護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄

1、護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科 別日 期主持人責(zé)任護(hù)士主查人員考核人員患者姓名床號(hào)查房病例參加人員業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：一、主持人（開(kāi)場(chǎng)白）：致詞：大家好，歡迎護(hù)理部主任，科護(hù)士長(zhǎng)、各科護(hù)士長(zhǎng)和各位老師參加消化內(nèi)科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們所查疾病是barrett食管，由副主任護(hù)師*、護(hù)師*、護(hù)士*組成的小組查房，經(jīng)過(guò)一再的篩選，選擇了該病例，雖然時(shí)間倉(cāng)促，但是她們也做了詳細(xì)、認(rèn)真的準(zhǔn)備！該病例比較罕見(jiàn)，在內(nèi)科護(hù)理的課本上沒(méi)有現(xiàn)成的護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)和疾病護(hù)理的要點(diǎn)。因此，希望通過(guò)本次查房，共同提高該疾病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，共同探討常規(guī)護(hù)理的措施和方法。希望大家積極參與，多多指導(dǎo)。下面由責(zé)任護(hù)士*匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。二

2、、查房步驟(1)聽(tīng)：首先全體參加者來(lái)到消化內(nèi)科示教室，聽(tīng)取護(hù)士*匯報(bào)病史。簡(jiǎn)要病史：患者：* 女性 39歲 急診擬“上消化道出血、barret食管、潰瘍”收住?；颊呓?年來(lái)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)黑便、嘔吐咖啡色樣物，伴頭暈乏力。患者曾在我院住院3次，查胃鏡示：食管下段狹窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合barret食管，予制酸、止血等治療后好轉(zhuǎn)出院。近10天來(lái)，患者再次出現(xiàn)黑便，臉色蒼白，伴頭暈、乏力，來(lái)我院急診，查血常規(guī)示：hb37g/l，予輸血、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持治療后（2005.5.18）查血常規(guī)示：hb：68g/l，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)患者神志清，精神軟，面色蒼白，無(wú)惡心嘔吐,

3、無(wú)訴燒心,反酸,胸骨后不適及吞咽困難。測(cè)體溫:37 脈搏:92次/分.血壓:110/80mmhg.醫(yī)囑予內(nèi)科護(hù)理ii級(jí)，冷流飲食，補(bǔ)液、制酸等對(duì)癥支持治療及完善各種化驗(yàn)輔助檢查。 入院后，從戈登11種健康功能型態(tài)總結(jié)、分析病人的生理、心理、社會(huì)問(wèn)題：積極完善各項(xiàng)常規(guī)檢查：x線檢查：心、肺、膈未見(jiàn)明顯x線病征（05-5-20）b超：慢性肝?。?5-5-20）心電圖：正常范圍的心電圖（05-5-20）胃鏡：食道下段狹窄伴潰瘍barrett食管（05-5-23）病理活檢，報(bào)告示：急診血常規(guī)：wbc：6.0*109/l rbc：2.67* 1012/l hb：68g/l plt:226 *109/l

4、（05-5-18）14cvbt：陰性（05-5-18）輸血前四項(xiàng)：陰性（05-5-18、 5-21）腫瘤系列：陰性（05-5-20）血生化檢查：基本正常，個(gè)別數(shù)據(jù)偏低，系該病人營(yíng)養(yǎng)不良所致（05-5-20）出凝血時(shí)間：正常（05-5-20）血常規(guī)：wbc：5.4*109/l rbc：3.79* 1012/l hb：103g/l plt:208 *109/l （05-5-20）乙肝病毒dna（fqpcr）5.0e+2 （05-5-21）尿常規(guī)：正常（05-5-21）入院時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題：患者入院時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題有:恐懼、活動(dòng)無(wú)耐力、有體液不足的危險(xiǎn) 。針對(duì)這三點(diǎn)護(hù)理上予以心理護(hù)理、疾病宣教、飲食

5、指導(dǎo)、并遵醫(yī)囑予輸血、補(bǔ)血、制酸、補(bǔ)液等藥物治療，5月20日，血常規(guī)報(bào)告示：hb:103g/l 現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定，能配合各項(xiàng)診療及護(hù)理，無(wú)惡心嘔吐、無(wú)反酸、燒心感及胸骨后不適，生命體征穩(wěn)定?，F(xiàn)仍存在的護(hù)理問(wèn)題有：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量，預(yù)感性悲哀。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、癌變。(2)二查：全體來(lái)到病房，由護(hù)師*攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢一：檢查的準(zhǔn)備工作 1.用物準(zhǔn)備 2.環(huán)境準(zhǔn)備 2.病人準(zhǔn)備二：一般狀態(tài)檢查：1. 生命體征的檢查：體溫：36.5。c 脈搏：80次/分 呼吸：19次/分 血壓：110/60mmhg2. 意識(shí)狀態(tài)：神志清3. 面容表情：慢性面容4. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和體位：營(yíng)養(yǎng)不良，

6、自主體位5. 皮膚粘膜 ：顏色蒼白，無(wú)水腫，無(wú)色素沉著6. 破損與潰瘍：檢查方法：囑病人頭略后仰，口張大并發(fā)”啊”音在照明的配合下，用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓。檢查內(nèi)容：檢查口粘膜有無(wú)潰瘍和真菌感染，注意咽部有無(wú)充血，水腫滲出物7. 淋巴結(jié)檢查：方法：用指腹緊貼被查部位，由淺入深進(jìn)行觸診，順序：從耳后開(kāi)始，順序檢查頜下，頸部，鎖骨上窩，腋下，腹股溝。8. 氣管觸診：用右手的食指和無(wú)名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，中指觸摸其氣管，如中指距食指與無(wú)名指的距離不等，則表示氣管有偏移。三：心肺聽(tīng)診 肺聽(tīng)診：肺尖，肺門(mén)，肺底 心臟聽(tīng)診：由心尖部起逆時(shí)針?lè)较蛞来温?tīng)診，即：二尖瓣區(qū)肺動(dòng)

7、脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)四：?？茩z查：（一） 視診：腹部平坦，可見(jiàn)妊娠紋，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，未見(jiàn)其他異常。（二） 觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部無(wú)腫塊，肝脾未觸及（三） 叩診：肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音陰性，叩擊痛陰性（四） 聽(tīng)診：腸鳴音4次/分姚海欣和患者溝通，詢問(wèn)患者近況?；颊咴V現(xiàn)在感覺(jué)姚海欣問(wèn)患者：本次是因?yàn)槟睦锊皇娣?lái)就診？患者回答：是因?yàn)楸阊?，伴頭暈，乏力不適姚海欣問(wèn)患者：以前有沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)類(lèi)似的癥狀？患者回答：以前是因?yàn)閲I血伴黑便在我科住院三次，均因癥狀好轉(zhuǎn)出院姚海欣問(wèn)患者：住院后食欲怎么樣？休息怎么樣？患者回答：食欲良好，沒(méi)有感覺(jué)不舒服，夜間睡眠好，沒(méi)有像

8、以前夜間睡覺(jué)時(shí)因返酸，胸骨后疼痛而被覺(jué)醒。姚海欣問(wèn)患者：你住院后由誰(shuí)來(lái)護(hù)理？患者回答：我的責(zé)任護(hù)士是*姚海欣問(wèn)患者：你知道你所用藥物的作用及注意事項(xiàng)嗎？患者回答：目前用的是制酸藥及促進(jìn)消化的藥物，應(yīng)該飯前半小時(shí)口服姚海欣問(wèn)患者：你平時(shí)飲食休息上應(yīng)該注意些什么？患者回答：吃飯不易過(guò)飽，飯后應(yīng)該坐一會(huì)，或者走走，防止返流，夜間休息時(shí)應(yīng)該取半臥位。接著返回示教室,由護(hù)士*利用11種健康功能型態(tài)對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估。針對(duì)患者的情況提出相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，積極實(shí)施，及時(shí)評(píng)價(jià)。護(hù)理診斷1.恐懼 （2005.5.16）相關(guān)因素 再次出血。疲乏。護(hù)理措施 1.熱情接待并安慰病人，將病人安置于環(huán)

9、境安靜、溫暖的病房?jī)?nèi)，有利于休息。 2.及時(shí)清理床旁血跡，傾倒嘔吐物或引流物，避免不良刺激。 3.必要時(shí)留親屬陪伴。 4.在行各種診療及護(hù)理操作前后，向病人詳細(xì)說(shuō)明其檢查目的、配合方法等，消除緊張情緒，并能及時(shí)予鼓勵(lì)和肯定病人的合作與進(jìn)步，以減輕其恐懼、焦慮情緒。5.多與病人交流，耐心傾聽(tīng)病人的主訴。6.指導(dǎo)病人放松技巧，如全身肌肉放松、聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)報(bào)等。評(píng)價(jià) 病人主訴恐懼感減輕，表現(xiàn)為能配合各種檢查、治療和護(hù)理。 2.有體液不足的危險(xiǎn) （2005.5.16）相關(guān)因素 出血，攝入量不足。 護(hù)理措施 1.迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。 2.遵醫(yī)囑予輸血漿（5月16日）、輸注濃縮紅細(xì)胞（5月1

10、9日），注意輸血速度，密切觀察輸血反應(yīng)。3.根據(jù)年齡、脫水程度及心肺功能情況，調(diào)節(jié)輸液速度4.遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，并監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、氯等指標(biāo)及生命體征的變化。 5.觀察皮膚的彈性、粘膜的濕度及末梢循環(huán)。 6.監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)等。評(píng)價(jià) 血壓、脈搏及電解質(zhì)均正常。3.活動(dòng)無(wú)耐力 （2005.5.16）【相關(guān)因素】 血色素低。【護(hù)理措施】1.將常用的物品放于病人容易取到的地方。 2.協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。 3.與病人或家屬共同制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，以病人能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。 4.指導(dǎo)患者飲食，宜少量多餐，可進(jìn)食豬肝湯、紅棗湯等。5.指

11、導(dǎo)病人學(xué)會(huì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)，如活動(dòng)中、活動(dòng)后出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗等不適，應(yīng)立即臥床休息，并及時(shí)通知護(hù)士。6.醫(yī)囑予輸血。補(bǔ)鐵（右旋糖酐鐵針50mg im.qd）7.注意觀察血紅蛋白的變化 8. 病人活動(dòng)時(shí)，保持地面干燥，移開(kāi)室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全?！驹u(píng)價(jià)】 病人活動(dòng)后無(wú)頭暈、眼花等癥狀， 日常生活護(hù)理能夠到自理4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 （2005.4.18）【相關(guān)因素】 攝入量不足。 【護(hù)理措施】 1.提供適宜的高蛋白、高熱量、高維生素的半流或流質(zhì)飲食。 2.提供清潔、干凈、空氣新鮮的進(jìn)餐環(huán)境。3.患者進(jìn)食前后應(yīng)避免各種診療性操作。 4.遵醫(yī)囑采取靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法，如

12、5%葡萄糖、維生素c、維生素b6、電解質(zhì)、脂肪乳劑等。 5.囑病人多臥床休息或減少活動(dòng)，以減少體力消耗。 6.監(jiān)測(cè)體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)。 【評(píng)價(jià)】 病人體重保持不變。5.預(yù)感性悲哀（2005.5.18） 【相關(guān)因素】 預(yù)感絕望，對(duì)生活失去興趣。 【護(hù)理措施】 1.經(jīng)常巡視病人，及時(shí)解決病人的需要，以取得病人的信賴。 2.為病人提供一個(gè)安全、舒適的環(huán)境，讓其表達(dá)自己的情緒。 3.平時(shí)多與病人交談，耐心聽(tīng)取其傾訴，并表示理解，同時(shí)注意維護(hù)病人的自尊。 4.介紹臨床上一些成功的病例及治療方法，鼓勵(lì)病人重新鼓起生活的信心。 5.鼓勵(lì)親朋好友對(duì)病人進(jìn)行安慰，必要時(shí)陪伴。 【評(píng)價(jià)】 病人能配合治療

13、和護(hù)理。 情緒及精神狀態(tài)改善。(3)三提問(wèn)和分析：上述提出的護(hù)理問(wèn)題比較完整，護(hù)理措施也較合理切合實(shí)際，在和病人的交流中發(fā)現(xiàn)各種護(hù)理措施落實(shí)到位，病人反應(yīng)較好。1. 護(hù)師姚海欣問(wèn)：病人目前進(jìn)食后有無(wú)不適？護(hù)士*回答：目前病人進(jìn)食后沒(méi)有不適，主要是因?yàn)槟壳安∪诉M(jìn)半流飲食，加上制酸藥物治療和我們的正確的疾病宣教。2. 護(hù)士長(zhǎng)*問(wèn)：barrett食管的定義？護(hù)士*回答：是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所取代的一種病理現(xiàn)象。1950年由norman barrett首先描述，故以其名字命名。3. 護(hù)士長(zhǎng)*問(wèn)：barrett食管好發(fā)于什么年齡段？男女比例如何？護(hù)師*回答：患者年齡分布曲線為雙高峰（

14、015,4880y）, 以中年居多（4050y）。男女均可罹患，男性患病率（0.97%）約為女性（0.49%）的2倍。4. 護(hù)士長(zhǎng)*問(wèn)：barrett食管的病因及發(fā)病機(jī)制？護(hù)師*回答：（一）先天性學(xué)說(shuō)：認(rèn)為be系先天性異常所致，即由胚胎期食管上皮發(fā)育障礙引起。胚胎在316mm階段，原始前腸被覆柱狀上皮，以后到130160mm時(shí)，即胚胎56個(gè)月之后，鱗狀上皮開(kāi)始逐漸取代柱狀上皮。這個(gè)過(guò)程由食管中段向兩端延伸，至出生前完成。如果這種延伸發(fā)生障礙都能導(dǎo)致食管下段被覆柱狀上皮或食管下段殘留柱狀上皮細(xì)胞。（二）獲得性學(xué)說(shuō)： 更多學(xué)者通過(guò)臨床及實(shí)驗(yàn)室研究，支持barrett食管為后天因素致病。多數(shù)研究表明

15、，barrett食管系慢性胃食管反流所致。臨床上，許多胃食管反流性疾病均可引起柱狀上皮被覆食管，如賁門(mén)失弛緩癥、行食管肌層切開(kāi)術(shù)后 、硬皮病、堿性反流性食管炎、活動(dòng)性十二指腸潰瘍、胃手術(shù)引起的反流、食管化學(xué)灼傷和crohn病等。（三）barrett食管與食管腺癌be腺癌發(fā)生率為5%20%，是一般人群的30125倍，在be的三種類(lèi)型柱狀上皮化生中，特殊型柱狀上皮（腸型）的異型增生最多見(jiàn)，所有be癌變均位于異型增生灶中或其附近，提示重度異型增生是be癌變的先兆。5. 護(hù)士長(zhǎng)*問(wèn)：barrett食管的臨床癥狀是什么？并發(fā)癥有哪些？護(hù)士周笑芬回答：（一）癥狀 ：barrett食管本身并無(wú)癥狀，be的臨

16、床癥狀如燒心、返酸和吞咽困難等與食管炎、潰瘍、食管狹窄有關(guān)。燒心多出現(xiàn)于吞咽困難前很長(zhǎng)時(shí)間，可由于某種姿勢(shì)誘發(fā)，應(yīng)用抗酸藥可緩解，提示食管有糜爛或潰瘍。吞咽困難開(kāi)始為胸骨后有食物粘附感，數(shù)月數(shù)年后逐漸加重并變得頑固。吞咽困難源于：鱗柱狀上皮交界處的消化性狹窄 ；慢性食管炎所致管壁纖維化，食管蠕動(dòng)功能減退 ；食管急性炎癥引起的食管痙攣；發(fā)生于柱狀上皮的腺癌造成的管腔梗阻。（二）并發(fā)癥1食管狹窄2食管潰瘍3上消化道出血4食管腺癌。6. 護(hù)士長(zhǎng)*問(wèn)：barrett食管主要診斷依據(jù)？護(hù)士*回答：內(nèi)鏡檢查為確診be的手段，并可通過(guò)活檢確定其病理類(lèi)型、是否伴異型增生或癌變。7. 護(hù)士長(zhǎng)*問(wèn)：barrett

17、食管治療方法有哪些？護(hù)士沈美琴回答：（一）一般治療：避免平臥位，尤其餐后不宜平臥，應(yīng)取直立位或餐后散步，睡眠時(shí)左側(cè)臥位（胃內(nèi)容物積聚于胃底不易進(jìn)入食管）或抬高床頭。治療慢性咳嗽、便秘等，避免飽餐，避免進(jìn)食服用可引起反流或降低les壓力的食物和藥物，如咖啡、巧克力、高脂食物及抗膽堿能藥物等。（二）藥物治療：體內(nèi)外研究表明酸暴露是刺激細(xì)胞增殖、分化不良的重要影響因素，有效抑制胃酸分泌、減少酸暴露時(shí)間是be治療的關(guān)鍵。（三）手術(shù)治療：（四）內(nèi)鏡治療：8、*副主任問(wèn)：柱狀上皮的特點(diǎn)是什么？患者為什么要采取半臥位？護(hù)師姚海欣回答：柱狀上皮的特點(diǎn)是耐酸性。患者采取半臥位可以減輕胃酸返流，減輕癥狀，減緩病情

18、的發(fā)展。9、護(hù)士長(zhǎng)*問(wèn)：達(dá)克普隆什么時(shí)候口服？有什么作用？護(hù)士*回答：飯前30分鐘口服，是質(zhì)子泵抑制劑。10、護(hù)士長(zhǎng)*問(wèn)：臨床上的輸血指征是什么？護(hù)師姚海欣回答：臨床上的輸血指征是：血色素低于7g/l，并且病人的心率大于102次/分，血壓低于80/50mmhg。11、護(hù)士長(zhǎng)*問(wèn)：注射右旋糖酐鐵劑時(shí)的注意事項(xiàng)是什么？護(hù)士*回答：使用注射鐵劑注意臀部深層肌肉注射，局部皮膚有可能被染深，故勿在易暴露的肌肉部位注射，肌肉注射鐵劑副反應(yīng)表現(xiàn)在極少數(shù)病人局部疼痛，淋巴結(jié)腫痛，全身反應(yīng)輕者表現(xiàn)面紅，頭暈，蕁麻疹，重者可發(fā)生過(guò)敏性休克。12、護(hù)士長(zhǎng)*問(wèn)：14c的原理是什么？護(hù)師姚海欣回答：14c是目前檢測(cè)hp

19、是否感染的主要方法，最好是早晨空腹時(shí)監(jiān)測(cè)，14c尿素呼氣試驗(yàn)，敏感性和特異性均高，如胃粘膜上有hp，則口服標(biāo)記的尿素會(huì)被尿素酶水解成14co2，從肺排出。13、*主任問(wèn)飲食對(duì)該患者的影響？護(hù)理計(jì)劃中沒(méi)有提到臥位和飲食，如果該患者沒(méi)有返流還需要半臥位嗎？護(hù)士長(zhǎng)*補(bǔ)充說(shuō)：患者的飲食應(yīng)該是軟，避免硬、熱、辛辣等的食物，宜溫涼，不易過(guò)飽。如果患者沒(méi)有返流也應(yīng)該采取半臥位，這樣可以預(yù)防患者的癥狀發(fā)生。護(hù)士長(zhǎng)*指出：護(hù)師姚海欣體檢中存在一處不足：在檢查口腔潰瘍時(shí)應(yīng)該同時(shí)檢查兩側(cè)頰部。最后，由*總結(jié)這次的護(hù)理查房的總體情況，介紹該病的國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展：1、睡眠及其與胃食管反流的關(guān)系：（1）aliment pha

20、rmacol ther. 2004 dec;20 suppl 9:39-46.（2）美國(guó)學(xué)者討論了睡眠及其與胃食管反流的關(guān)系。（3）胃食管反流病（gerd）在美國(guó)是最為常見(jiàn)的胃腸道疾病。大多數(shù)有癥狀患者的反流事件在白天和夜間均有發(fā)生。但白天發(fā)生的反流事件似乎較為頻繁而短暫，睡眠期間發(fā)生者相對(duì)頻率較低但持續(xù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)。研究表明睡眠期間較長(zhǎng)的食管內(nèi)酸-清除和酸-黏膜接觸時(shí)間至少部分參與了與睡眠相關(guān)的嚴(yán)重生理變化，包括唾液產(chǎn)生和吞咽頻率嚴(yán)重減少、對(duì)燒心及隨后清除行為的感覺(jué)減退、胃排空減慢。有證據(jù)顯示阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和肥胖癥患者可能易患夜間gerd。（4）由于可降低生活質(zhì)量（如睡眠障礙），并

21、提高嚴(yán)重的食管和呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，因而識(shí)別和治療夜間gerd具有非常重要的意義。 2、光動(dòng)力療法治療發(fā)生于barrett食管患者異型增生和早期腺癌的組織病理學(xué)研究（1）am j surg pathol. 2004 nov;28(11):1466-73.（2）美國(guó)的一項(xiàng)研究通過(guò)分析治療前和治療后的活檢標(biāo)本，評(píng)價(jià)了光動(dòng)力療法（pdt）對(duì)源于barrett食管的淺表腫瘤的療效。（3）研究納入33例源于barrett食管的高度異型增生（hgd）和或黏膜內(nèi)癌癥（imc）患者（平均年齡71歲）。所有患者經(jīng)pdt治療后接受隨訪，對(duì)其治療前和治療后的活檢標(biāo)本進(jìn)行分析，記錄包括腫瘤的組織學(xué)分級(jí)、腫瘤的分布和

22、鱗狀細(xì)胞再上皮化等在內(nèi)的差異。（4）結(jié)果顯示，18例（54.5%）患者pdt治療前的活檢標(biāo)本中有imc和hgd共存。14例患者的imc和hgd呈現(xiàn)顯著的管狀增生，19例患者顯示有部分乳頭狀形態(tài)。pdt治療后，17例（51.5%）患者的特化柱狀上皮被鱗狀上皮覆蓋，9例（27.3%）患者的異型增生癌癥被鱗狀上皮覆蓋。imc和或hgd在17例患者（根治組）中被根治，而仍在16例患者中持續(xù)存在（持續(xù)組）。在根治組中，分別有62.5%和87.5%的患者pdt治療后腫瘤分級(jí)和結(jié)構(gòu)未發(fā)生改變。持續(xù)組的特征包括：1）乳頭狀結(jié)構(gòu)更為常見(jiàn)（p0.05）；2）pdt治療前的活檢標(biāo)本腫瘤呈分散性分布（p0.05）。較

23、為異常的是，持續(xù)性腫瘤病變多見(jiàn)于遠(yuǎn)端食管（p0.05）。（5）本研究通過(guò)系統(tǒng)的組織病理學(xué)評(píng)價(jià)揭示，遠(yuǎn)端分布和乳頭狀腫瘤似乎對(duì)pdt有耐受現(xiàn)象。應(yīng)當(dāng)重視殘余腫瘤上皮被覆蓋的發(fā)生率明顯高于預(yù)期發(fā)生率這一現(xiàn)象，因?yàn)檫@可能意味著未被檢測(cè)到的惡性組織的生長(zhǎng)。3、barrett食管高度異型增生光動(dòng)力療法的費(fèi)用-療效分析（1）gastrointest endosc. 2004 nov;60(5):739-56.（2）光動(dòng)力療法對(duì)消融barrett食管高度異型增生可能有較好療效。德國(guó)的一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了治療無(wú)鏡下可見(jiàn)異常異常病變的barrett食管高度異型增生最有效的方法及其費(fèi)用療效的關(guān)系。（3）采用決策分析評(píng)價(jià)

24、了4種治療方案的生命期費(fèi)用和優(yōu)點(diǎn)：食管切除術(shù)、內(nèi)鏡監(jiān)控、光動(dòng)力療法隨后的殘存高度異型增生的食管段切除，以及光動(dòng)力療法隨后的殘存高度異型增生的內(nèi)鏡監(jiān)控。在分析中假定高度異型增生患者癌癥發(fā)生率為30，光動(dòng)力療法對(duì)高度異型增生和早期癌變的有效率為77。（4）結(jié)果顯示，食管切除術(shù)的費(fèi)用為24,045美元，預(yù)期壽命為11.82質(zhì)量校正生命年限。相比較之下，光動(dòng)力療法隨后的殘存高度異型增生內(nèi)鏡監(jiān)控為最有效的治療方案，預(yù)期壽命為12.31質(zhì)量校正生命年限，但其費(fèi)用（47,310美元）也最高，每個(gè)質(zhì)量校正生命年限為47410美元。如果光動(dòng)力療法對(duì)癌癥的有效率低于50，上述結(jié)果可以敏感地反映術(shù)后生活質(zhì)量、存活率

25、，以及癌癥的發(fā)生率。（5）該研究表明，與食管切除術(shù)相比，光動(dòng)力療法隨后的殘存高度異型增生的內(nèi)鏡監(jiān)控對(duì)于診斷為barrett食管高度異型增生的患者可能費(fèi)用療效最高。有必要進(jìn)行直接比較這些方案的臨床試驗(yàn)。 4、yy肽體外抑制barrett食管腺癌生長(zhǎng)（1）am j surg. 2004 nov;188(5):516-9.（2）yy肽(pyy)是一種內(nèi)源性胃腸激素,能夠抑制某些腫瘤的生長(zhǎng)。食管腺癌通常源于barrett食管。美國(guó)的一項(xiàng)研究觀察了pyy對(duì)食管腺癌增殖的影響。（3）用500pmol/ml pyy (3-36)處理barrett癌細(xì)胞系（bic和seg-1）后，采用mtt法檢測(cè)24小時(shí)和7

26、2小時(shí)的細(xì)胞存活率，并用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)凋亡和壞死。（4）結(jié)果顯示，pyy 顯著降低seg-1細(xì)胞24和72小時(shí)的增殖（分別為21.2%3.4%, p0.001；14.2%6.2%, p0.001）。pyy 也明顯抑制bic細(xì)胞的生長(zhǎng)，抑制率為7.9%7.0%( p=0.021)。pyy 使seg-1細(xì)胞的凋亡活性增加了31。（5）上述結(jié)果表明，pyy在體外有抑制barrett腫瘤增殖的作用，該作用可能由促凋亡機(jī)制介導(dǎo)。有必要進(jìn)一步探討pyy對(duì)barrett腺癌的治療作用。 5、barrett食管高度異型增生最好的治療策略是什么？一項(xiàng)費(fèi)用療效分析（1）ut. 2004 dec;53(12):17

27、36-44.（2）barrett食管（bo）高度異型增生（hgd）有多種治療策略。然而，尚不清楚哪種策略能提供最長(zhǎng)的預(yù)期壽命及與這些策略有關(guān)的費(fèi)用。美國(guó)的一項(xiàng)研究比較了伴hgd的bo不同治療策略的療效及費(fèi)用療效間的關(guān)系。（3）采用分析模型評(píng)估了多種伴hgd的bo的治療方案。包括：（a）非預(yù)防性治療措施；（b）選擇性外科食管切除術(shù)；（c）內(nèi)鏡下消融；（d）監(jiān)控性內(nèi)鏡檢查?；A(chǔ)病例為1位50歲的初步診斷為bo hgd的健康白人男性。該分析模型允許包含手術(shù)并發(fā)癥（包括死亡）和病理檢查中的失誤。評(píng)估資料來(lái)自有關(guān)hgd發(fā)展為癌癥比例的文獻(xiàn)以及不同治療措施并發(fā)癥發(fā)生率方面的文獻(xiàn)。對(duì)內(nèi)鏡下消融療法采用光動(dòng)力

28、療法模型進(jìn)行分析。通過(guò)分析癌癥發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和治療費(fèi)用的分析評(píng)估該分析模型的敏感性。（4）結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下消融療法為最有效的治療策略，可產(chǎn)生15.5年質(zhì)量校正生命年限(dqaly)，內(nèi)鏡監(jiān)控和食管切除分別可產(chǎn)生15 年和14.9年dqaly。非預(yù)防性治療措施為最經(jīng)濟(jì)的策略，每dqaly 的平均花費(fèi)為54美元，但其癌癥發(fā)生率高。內(nèi)鏡監(jiān)控花費(fèi)較低，但最為有效，其次為食管切除。內(nèi)鏡下消融療法較內(nèi)鏡監(jiān)控更有優(yōu)越性，盡管前者總的費(fèi)用較后者高，但前者購(gòu)買(mǎi)1年生命期的費(fèi)用低于后者。從不治療到消融療法費(fèi)用療效比的增量為25 621美元/dqaly。敏感性分析顯示每年由hgd發(fā)展為癌癥的比例超過(guò)30；食管

29、切除術(shù)是花費(fèi)最高也最有效的治療策略。（5）該研究表明，內(nèi)鏡下消融療法可以為伴有hgd的bo患者提供最長(zhǎng)的質(zhì)量校正預(yù)期壽命。盡管內(nèi)鏡監(jiān)控費(fèi)用較低，但其提供的預(yù)期壽命較短。伴有hgd的bo采用內(nèi)鏡下消融療法可以實(shí)現(xiàn)健康護(hù)理資源的最優(yōu)化利用。 6、全胃切除6個(gè)月后barrett食管的發(fā)生（1）am j gastroenterol. 2004 nov;99(11):2271-7.（2）barrett食管（be）是食管的一種獲得性疾病，在該疾病中食管鱗狀上皮因受反流物損傷轉(zhuǎn)變?yōu)槟c化生型柱狀上皮。be屬于食管腺癌的癌前病變。目前普遍認(rèn)為長(zhǎng)期胃酸反流可促進(jìn)be發(fā)生。最近的研究表明十二指腸分泌物反流也可加速b

30、e發(fā)生。反流患者發(fā)生be的時(shí)間過(guò)程尚不清楚。（3）美國(guó)學(xué)者報(bào)道了一位全胃切除6個(gè)月后發(fā)生be的患者，該病例對(duì)現(xiàn)行的“長(zhǎng)期”反流癥狀導(dǎo)致be的說(shuō)法提出了挑戰(zhàn)。（4）一位68歲的白人男性患者因體重減輕、左前胸疼痛、貧血和大便潛血陽(yáng)性入院。食管胃十二指腸內(nèi)鏡（egd）顯示食管黏膜正常、胃賁門(mén)處有團(tuán)塊狀物質(zhì)。組織活檢顯示中分化胃腺癌，隨后行全胃切除、遠(yuǎn)端食管切除和食管空腸y型吻合術(shù)。（5）經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為胃腺癌(t1 n0 mx)。肉眼和顯微鏡下觀察遠(yuǎn)端食管和胃食管接口處未發(fā)現(xiàn)異常。6個(gè)月后因又出現(xiàn)反流和消化不良進(jìn)行egd檢查，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端食管黏膜有紅色柱狀上皮排列。組織活檢顯示為腸型上皮。由此確診該患

31、者發(fā)生be。（6）該病例報(bào)告顯示，單獨(dú)的十二指腸反流可引起be，而且發(fā)生be的時(shí)程較短。 7、日本的barrett食管和食管癌日本的barrett食管和食管癌（1）aliment pharmacol ther. 2004 dec;20 suppl 8:50-4.（2）亞洲的食管疾病如barrett食管和食管癌一直不如在美國(guó)和歐洲常見(jiàn)。然而，近年來(lái)，這些疾病在日本的報(bào)告病例數(shù)有所增加。兩項(xiàng)大型前瞻性研究sendai barrett食管研究（s-best）和遠(yuǎn)東研究（fest）最近對(duì)barrett食管在日本的地理流行特點(diǎn)進(jìn)行了調(diào)查。（3）兩項(xiàng)研究的結(jié)果均顯示barrett食管的總體發(fā)病率低于西方：

32、日本0.9-1.2% ，歐洲1-4%，美國(guó)5-12%。與西方國(guó)家相似的是，barrett食管在老年男性患者中最為常見(jiàn)，而在幽門(mén)螺桿菌感染患者中發(fā)生率最低。在日本，盡管食管腺癌的年死亡率由每100,000人的3.7 (1960)上升至6.9 (1995) ，但仍屬少見(jiàn)。食管腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)與胃食管反流病（gerd）密切相關(guān)。（4）研究表明，隨著日本人gerd發(fā)病率的提高，持續(xù)監(jiān)測(cè)柱狀上皮食管（barrett食管的一種前體狀態(tài)）、barrett食管和食管腺癌是非常必要的。 8、barrett食管及其相關(guān)性腺癌在英國(guó)的發(fā)病狀況（1）aliment pharmacol ther. 2004 dec;20

33、(s8):45-49.（2）近年來(lái)在英國(guó)和其他西方國(guó)家中，食管腺癌的發(fā)生率快速增加，使得該病較鱗狀細(xì)胞癌更為常見(jiàn)。食管腺癌的5年死亡率超過(guò)80%，因此人們對(duì)該病的癌前狀態(tài)barrett食管的研究興趣與日俱增。（3）一旦barrett食管獲得診斷，英國(guó)的絕大多數(shù)醫(yī)療中心都要進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，其目的是監(jiān)測(cè)早期的、可治愈的病變。目前的內(nèi)鏡檢查較繁瑣而且價(jià)格昂貴，因此需要在內(nèi)鏡和分子學(xué)檢測(cè)手段方面進(jìn)行改進(jìn)以提高內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量。目前對(duì)barrett食管的治療主要是控制反流癥狀，對(duì)有高度異型增生的患者通常采用手術(shù)治療。另外也可以采取化學(xué)預(yù)防策略，包括質(zhì)子泵抑制劑、環(huán)氧合酶-2抑制劑和阿司匹林，但迄今還沒(méi)有一種藥物被證實(shí)有效。對(duì)高度異型增生的治療選擇包括手術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除以及光力學(xué)療法。因此，對(duì)不同地理區(qū)域占優(yōu)勢(shì)的食管癌變的組織病理學(xué)亞型的對(duì)比研究可能有助于理解barrett食管腺癌的發(fā)病機(jī)制。 9、一種新型的