醫(yī)院門急診留觀病人及病歷管理規(guī)范

1、1、急診留觀病人的病歷，費用，醫(yī)囑是否帶入到住院2、急診留觀病歷的費用算門診收入，還是住院收入3、需要開立急診留觀證（入院證）4、急診留觀病人如果市醫(yī)保，農(nóng)合，醫(yī)保卡，農(nóng)合本是否需要收 起來鎖卡。清華大學(xué)玉泉醫(yī)院門急診留觀病人及病歷管理規(guī)范 發(fā)布人：醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、門診辦 發(fā)布日期： 2011-3-1 急診科：2011年 2月 22 日，由醫(yī)務(wù)處組織，醫(yī)保辦、門診辦、病案室、收費 處、藥劑科、計算機室、急診科等科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員參加了門急 診病人留觀流程及病歷管理規(guī)范討論會， 會上討論決定， 根據(jù)京人社 辦發(fā) 2010255 號文件、衛(wèi)生部病例書寫規(guī)范及北京地區(qū)醫(yī)院管理考 核評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則

2、（ 2009 版）等相關(guān)規(guī)定要求，為維護(hù)醫(yī)保參保 患者的合法權(quán)益， 確保住院前七天的急診留觀費用納入住院費用總額 進(jìn)行報銷， 同時更好的做好門急診留觀病人管理、 提高門診病歷書寫 及管理質(zhì)量，特制定以下條例，請您科參照執(zhí)行：一、醫(yī)保持卡實時結(jié)算人員急診留觀流程：1、醫(yī)保持卡實時結(jié)算人員， 門急診病情達(dá)到留觀程度需急診留觀者， 由急診醫(yī)生開具急診留觀證（即我院住院證，住院科別寫急診，同時 加蓋急診留觀章）到住院處辦理急診留觀手續(xù)，預(yù)交起付金及押金，留觀結(jié)束后結(jié)算。留觀號以住院號（四位號碼）前加“l(fā)G前綴標(biāo)示， 以便與正常住院患者區(qū)分。2、急診留觀患者留觀期間需參照住院患者管理流程錄入及處理住院

3、醫(yī)囑，且開具門診處方，無需交費，直接到門診藥房取藥，底方交由 患者報銷時使用。3、急診醫(yī)生根據(jù)留觀患者病情及個人意愿， 1）如需離院回家者由急 診醫(yī)生開具急診留觀證明并蓋急診留觀章至住院處辦理留觀結(jié)賬手 續(xù)； 2 ）如需在本院住院的患者，急診醫(yī)生開具留觀證明蓋留觀章， 同時開具住院證至住院處辦理留觀結(jié)賬及住院手續(xù) （不需另交起付金， 計算機系統(tǒng)內(nèi)按“轉(zhuǎn)科”處理，病案室按新入院病人統(tǒng)計） ；3）如患 者需轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院住院診治者， 急診醫(yī)生開具急診留觀證明、 轉(zhuǎn)診證 明書寫出觀小結(jié)交給患者， 其到住院處辦理留觀結(jié)賬， 到醫(yī)保辦公室 辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)； 4）離院后 24 小時內(nèi)再回本院或外院留觀、住院者

4、， 只需支付一次起付金，超過 24 小時者需再次支付起付金。4、急診留觀患者停止留觀后，由急診當(dāng)班醫(yī)生完善急診留觀病歷， 急診護(hù)士核對留觀遺囑并將病歷送至住院處進(jìn)行核賬， 住院處工作完 畢后留觀病歷由急診取回并自行予以存檔保管。二、其他人員急診留觀流程：1、門急診病情達(dá)到留觀程度，由急診醫(yī)生開具留觀證在掛號室辦理 門診留觀手續(xù)，留觀號以門診號前加“ LG前綴標(biāo)示，以便與正常門 診患者區(qū)分。在門診交費取藥。2、患者留觀期間，一切發(fā)生費用實時在門診收費處繳納，藥物在門 診藥房領(lǐng)取，如遇緊急情況不能及時繳納費用時，根據(jù)衛(wèi)生部“先診療，后結(jié)算”相關(guān)規(guī)定，以不延誤搶救及治療為原則，醫(yī)生可予門診 藥房借藥

5、并留憑據(jù)，費用由患者后行結(jié)算。3、留觀患者離院、入院、轉(zhuǎn)院者，自行至門診收費處結(jié)賬，急診醫(yī) 生及護(hù)士完善急診留觀病歷予以存檔保管。 三、急診留觀病歷管理 規(guī)范：三、急診留觀病歷管理規(guī)范：1、診留觀病歷內(nèi)容及規(guī)范：1）急診留觀記錄：一般項目、病史、查體、初步診斷、重要檢查結(jié) 果、急診處置、醫(yī)生簽名 （格式參照入院記錄，可用急診復(fù)寫病歷替 代，內(nèi)容簡單明確 ）。2）留觀首次病程：簡要病歷特點、本次診斷和主要鑒別診斷、一般 處置、上級醫(yī)師指導(dǎo)意見（如為主治醫(yī)師可改為診療計劃，格式參照 住院病歷首次病程記錄） 。3）病程記錄：每次記錄有精確到分鐘的時間；觀察病情記錄每次24小時不得不少于兩次，急、危、

6、重癥隨時記錄，留觀期間能反映出上 級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行；交接班、會診、?？啤⑹杖朐骸⑥D(zhuǎn)院均應(yīng)有 病程記錄。4）病情分析：病案中體現(xiàn)主要診斷和處置原則變化的記錄與分析。 5） 出觀記錄：留觀時情況，診療經(jīng)過，離開時病情及有關(guān)復(fù)診遺囑的說 明，簡單明確；出觀診斷；患者離開留觀室時，應(yīng)記錄去向（格式參 照出院記錄）。6）其他：體溫單、 醫(yī)囑單、 化驗粘貼單、特殊檢查（治療）同意書、 麻醉同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病 理資料、護(hù)理記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、死亡病例討論記 錄等（書寫格式及排列順序參照住院病歷） 。2、急診留觀病歷運行及保存： 1、急診留觀結(jié)束時由當(dāng)班

7、醫(yī)師將“留觀小結(jié)”一式兩份，一份保留 予留觀病歷，一份放入門診病歷，隨住院患者進(jìn)入病房，出院時回到 門診病歷。離院或轉(zhuǎn)院患者隨門診病歷予掛號時保存。2、留觀病歷由急診專人、專柜進(jìn)行保存以備調(diào)閱。3、急診留觀期間病歷保存在急診室， 科室做好編碼管理及臺賬登記， 臺賬內(nèi)容包括：科室編碼、費用類別（持卡結(jié)算、醫(yī)保藍(lán)本、自費、 公費醫(yī) 療）、留觀病歷編號、患者姓名、聯(lián)系方式、診斷、首診醫(yī)師、有無 搶救過程、轉(zhuǎn)歸、留觀小結(jié)歸檔（歸入門診病歷） 、留觀病歷是否完整（請 科室安 排人員做好留觀病歷的裝訂、找回相關(guān)化驗單檢查單，及住院處、病 案室復(fù)印室之間病歷取送工作。 ）4、急診留觀病歷復(fù)印按照住院病歷復(fù)印管理條例執(zhí)行，由科室安排 人員攜帶留觀病歷， 陪同患者或家屬前往病案室， 審核患者或家屬身 份證明資料后按規(guī)定復(fù)印病歷。清華大學(xué)玉泉醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、門診辦2011年3月1日1、根據(jù)病情需要，必須急診觀察