小兒圍術期液體與輸血管理

1、山西省汾陽醫(yī)院山西省汾陽醫(yī)院 麻醉科王力麻醉科王力小兒圍術期液體管理不當，液體輸入過多或不足，未及時糾正水與電解質紊亂，均可引起諸多問題，較成人更易危及生命。（一）體液總量和分布（二）體液成分（三）各年齡組體液代謝的特點 不同年齡的體液分布（占體重的）體液分布體液分布 新生兒新生兒 1 1 歲歲 2 21414 歲歲 成人成人 體液總量體液總量 8080 7070 6565 55556565 細胞內液細胞內液 3535 4040 4040 40404545 細胞外液細胞外液 4545 3030 2525 15152020 間質液間質液 4040 2525 2020 10101515 血漿血漿

2、5 5 5 5 5 5 5 5 小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在生后數(shù)日內血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低1.新生兒2.嬰兒期3.幼兒期出生后的最初幾天內，水的丟失可使體重下降 5%15%。出生第1天的液體需要量相對較低，數(shù)天后液體丟失及需求相對增加，每日水轉換率（100ml/kg）亦明顯高于成人（35ml/kg）。新生兒心血管代償能力差，兩側心室厚度相近。新生兒腎臟發(fā)育尚未完善，腎小管未充分發(fā)育。對容量過多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小，但仍易發(fā)生心衰。腎臟對水、電解質的調節(jié)能力較差。嬰兒體內液體不足時，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。機體各器官的功能逐步接近

3、成人水平，在不同前、后負荷情況下，維持正常心輸出量的能力以及腎小球的濾過率和腎小管的濃縮功能已與成人接近，對液體的管理與成人相似。小兒圍術期液體治療的目的在于提供基礎代謝的需要（生理需要量），補充術前禁食和圍手術期的損失量，維持電解質、血容量、器官灌注和組織氧合正常。擇期手術的患兒，因術前禁食多有輕度液體不足。減少禁食時間，可以讓患兒更舒適并使機體不缺水，這對于嬰幼兒更為重要。嚴重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉移。術前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水。體征與癥狀體征與癥狀 輕度輕度 中度中度 重度重度 失水量占體重比例失水量占體

4、重比例 3 35%5% 6 69%9% 10%10% 全身情況全身情況 激惹，不安激惹，不安 口渴，嗜睡口渴，嗜睡 冷，虛汗，虛弱冷，虛汗，虛弱 脈搏脈搏 正常正常 快，細弱快，細弱 快，微弱快，微弱 呼吸呼吸 正常正常 深，快深，快 深，快深，快 囟門囟門 正常正常 凹陷凹陷 極度凹陷極度凹陷 收縮壓收縮壓 正常正常 正常或降低正?；蚪档?降低，難于測定降低，難于測定 皮膚張力皮膚張力 正常正常 減弱減弱 明顯減弱明顯減弱 眼睛眼睛 正常正常 凹陷，干燥凹陷，干燥 交叉性凹陷交叉性凹陷 粘膜粘膜 潮濕潮濕 干燥干燥 極度干燥極度干燥 尿量尿量 正常正常 減少減少, , 色暗少尿，無尿色暗少尿

5、，無尿 毛細血管充盈時間毛細血管充盈時間 正常正常 233 秒秒 估計失水量估計失水量 303050 ml/kg50 ml/kg 606090 90 ml/kgml/kg 100 ml/kg100 ml/kg 1.維持性輸液2.補充性輸液補充生理需要量，可根據(jù)體重、熱卡消耗和體表面積計算。手術期間根據(jù)患兒體重按小時計算。體重體重(kg)(kg) 每小時液體需要量每小時液體需要量 每日液體需要量每日液體需要量 0 01010 4ml/kg4ml/kg 100ml/kg100ml/kg 10102020 40ml+2ml/kg40ml+2ml/kg* * 1000ml+50ml/kg1000ml+

6、50ml/kg* * 2020 60ml+1ml/kg60ml+1ml/kg* 1500ml+25ml/kg1500ml+25ml/kg* * （體重（體重10）部分，每）部分，每kg 增加量；增加量； *（體重（體重20）部分，每）部分，每kg 增加量增加量補充因術前禁食引起的缺失量 按禁飲時間計算需補充的缺失量，即生理需要量禁飲時間。補充不同手術創(chuàng)傷引起的液體丟失（一般小手術2ml/(kg.h)、中等手術4ml/(kg.h)和大手術6ml/(kg.h)，腹腔大手術和大面積創(chuàng)傷時失液量可高達15ml/(kg.h)。圍術期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液，應根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質、

7、含糖量和滲透濃度進行選擇。通常，小兒圍術期使用無糖等張平衡鹽溶液(Balanced electrolyte solutions, BEL)是比較理想的，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1%2%葡萄糖的平衡鹽溶液，當手術中失液、失血較多時應增補膠體液，可選用白蛋白等血液制品或羥乙基淀粉、明膠類等血漿代用品。電解質電解質(mmol/L)人體人體血漿血漿生理生理鹽水鹽水乳酸乳酸林格液林格液醋酸醋酸林格液林格液葡萄糖葡萄糖5%5%白蛋白白蛋白5%5%羥乙基羥乙基淀粉淀粉6%* *NaNa+ +142142154154140140130130- -14514515154154K K+ +4.24.2- -4

8、.54.5- - - 2.5 2.5- -ClCl- -1031031541541091099898- -100100154154CaCa2+2+5 5- -3 3- - - - -MgMg2+2+3 3- - -3 3- - - -醋酸鹽醋酸鹽- - - -2727- - - -乳酸鹽乳酸鹽1.21.2- -2828- - - - -葡萄糖葡萄糖- - - - -5 5- - -pHpH7.47.45.05.06.56.57.47.44.54.55.5滲透濃度滲透濃度(mOsm/L)2902903083082742742952952522523303303103101.低張性液體 原則上維持

9、性補液可選用輕度低張液，如 0.250.5氯化鈉溶液。但大量輸注容易導致術后低鈉血癥，甚至引起腦損傷。2.等張性液體 等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失，術中所有的體液丟失都應以等張溶液（平衡鹽溶液、林格氏液或生理鹽水）補充。3.葡萄糖液 大多數(shù)兒童對手術刺激有高血糖反應，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液，但要注意以下幾點： （1）多數(shù)患兒術中給予無糖溶液，注意監(jiān)測血糖； （2）低體重兒、新生兒或長時間手術的患兒應采用含糖（12.5葡萄糖）維持液，并應監(jiān)測血糖； （3）早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養(yǎng)的兒童，

10、術中可用2.55葡萄糖溶液，應監(jiān)測血糖水平，避免單次靜注高滲葡萄糖； （4）術前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術中應繼續(xù)輸注含糖液。1.小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對值的差更?。挥嬎阊a液總量時應包括稀釋藥物（包括抗生素）在內的液體量。2.補液速度取決于失水的嚴重程度，但小兒圍術期輸液時要注意控制輸液速度及輸入液量，建議嬰幼兒術中補液使用輸液泵控制或選用帶有計量的輸液器。3.術中如出現(xiàn)尿量減少、心動過速、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀，應積極進行補充容量治療。4.短小擇期手術的患兒，一般情況良好，輸液不是必須；患兒手術時間超過1小時或術

11、前禁食禁飲時間較長，應給予靜脈輸液。5.膠體液也是藥物，對膠體的選擇，尤其羥乙基淀粉的使用要慎重，對于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒，5%的白蛋白仍是比較好的選擇。6.根據(jù)患兒病情緩急、嚴重程度等具體情況，強調個體化輸液。7.大手術盡量做到目標導向治療，根據(jù)患兒對補液的反應及時對補液量和速度作出調整。擇期手術患兒要求血紅蛋白100g/L（新生兒140g/L），低于此標準，麻醉危險性增加。貧血患兒應在糾正貧血后進行擇期手術，某些貧血患兒需行急癥手術時，術前可輸濃縮紅細胞。輸注4ml/kg 的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白10g/L。 預計術中出血量可能達血容量 10或以上者，術前應查血型并充分備血。對低血容量及

12、/或術中可能需大量輸血者，應預先置入中心靜脈導管。年齡年齡血容量（血容量（ml/kg）血紅蛋白（血紅蛋白（g/L）早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒9090100130130200足月新生兒足月新生兒808090150150230166歲和成人歲和成人656570120120160小兒術中應盡量精確估計失血量，但小兒失血量的精確估計較困難，可采用紗布稱量法、手術野失血估計法（注意防止低估失血量）等估計失血量，應使用小型吸引瓶，以便于精確計量，術中可使用簡易紅細胞比積和血紅蛋白測定，確定丟失紅細胞的情況；心動過速、毛細血管再充盈時間和中心-外周溫度差是較可靠的參考體征。應注意可能存在的體腔內（腹腔、胸腔）積血。小嬰兒的某些診斷性抽血，可能會造成明顯的失血，應限量。1.術中應根據(jù)患兒年齡、術前血紅蛋白、手術出血量及患兒的心血管反應等決定是