醫(yī)療文書書寫制度

1、醫(yī)療文書書寫制度一、門診病歷，門診病人要做好門診病歷書寫，其內(nèi)容有：1、一般記錄包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、藉貫、工作單位或地址。2、病史記錄包括主訴簡要病歷、體檢、診斷治療、簽劃。二、處方：1、門診病人應(yīng)憑處方取藥。2、完整處方應(yīng)包括處方頭（姓名、性別、年齡、住址）及處方內(nèi)容（劑型濃度、藥名規(guī)格、 劑量用法、藥價、簽全名）3、處方如有涂改，醫(yī)生應(yīng)在涂改處簽名。三、門診日記，門診病人就診后，應(yīng)及時做好門診登記，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職 業(yè)、住址，是否傳染病，病人去向、簽名。四、門診人次每半年匯總給衛(wèi)生局報告。五、及時準備地做好法泄傳染病填報。門診醫(yī)療工作制度一、堅持全日應(yīng)診，熱情接待病人，

2、做到隨叫隨到，隨到隨診，方便病人，檢查仔細，診 療認真，文明行醫(yī)，禮貌待人。二、平等待人，因病施治、科學合理用藥、合理收費，不增加病人負擔。三、由于技術(shù)條件或設(shè)備條件不能診治的疑難病人要及時轉(zhuǎn)（鄉(xiāng)）鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療，對危重 病人的轉(zhuǎn)診，應(yīng)負責護送。四、認真執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應(yīng)戴口罩、帽子、器械應(yīng)左期消毒，按時更換消毒液 保證消毒品的有效濃度，注射應(yīng)做到一人一筒一針，嚴格查對制度，杜絕差錯事故發(fā)生。五、認真登好門診日記，做好門診記錄，做到一般項目（日期、姓名、性別、年齡、住址） 齊全檢査診斷詳細明確，處方（藥名、含量、劑量用法）淸楚，配藥準確，發(fā)現(xiàn)法世傳染 病，按程序上報有關(guān)部門。消毒隔離制度

3、一、工作人員工作要著裝整齊淸潔。診療前后均要洗手。二、無菌器械容器、器械盆、敷料盆、持物鉗等要左期消毒，消毒液要定期更換。三、技術(shù)操作要嚴行無菌規(guī)程。四、門診中發(fā)現(xiàn)疑似傳染病者，應(yīng)立即隔離觀察處理，盡快作診斷。五、傳染病人的排泄物和用過物品要及時消毒和處理。傳染病登記制度一、責任報告人建立專用傳染病登記。在報告?zhèn)魅静蟾婵ǖ耐瑫r按規(guī)定進行傳 染病登記。二、傳染病登記內(nèi)容填寫完整不得漏項。14歲以下兒童必須填寫家長姓名。三、填寫各項目要準確，病人住址詳細、具體、字跡淸楚易認。四、責任報告單位要建立傳染病核對和每月自査制度。五、鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站負責本轄區(qū)的傳染病管理，做好專冊登記。傳染病報告制度一、為準

4、確及時掌握疫情動態(tài)，指導防病治病，保障人民的身體健康，根據(jù)中華人民共 和國傳染病防治法規(guī)定結(jié)合我國具體情況，特制定本制度。二、本制度規(guī)泄的報告的傳染病為中華人民共和國傳染病防治法第一章第三條規(guī)左管 理的甲乙丙三類35種。三、全縣各級各類的醫(yī)務(wù)人員，鄉(xiāng)村醫(yī)生均為疫情責任報告人承擔轄區(qū)范用內(nèi)的疫情管理 及報告工作。四、責任疫情報告人，發(fā)現(xiàn)傳染病人及疑似的病人，病原攜帶著應(yīng)依法傳染病中的艾滋病, 疑似病人，炭疽，城鎮(zhèn)應(yīng)在6小時內(nèi)，農(nóng)村在十二小時內(nèi)向縣衛(wèi)生防疫部報告。乙類傳染 病，丙類傳染病城鎮(zhèn)應(yīng)在十二小時內(nèi)農(nóng)村應(yīng)在二十四小時內(nèi)，向當?shù)匦l(wèi)生院防疫機構(gòu)報告。五、齊鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院防疫機構(gòu)負責本轄區(qū)的疫情管

5、理，以旬月為單位匯總轄區(qū)內(nèi)疫情數(shù) 據(jù)逢六七月報縣衛(wèi)生防疫站，縣衛(wèi)生防疫站逢三向市衛(wèi)生疫站報告。治療室工作制度一、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，非換藥人員不得入內(nèi)。二、除固泄敷料外（繃帶等）一切換藥物品需保持無菌，并注明菌日期，超過一周未用者 須重新火菌，外用的無菌溶液（生理鹽水、咲喃西林、雷弗奴爾等）超過三天須重新消毒。三、器械浸泡液每周更換一次。四、某些特殊感染如氣性壞疽不得在換藥室處理。醫(yī)療廢物管理制度根據(jù)醫(yī)療廢物處理條例的相關(guān)法規(guī)擬定本制度。一、醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療預(yù)防保健以及相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接式或者間 接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。二、醫(yī)療機構(gòu)的法泄代表人（主要負責人）為

6、防止醫(yī)療廢物導致傳染病傳播和環(huán)境污染的 發(fā)生的第一責任人，每年對本機構(gòu)的醫(yī)療廢物管理人員，進行相關(guān)法律的專業(yè)技術(shù)，安全 防護以及緊急處理等知識的培訓。三、在本機構(gòu)內(nèi)確龍一需醫(yī)療廢物管理工作的負責人，負責檢查、督促、落實本單位醫(yī)療 廢物的管理工作。四、及時收集醫(yī)療廢物并按照類別分置于滲漏，防銳器穿透的專用包裝物或者緊閉的容器 內(nèi)，并按規(guī)定進行登記，登記資料至少保存3年。五、不轉(zhuǎn)讓、不買賣、不丟棄、不在非貯存地點傾倒（堆放）醫(yī)療廢物，不將醫(yī)療廢物混 入其他廢物和生活垃圾，不流失、不泄漏、不擴散、不需天存放醫(yī)療廢物，暫貯存醫(yī)療廢 物的進行不超過2天。六、不具備幾種處垃條件時，按以下要求處理醫(yī)療廢物，

7、并做好各項登記。（1）使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人操作的醫(yī)療廢物，消毒并作毀形處理。（2）能焚燒的及時焚燒。（3）不能焚燒的消毒后集體填埋。七、對不按規(guī)泄要求處理醫(yī)療廢物的，按醫(yī)療廢棄處理條例規(guī)左追究相關(guān)人員的責任。處苣室工作制度一、凡注射應(yīng)按處方或醫(yī)囑執(zhí)行，對過敏藥物必須按規(guī)定做好過敏試驗。二、嚴格執(zhí)行查對制度，注射要細致準確，對病人要熱情、體貼。三、嚴密注射，注射過程中的情況，對發(fā)生反應(yīng)及意外者要及時進行處理。四、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，保證消毒液有效濃度，做到一人一筒一針，一用一消毒。五、要保持操作場所的淸潔衛(wèi)生，做到醫(yī)療器械存放有條不紊。三查七對制度三查：執(zhí)行前、執(zhí)行時、執(zhí)行后。七對

8、：對序號、對姓名、對劑量、對藥品、對濃度、對時間、對用法。傳染病報告制度一、為準確及時掌握疫情動態(tài)，指導防病治病，保障人民的身體健康，根據(jù)中華人民共 和國傳染病防治法規(guī)定結(jié)合我國具體情況，特制泄本制度。二、本制度規(guī)左的報告的傳染病為中華人民共和國傳染病防治法第一章第三條規(guī)泄管 理的甲乙丙三類35種。三、全縣各級各類的醫(yī)務(wù)人員，鄉(xiāng)村醫(yī)生均為疫情責任報告人承擔轄區(qū)范用內(nèi)的疫情管理 及報告工作。四、責任疫情報告人，發(fā)現(xiàn)傳染病人及疑似的病人，病原攜帶著應(yīng)依法傳染病中的艾滋病, 疑似病人，炭疽，城鎮(zhèn)應(yīng)在6小時內(nèi)，農(nóng)村在十二小時內(nèi)向縣衛(wèi)生防疫部報告。乙類傳染 病，丙類傳染病城鎮(zhèn)在十二小時內(nèi)農(nóng)村應(yīng)在二十四小

9、時內(nèi)，向當?shù)匦l(wèi)生院防疫機構(gòu)報告。五、各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院防疫機構(gòu)負責本轄區(qū)的疫情管理，以旬月為單位匯總轄區(qū)內(nèi)疫情數(shù) 據(jù)逢六七月報縣衛(wèi)生防疫站，縣衛(wèi)生防疫站逢三向市衛(wèi)生防疫站報告。醫(yī)療器械管理制度一、進購渠道合法，三證齊全，并索取有關(guān)復印件。二、做好驗收和記錄。三、使用后進行毀形和消毒。四、不得重復使用一次性醫(yī)療器械。五、做好指定單位回收和記錄。六、有完整的臺帳，帳物相符。藥房工作制度一、配方時應(yīng)對處方內(nèi)容、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑量、服用方法，詳細核對后 方可調(diào)配。二、遇有藥品用法用量不妥時，由配方人員與醫(yī)生聯(lián)系更改后再行調(diào)配。三、配方時應(yīng)遵守操作規(guī)程、稱量準確。不得估計取藥，配西藥時禁止用

10、手觸藥。四、中藥方劑中需先煎后下，沖服等特殊藥，必須單包注明。五、處方調(diào)配好，應(yīng)嚴格核對后方可發(fā)藥，并在處方簽字同時必須注明外用或不可內(nèi)服等 字樣。六、發(fā)藥時應(yīng)耐心向病人說明服用方法及注意事項。七、藥品按規(guī)泄收藏，用具要保持淸潔。八、非本家人員不得隨便進入藥室。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)徳規(guī)范一、救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。二、尊重病人的人格和權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、地址、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一 視同仁。三、文明禮貌服務(wù)、舉止端莊、語言文明、態(tài)度和藹，同情關(guān)心和體貼病人四、廉潔奉公，自覺遵紀守法不以醫(yī)謀私。五、為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄漏病人隱私和

11、秘密。六、互學互尊，團結(jié)協(xié)作，正確處理同行同事的關(guān)系。七、嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識，提高技術(shù)水平。村衛(wèi)生室工作職責一、村衛(wèi)生室所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的領(lǐng)導下開展工作。接受衛(wèi)生行政部門及英授權(quán)單位的 監(jiān)督管理。二、承擔本村（地段）的醫(yī)療衛(wèi)生防疫，婦幼保健工作任務(wù)。三、關(guān)心體貼病人，診療認真負責，不能診治的病人及時轉(zhuǎn)診，必要時親自護送到上級醫(yī) 院。四、處方用藥必須安全有效，不得使用過期、失效和偽劣藥品，科學合理用藥，合理收費, 盡可能減輕病人的經(jīng)濟負擔。五、發(fā)生醫(yī)療事故要立即報告所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，并作好現(xiàn)場的保護工作。六、建立醫(yī)療，衛(wèi)生防疫，婦幼保健工作登記，統(tǒng)計冊，門診工作日記、處方、傳染病報 告卡，婦幼保健登記冊，按時統(tǒng)計上報鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院，各項登記