管重建藥物、外科手術(shù)血管重建 控制血壓、血脂，戒煙可以防止其進(jìn)一步發(fā)控制血壓、血脂，戒煙可以防止其進(jìn)一步發(fā)展展l周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 58的長期糖尿病患者合并下肢周圍神經(jīng)的長期糖尿病患者合并下肢周圍神經(jīng)病變病變 有足部傷口的糖尿病患者有足部傷口的糖尿病患者82合并周圍神合并周圍神經(jīng)病變經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變可使足部皮膚排汗減少，干自主神經(jīng)病變可使足部皮膚排汗減少，干燥，容易皸

5、裂，產(chǎn)生潰瘍或合并感染燥，容易皸裂，產(chǎn)生潰瘍或合并感染l早期發(fā)現(xiàn)具有早期發(fā)現(xiàn)具有高危因素高危因素的糖尿病足的糖尿病足l早期診斷足部問題早期診斷足部問題l早期干預(yù)以防足部潰瘍惡化，避免截肢早期干預(yù)以防足部潰瘍惡化，避免截肢l正確教育病人如何護(hù)理足部正確教育病人如何護(hù)理足部l皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼、浮腫、汗毛皮膚搔癢、干燥、無汗、肢端涼、浮腫、汗毛脫落；脫落；l肢端肌肉萎縮、營養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)韌帶易損傷；肢端肌肉萎縮、營養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)韌帶易損傷；l跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲、弓形足、槌狀趾、跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲、弓形足、槌狀趾、爪形趾、夏科氏關(guān)節(jié)等；爪形趾、夏科氏關(guān)節(jié)等；l足背動(dòng)脈減弱或消失；足

6、背動(dòng)脈減弱或消失；l足部深淺反射減弱或消失；足部深淺反射減弱或消失；l肢端疼痛、麻木、感覺喪失、間歇跛行；肢端疼痛、麻木、感覺喪失、間歇跛行；l可由血泡、水泡、磨爛、感染等誘發(fā)足壞疽，可由血泡、水泡、磨爛、感染等誘發(fā)足壞疽，甚至截肢。甚至截肢。l最初多為輕微的外傷最初多為輕微的外傷l主要有主要有新鞋磨腳新鞋磨腳、無意弄傷（如剪趾甲）、熱、無意弄傷（如剪趾甲）、熱水燙腳燙傷、褥瘡潰瘍、甲溝炎水燙腳燙傷、褥瘡潰瘍、甲溝炎l多由于患者自己的原因多由于患者自己的原因l是可以通過教育患者積極預(yù)防的是可以通過教育患者積極預(yù)防的確診糖尿?。捍_診糖尿?。?型或型或2型型每年詳細(xì)的足部檢查和危險(xiǎn)評估每年詳細(xì)的足

7、部檢查和危險(xiǎn)評估低危足低危足高危足高危足提高患者足部自我護(hù)理的能力提高患者足部自我護(hù)理的能力及足部問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及足部問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)恢復(fù)及保持足的完整性恢復(fù)及保持足的完整性保證定保證定期檢查期檢查足部足部每次每次來院來院都需都需檢查檢查足部足部l仔細(xì)檢查足部皮膚、毛發(fā)、指甲，足部仔細(xì)檢查足部皮膚、毛發(fā)、指甲，足部供血情況及有無感覺障礙供血情況及有無感覺障礙l仔細(xì)檢查鞋襪有無血跡及異常分泌物，仔細(xì)檢查鞋襪有無血跡及異常分泌物，有無異物，鞋襪是否合腳等有無異物，鞋襪是否合腳等l教育病人自我護(hù)理足部的方法教育病人自我護(hù)理足部的方法l教育病人控制血糖的重要性教育病人控制血糖的重要性l重新評估病人的代謝

8、指標(biāo)控制情況重新評估病人的代謝指標(biāo)控制情況l了解糖尿病并發(fā)癥情況了解糖尿病并發(fā)癥情況 患者有無糖尿病大血管或微血管并發(fā)癥或截患者有無糖尿病大血管或微血管并發(fā)癥或截肢的病史？肢的病史？ 患者有無足部潰瘍的病史，是否已治愈？患者有無足部潰瘍的病史，是否已治愈？l現(xiàn)病史現(xiàn)病史 行走時(shí)有無小腿或大腿疼痛感，行走多遠(yuǎn)時(shí)行走時(shí)有無小腿或大腿疼痛感，行走多遠(yuǎn)時(shí)出現(xiàn)，休息后有無緩解？出現(xiàn)，休息后有無緩解？ 上次檢查至今有無新出現(xiàn)的足部皮膚或趾甲上次檢查至今有無新出現(xiàn)的足部皮膚或趾甲問題？問題？ 近期有無換新鞋，有無鞋子磨腳情況？襪子近期有無換新鞋，有無鞋子磨腳情況？襪子有無染血或其它分泌物有無染血或其它分泌物

9、 患者有無吸煙史患者有無吸煙史 近期內(nèi)有無檢查糖化血紅蛋白近期內(nèi)有無檢查糖化血紅蛋白ghba1c?l足部檢查足部檢查檢查足部皮膚、毛發(fā)、趾甲檢查足部皮膚、毛發(fā)、趾甲 檢查足趾間及足底的皮膚，有無外傷、局部紅腫、檢查足趾間及足底的皮膚，有無外傷、局部紅腫、老繭、水泡、皸裂、潰瘍及其它異常病變；老繭、水泡、皸裂、潰瘍及其它異常病變； 檢查有無血供不良的征象，如皮膚變薄、發(fā)亮、檢查有無血供不良的征象，如皮膚變薄、發(fā)亮、變脆及毛發(fā)脫落；變脆及毛發(fā)脫落； 感覺足部皮膚有無局部發(fā)熱、干燥；感覺足部皮膚有無局部發(fā)熱、干燥； 檢查趾甲有無增厚、倒刺、甲癬；檢查趾甲有無增厚、倒刺、甲癬； 發(fā)現(xiàn)異常問題需及時(shí)記錄

10、并進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)異常問題需及時(shí)記錄并進(jìn)一步檢查檢查足部有無畸形檢查足部有無畸形 足趾畸形、跖骨頭突起、足趾畸形、跖骨頭突起、charcotcharcot關(guān)節(jié)、有截肢關(guān)節(jié)、有截肢史史 甲溝炎甲溝炎檢查足部動(dòng)脈檢查足部動(dòng)脈 觸摸足背動(dòng)脈觸摸足背動(dòng)脈 下肢血管多普勒檢查下肢血管多普勒檢查足部感覺檢查足部感覺檢查 s-ws-w（semmes-weinstein)semmes-weinstein)尼龍絲檢查尼龍絲檢查 目前國際上通用的方法為使用標(biāo)準(zhǔn)的目前國際上通用的方法為使用標(biāo)準(zhǔn)的no.5.07no.5.07（壓力為（壓力為1010克）的尼龍絲檢查足底有無保護(hù)性感克）的尼龍絲檢查足底有無保護(hù)性感覺喪失覺

11、喪失 傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：痛覺、溫覺、振動(dòng)覺傳統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：痛覺、溫覺、振動(dòng)覺 輔助實(shí)驗(yàn)室檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定輔助實(shí)驗(yàn)室檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定l尼龍絲足部檢查的基本方法：尼龍絲足部檢查的基本方法： 向患者展示尼龍絲，并解釋此為無痛性檢查向患者展示尼龍絲，并解釋此為無痛性檢查 囑患者轉(zhuǎn)過頭或閉上眼睛囑患者轉(zhuǎn)過頭或閉上眼睛 囑患者感覺到尼龍絲戳腳底時(shí)告知檢查者，注意不囑患者感覺到尼龍絲戳腳底時(shí)告知檢查者，注意不要誘導(dǎo)性發(fā)問要誘導(dǎo)性發(fā)問“有沒有感覺?。坑袥]有感覺??？” 尼龍絲方向與足底垂直，先將其末端與足底接觸，尼龍絲方向與足底垂直，先將其末端與足底接觸，手法輕柔力度使尼龍絲剛好彎曲，然后放開

12、手法輕柔力度使尼龍絲剛好彎曲，然后放開 注意檢查位置須隨機(jī)，不要按順序注意檢查位置須隨機(jī)，不要按順序 無反應(yīng)的部位要在最后重新測試一下無反應(yīng)的部位要在最后重新測試一下 避開潰瘍、老繭、壞死組織及疤痕部位避開潰瘍、老繭、壞死組織及疤痕部位l危險(xiǎn)因素評估（危險(xiǎn)因素評估（“高危高危足足”）保護(hù)性感覺的缺失保護(hù)性感覺的缺失足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失足部畸形足部畸形足部潰瘍史足部潰瘍史截肢史截肢史l鞋類的檢查鞋類的檢查 檢查襪子有無血跡或分泌物檢查襪子有無血跡或分泌物 檢查鞋子是否合腳，內(nèi)襯是檢查鞋子是否合腳，內(nèi)襯是否磨損，鞋內(nèi)有無異物磨腳，否磨損，鞋內(nèi)有無異物磨腳，鞋子是否透氣等鞋子是否透氣等l

13、合并畸形足，骨性結(jié)構(gòu)突出，局部皮膚受壓過合并畸形足，骨性結(jié)構(gòu)突出，局部皮膚受壓過重重l保護(hù)性感覺喪失，對刺傷、燙傷不敏感保護(hù)性感覺喪失，對刺傷、燙傷不敏感l(wèi)教育教育患者既往有無接受過糖尿病教育患者既往有無接受過糖尿病教育了解患者是否能進(jìn)行足部的自我監(jiān)控了解患者是否能進(jìn)行足部的自我監(jiān)控l治療措施及建議治療措施及建議根據(jù)檢查的情況給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)根據(jù)檢查的情況給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)代謝指標(biāo)的控制代謝指標(biāo)的控制足部特殊護(hù)理，如有問題需要進(jìn)一步處理足部特殊護(hù)理，如有問題需要進(jìn)一步處理穿著特殊的鞋襪穿著特殊的鞋襪l研究證實(shí)糖尿病強(qiáng)化教育可以研究證實(shí)糖尿病強(qiáng)化教育可以使患者更多的了解糖尿病相關(guān)知識(shí)使患者更多的了解糖

14、尿病相關(guān)知識(shí)對于臨床治療有更好的順應(yīng)性對于臨床治療有更好的順應(yīng)性減少足部問題的產(chǎn)生減少足部問題的產(chǎn)生l教育患者自我足部護(hù)理方法教育患者自我足部護(hù)理方法洗腳、晾干、自我檢查洗腳、晾干、自我檢查適當(dāng)選用潤膚液適當(dāng)選用潤膚液謹(jǐn)慎燙腳、使用熱水袋謹(jǐn)慎燙腳、使用熱水袋避免選用有刺激性的藥物（雙氧水、避免選用有刺激性的藥物（雙氧水、碘酊等）碘酊等）正確修剪腳趾甲（如有嚴(yán)重的周圍神正確修剪腳趾甲（如有嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、血管疾病及眼病的患者不能經(jīng)病變、血管疾病及眼病的患者不能自行修剪腳趾甲）自行修剪腳趾甲）不要輕視足部小問題不要輕視足部小問題選擇合適的鞋襪選擇合適的鞋襪注意保暖及預(yù)防燙傷注意保暖及預(yù)防燙傷有

15、問題及時(shí)就醫(yī)有問題及時(shí)就醫(yī)l教育患者要有準(zhǔn)確而具體的忠告教育患者要有準(zhǔn)確而具體的忠告“保持足趾間的干燥保持足趾間的干燥”“”“挫平老繭挫平老繭”“”“不要光腳走不要光腳走路路”“避免損傷腳趾避免損傷腳趾”l對于老年病人對于老年病人文化水平低、記憶力差、視力障礙、膝關(guān)節(jié)疾病文化水平低、記憶力差、視力障礙、膝關(guān)節(jié)疾病自我監(jiān)控較為困難自我監(jiān)控較為困難需要醫(yī)護(hù)人員及健康教育者加強(qiáng)監(jiān)控需要醫(yī)護(hù)人員及健康教育者加強(qiáng)監(jiān)控l運(yùn)動(dòng)可以延緩周圍神經(jīng)疾病及血管硬化運(yùn)動(dòng)可以延緩周圍神經(jīng)疾病及血管硬化的發(fā)生的發(fā)生l對于已存在上述疾病的要注意避免運(yùn)動(dòng)對于已存在上述疾病的要注意避免運(yùn)動(dòng)損傷損傷做好準(zhǔn)備活動(dòng)，適當(dāng)拉伸肌腱做好準(zhǔn)備活動(dòng)，適當(dāng)拉伸肌腱選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式（減少足底摩擦）選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式（減少足底摩擦）注意運(yùn)動(dòng)鞋的選擇注意運(yùn)動(dòng)鞋的選擇l保守治療保守治療 糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理 糖尿病周圍血管病變的處理糖尿病周圍血管病變的處理 嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓 嚴(yán)格控制感染嚴(yán)格控制感染l足部潰瘍合并感染時(shí)的治療足部潰瘍合并感染時(shí)的治療 探針檢查足部潰瘍探針檢查足部潰