靜脈麻醉發(fā)展史及進(jìn)展

1、 現(xiàn)代麻醉發(fā)展史現(xiàn)代麻醉發(fā)展史 1772年年 英國(guó)化學(xué)家普得斯特發(fā)明笑氣英國(guó)化學(xué)家普得斯特發(fā)明笑氣 1844 Wells 深入嘗試深入嘗試 N2O拔牙止痛拔牙止痛 1846年年 Morton在麻省用在麻省用 乙醚麻醉表演成功乙醚麻醉表演成功 現(xiàn)代麻醉進(jìn)入中國(guó)現(xiàn)代麻醉進(jìn)入中國(guó) 18471847年，年，RusselRussel公司的公司的Forbes JMForbes JM將乙醚帶到了中國(guó)將乙醚帶到了中國(guó) 18471847年傳教士年傳教士Parker PParker P醫(yī)師首次在中國(guó)完成了乙醚麻醉醫(yī)師首次在中國(guó)完成了乙醚麻醉 18481848年報(bào)道了在中國(guó)施行了氯仿麻醉年報(bào)道了在中國(guó)施行了氯仿麻醉

2、 18471847年首次在中國(guó)原中山年首次在中國(guó)原中山 醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 ( (現(xiàn)中山大學(xué)附屬第二醫(yī)現(xiàn)中山大學(xué)附屬第二醫(yī) 院院) )應(yīng)用乙醚麻醉施行外應(yīng)用乙醚麻醉施行外 科手術(shù)科手術(shù) 吸入麻醉藥物發(fā)展 1847年 Snow乙醚吸入麻醉第一本麻醉專(zhuān)著 1847年 發(fā)現(xiàn)氯仿有麻醉作用 1856年 將N2O 裝入銅筒使用 1868年 氯仿麻醉機(jī)廣泛使用 1926年 發(fā)現(xiàn)乙烯 1951年 發(fā)現(xiàn)氯烷 1965年 異氟醚問(wèn)世 1968年 七氟醚 1990年 地氟醚 “丙泊酚丙泊酚” 現(xiàn)代麻醉在中國(guó)的發(fā)展 1920-1940 1920-1940 局部浸潤(rùn)、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯局部浸潤(rùn)、

3、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 乙醚和氯仿嘗試應(yīng)用于全麻大手術(shù)乙醚和氯仿嘗試應(yīng)用于全麻大手術(shù) 硫噴妥鈉和環(huán)丙烷也被引進(jìn)嘗試和于臨床硫噴妥鈉和環(huán)丙烷也被引進(jìn)嘗試和于臨床 1940-1966 1940-1966 蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔連續(xù)阻滯 開(kāi)始使用持續(xù)硬膜外腔阻滯開(kāi)始使用持續(xù)硬膜外腔阻滯 乙醚罐乙醚罐+ +禁閉式呼入麻醉裝置禁閉式呼入麻醉裝置 9090年代之前年代之前 靜脈普魯卡因復(fù)合琥珀膽堿成為主流全麻方式靜脈普魯卡因復(fù)合琥珀膽堿成為主流全麻方式 19811981年年 德?tīng)柛衤樽頇C(jī)和安德?tīng)柛衤樽頇C(jī)和安/ /異異/ /地地/ /七氟醚引進(jìn)中國(guó)七氟醚引進(jìn)中國(guó) 19941994年年 異丙酚進(jìn)入中國(guó)異丙酚進(jìn)入

4、中國(guó) 國(guó)外靜吸比例-英國(guó) 日間手術(shù)麻醉日間手術(shù)麻醉 : 英國(guó)臨床麻醉調(diào)查 Eur J Anaesthesiol 2006 n 誘導(dǎo) 丙泊酚 90% 七氟烷 5% n維持 異氟烷 10% 七氟烷 12% 丙泊酚 76% 鎮(zhèn)痛藥 95% n 喉罩 85% IVA 60% TIVA 35% 2006 國(guó)外靜吸比例-德國(guó) 0 吸入麻醉藥吸入麻醉藥 IV-鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥 IV.-鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 1986199019952006 德國(guó)德國(guó) TIVA: 65% 2010 國(guó)外靜吸比例-美國(guó) n但是，在美國(guó)。 n靜脈麻醉比例 30% TIVA: 30% 賓州大學(xué) Lee Fleisher 教授： 靜脈麻醉被美國(guó)醫(yī)

5、生嚴(yán)重忽略，這是個(gè)問(wèn)題。它應(yīng)該被更廣 泛的應(yīng)用。 向左？向右？ Prof. Steve Shafer 使用 TIVA的10個(gè)理由 n病人喜歡從TIVA中醒來(lái) n病人喜歡從TIVA中醒來(lái) n病人喜歡從TIVA中醒來(lái) n病人喜歡從TIVA中醒來(lái) n病人喜歡從TIVA中醒來(lái) n病人喜歡從TIVA中醒來(lái) n病人喜歡從TIVA中醒來(lái) n病人喜歡從TIVA中醒來(lái) n病人喜歡從TIVA中醒來(lái) n病人喜歡從TIVA中醒來(lái) Prof. Steve Shafer Stanford University School of Medicine A33(3):351-355 Larsen B, et al. Der A

6、naesthesist 2001;50(11):842-845 Rhm KD, et al. AINS 2003;38(10):643-647 Theilen HJ, et al. Anesth Analg 2002;95(4):923-929 Rohm KD, et al.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2003 Oct;38(10):643-7. 丙泊酚丙泊酚MCT/LCT嚴(yán)重注射痛的發(fā)生率更低嚴(yán)重注射痛的發(fā)生率更低 無(wú)痛 輕度 中度 重度 靶控輸注中（靶控輸注中（TCITCI）丙泊酚）丙泊酚LCT/MCTLCT/MCT 疼痛

7、發(fā)生率顯著低于丙泊酚疼痛發(fā)生率顯著低于丙泊酚LCTLCT 20 15 10 5 0 丙泊酚丙泊酚LCT P0.05 未未 發(fā)發(fā) 生生 疼疼 痛痛 患患 者者 例例 數(shù)數(shù) 11/25 丙泊酚丙泊酚LCT/MCT 3/25 Suzuki H, Miyazaki H, Andoh T.et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 ;50(5):568-71 結(jié)論結(jié)論: 靶控輸注中（靶控輸注中（TCI）丙泊酚）丙泊酚LCT/MCT疼痛發(fā)生率和疼痛程度顯著低于丙泊酚疼痛發(fā)生率和疼痛程度顯著低于丙泊酚LCT 714歲兒童誘導(dǎo)麻醉歲兒童誘導(dǎo)麻醉 丙泊酚丙泊酚LCT/MCT的疼痛少

8、于丙泊酚的疼痛少于丙泊酚LCT P0.05 10% 25% 40 30 20 10 0 疼疼 痛痛 的的 發(fā)發(fā) 生生 率率 % 丙泊酚丙泊酚LCT/MCT50(9):676-8 優(yōu) 點(diǎn) 起效迅速、作用安全 含有一個(gè)酯鍵，極易被體內(nèi)酯酶 迅速水解，能夠迅速完全的恢復(fù) 控制性降壓 缺 點(diǎn) 部分患者發(fā)生術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏； 對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的功能干擾大； 引發(fā)術(shù)后惡心、嘔吐； 蘇醒期躁動(dòng)； 麻醉結(jié)束時(shí)沒(méi)有關(guān)閉流量控制閥麻醉結(jié)束時(shí)沒(méi)有關(guān)閉流量控制閥 不匹配的面罩不匹配的面罩 回路的氧氣沖洗回路的氧氣沖洗 揮發(fā)罐內(nèi)加藥揮發(fā)罐內(nèi)加藥 氣管導(dǎo)管無(wú)套囊（如兒科）氣管導(dǎo)管無(wú)套囊（如兒科） 兒科回路兒科回路 二氧化碳和

9、麻醉氣體旁路采樣分析二氧化碳和麻醉氣體旁路采樣分析 開(kāi)放開(kāi)放/ /緊閉回路緊閉回路 醫(yī)院排放系統(tǒng)的阻塞醫(yī)院排放系統(tǒng)的阻塞 醫(yī)院真空處理系統(tǒng)的調(diào)節(jié)不當(dāng)醫(yī)院真空處理系統(tǒng)的調(diào)節(jié)不當(dāng) 泄漏檢查泄漏檢查 高壓系統(tǒng)高壓系統(tǒng) 低壓系統(tǒng)低壓系統(tǒng) 鈉石灰罐的安裝鈉石灰罐的安裝 氧氣環(huán)路氧氣環(huán)路 體外循環(huán)回路體外循環(huán)回路 關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(jiàn)關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(jiàn). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 2007-11-12. 關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(jiàn)中指出 吸入麻醉劑泄露于大氣中是吸入麻醉劑泄露于大氣中是不可避免不可避免的的 手術(shù)室泄露污染的原因手術(shù)室泄露污染的原因 麻醉技術(shù) 麻醉

10、機(jī)的輸送 和清除系統(tǒng) 長(zhǎng)期接觸麻醉廢氣可致慢性氟化物中毒 長(zhǎng)期接觸麻醉廢氣可在機(jī)體組織內(nèi)逐漸蓄積而產(chǎn)生長(zhǎng)期接觸麻醉廢氣可在機(jī)體組織內(nèi)逐漸蓄積而產(chǎn)生 慢性氟化物中毒和遺傳的影響：慢性氟化物中毒和遺傳的影響： n致突變性致突變性 n致癌性致癌性 n對(duì)生育能力的影響對(duì)生育能力的影響 n白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 1. 關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(jiàn)關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見(jiàn). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 2007-11-12. 2. Fink BR, Shepard TH, et al. Nature. 1967 Apr 8;214(5084):146-8. 3. Vieira E,

11、Cleaton-Jones P, et al. Anesth Analg. 1980 Mar;59(3):175-7. 4. Lucchini R, Belotti L, et al. Med Lav. 1997 Sep-Oct;88(5):396-405. 5. 李映蘭李映蘭. 高?？剖易o(hù)士職業(yè)安全防護(hù)存在問(wèn)題及對(duì)策高危科室護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)存在問(wèn)題及對(duì)策. Chin J Nosocomiol Vol. 13 No. 2 2003. * 麻醉廢氣主要指安氟醚、異氟醚等，可從面罩活瓣、螺紋管等 處泄露污染手術(shù)室空氣。 靶控輸注靶控輸注（TCI）是指在輸注靜脈麻醉藥時(shí)，以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效是指在輸注

12、靜脈麻醉藥時(shí)，以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效 動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度動(dòng)力學(xué)原理為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度 來(lái)控制或維持適當(dāng)麻醉深度，以滿(mǎn)足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法來(lái)控制或維持適當(dāng)麻醉深度，以滿(mǎn)足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法 TCI技術(shù)更容易保持穩(wěn)定的麻 醉深度且少有循環(huán)波動(dòng)和意外清醒。利用TCI技術(shù)給 予阿片類(lèi)藥物較人工注射不易導(dǎo)致肌肉僵直，低血 壓及心動(dòng)過(guò)緩，停藥后病人自主呼吸能較快恢復(fù) TCI輸注誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)，但 藥物用量低，麻醉深度更穩(wěn)定 效應(yīng)信息效應(yīng)信息反饋信息反饋信息 執(zhí)行信息執(zhí)行信息 控制信息控制信息 用來(lái)量度相關(guān)的藥物效應(yīng) 選

13、定參數(shù)的目標(biāo)值（預(yù)先設(shè)定） 它發(fā)出指令控制執(zhí)行器（輸注泵）的執(zhí) 行，并接受來(lái)自患者的控制參數(shù)的反饋信息 藥物輸注泵 隨刺激強(qiáng)度的逐級(jí)變化而依次改變 隨血藥濃度或效應(yīng)室濃度的變化而依次改變 反應(yīng)靈敏，實(shí)時(shí)刷新 使用方便，價(jià)格適中 隨意識(shí)和記憶的逐級(jí)變化而依次改變，個(gè)體差異?。?各麻醉藥產(chǎn)生的同樣參數(shù)值反映同樣的意識(shí)程度 不受外界環(huán)境和非麻醉藥物（如血管活性藥）的影響 參數(shù)參數(shù) 綜合綜合 目前麻醉閉環(huán)控制的研究主要是鎮(zhèn)靜和抑制對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)目前麻醉閉環(huán)控制的研究主要是鎮(zhèn)靜和抑制對(duì)傷害性刺激的反應(yīng); ;由于沒(méi)能找到綜合由于沒(méi)能找到綜合 反映這兩個(gè)組分的指標(biāo)，所以目前麻醉的閉環(huán)研究集中在閉環(huán)控制鎮(zhèn)靜方面。反映這兩個(gè)組分的指標(biāo)，所以目前麻醉的閉環(huán)研究集中在閉環(huán)控制鎮(zhèn)靜方面。 而抑制傷害性刺激則由其他人工輸注或靶控輸注鎮(zhèn)痛藥予以維持而抑制傷害性刺激則由其他人工輸注或靶控輸注鎮(zhèn)痛藥予以維持 閉環(huán)控制閉環(huán)控制 輸注技術(shù)輸注技術(shù) 已較為成已較為成 熟熟 有些有些 進(jìn)展進(jìn)展 疼痛的客疼痛的客 觀(guān)評(píng)估沒(méi)觀(guān)評(píng)估沒(méi) 有太大進(jìn)展有太大進(jìn)展 ？ 能逐級(jí)反映意識(shí)變化；能逐級(jí)反映意識(shí)變