提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛課件

1、提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛1 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛2 原因 w 2002年9月1日開始醫(yī)療事故處理?xiàng)l例將 體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文 書納入病人有權(quán)復(fù)印的資料范疇內(nèi)。 w 目前我科的護(hù)理書寫存在各種各樣的問 題，還未引起我們足夠的重視。潛在法 律問題。 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛3 護(hù)理文件書寫中潛在的法律問題 w 體溫單 w 醫(yī)囑單 w 流程單 w 護(hù)理入院錄 w 轉(zhuǎn)科記錄單 w 手術(shù)交接班記錄單 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛4 護(hù)理書寫的基本要求 w 書寫要做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 w 統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫 w 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文的癥狀、 體征、疾病名

2、稱可以使用外文 w 書寫要求字跡清楚、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號正 確 w 如有錯(cuò)字，應(yīng)使用原色筆在錯(cuò)字上劃雙線再 簽名，不得采用刮、粘、涂等方法 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛5 護(hù)理書寫的基本要求 w 實(shí)習(xí)期間和未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士 應(yīng)由本科室的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱并簽名。 w 搶救危重病人未能及時(shí)完成的護(hù)理書寫， 須在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記。 w 頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛6 體溫單 w 年月日第一天應(yīng)寫成2007-7-7，以后每頁第一 天為月-日，其余六天只寫日即可。 w 手術(shù)時(shí)間寫10天，次日算第一天。手術(shù)后十 天內(nèi)行第二次手術(shù)的，則以分?jǐn)?shù)表示，第一 次手術(shù)的天數(shù)作為分母，

3、第二次手術(shù)天數(shù)作 為分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第二 次手術(shù)在第一次手術(shù)十天后的則寫1/2、2/2 w 體溫單40-42之間寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手 術(shù)、死亡等，用紅筆書寫其中入院、出院、 分娩需記錄具體時(shí)間到分鐘。24小時(shí)制豎寫。 （九區(qū)轉(zhuǎn)入）轉(zhuǎn)床，轉(zhuǎn)科的應(yīng)及時(shí)填寫。 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛7 體溫單 w 有降溫措施的應(yīng)在30-60分鐘后重測體溫并畫 好降溫體溫。如體溫超過體溫單上的范圍， 可在上下界描記后，用同色筆標(biāo)記。 w 每周應(yīng)記錄體重，不能測體重時(shí)應(yīng)注明原因 “臥床”。 w 灌腸后大便一次寫成1/E，1-2/E表示灌腸前有 一次大便，灌腸后又有兩次大便。大便

4、失禁 或人工肛門用“”表示。 w 手術(shù)病人（直接從急癥室送的）病人，入院 時(shí)間寫到手術(shù)室時(shí)間，體溫、心律、血壓、 呼吸參考麻醉單 w 房顫病人的心律需分開畫心率和脈搏。 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛8 醫(yī)囑單 w 醫(yī)囑種類：臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑 w 醫(yī)囑單種類：臨時(shí)醫(yī)囑單和長期醫(yī)囑單 w 內(nèi)容：病人姓名、床號、病區(qū)、住院號、 醫(yī)囑起始時(shí)間、醫(yī)生、護(hù)士簽名等 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛9 醫(yī)囑單 w 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生開出醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)有時(shí) 間差，但一般在半小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。 w 凡需皮試的藥物需等皮試結(jié)果出來后再在長 期醫(yī)囑上簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者。皮試需要 雙簽名，不包括未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士 簽名

5、。 w 凡外病區(qū)帶入的管道，如：導(dǎo)尿管、氣管插 管等在醫(yī)囑中注明帶入，再寫上執(zhí)行時(shí)間和 簽名。 w 各種護(hù)理常規(guī)、快速血糖均需簽名和執(zhí)行時(shí) 間 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛10 醫(yī)囑單 w 非護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，不能由護(hù)士簽執(zhí)行 時(shí)間和姓名，如，深靜脈穿刺、腰穿等 w 重整醫(yī)囑需醫(yī)生再臨時(shí)醫(yī)囑上開出醫(yī)囑， 并由重整的醫(yī)生簽名，在備注處由查對 護(hù)士簽名。 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛11 護(hù)理入院錄 w 入院評估表必需在本班內(nèi)完成 w 評估表上的入院診斷，可寫本次住院的主要 診斷 w 有過敏史的應(yīng)詳細(xì)寫明過明藥物和過敏表現(xiàn) w 簡要病史處寫主訴，如頭部外傷伴意識不清2 小時(shí)入院。還要寫癥狀、體癥及陽

6、性檢查結(jié) 果，急癥室的處置情況，清醒病人要寫明病 人的自訴。 w 房顫病人的心率和脈率應(yīng)注意頻率不應(yīng)一致 w 昏迷病人的表情填無法評估 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛12 護(hù)理入院錄 w 皮膚處應(yīng)填寫皮膚是否完整和皮膚的顏色， 如有褥瘡要注明褥瘡的大小、部位、程度 w 使用呼吸機(jī)的病人呼吸節(jié)律處寫機(jī)械通氣， 呼吸困難有，吸氧處寫高頻吸氧或機(jī)械通氣。 無咳嗽的病人可以不寫痰液的性質(zhì)和咳痰情 況 w 腹部：昏迷病人腹部寫無法評估，腸鳴音應(yīng) 有填寫，引流管特指腹部的引流管。 w 食欲寫目前的情況，昏迷病人寫無法評估， 進(jìn)食可以缺項(xiàng)，飲食習(xí)慣寫平時(shí)情況 w 溝通、交流、表達(dá)等處，昏迷病人寫無法評 估 提

7、高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛13 流程單 w 眉欄項(xiàng)目齊全、正確。診斷不能簡寫，如慢 支。但可用英問縮寫，如DM、COPD等。診 斷修改后流程單上的診斷也要及時(shí)修改。病 人姓名更改后應(yīng)在流程單處注明修改原因， 并寫改。 w 每小時(shí)記錄一次生命體癥，如期間有變化， 在病情記錄處填寫生命體癥，并注明時(shí)間及 處理結(jié)果 w RHY處填寫心律，如：SR、AF、Af、AVB、 PACE 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛14 流程單 w 在activity處填寫：L表示左側(cè)臥位、R表示右 側(cè)臥位、S表示仰臥位，表示床頭抬高， ROMa表示主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 w ETCO2 w 微泵使用時(shí)記錄具體使用時(shí)間，開始使用時(shí) 寫5

8、0/2表示接用50CC，走速2CC每小時(shí)。一次 走完的藥物直接寫量即可。 w 在medication處記錄的同一組液體不可中英文 混寫，藥物的簡寫如：頭孢、丙氨酸、氧哌 等不可使用 w 在出量的記錄處，早晨應(yīng)統(tǒng)計(jì)每根引流管的 量，畫方格。并注明顏色、性質(zhì)。 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛15 流程單 w 系統(tǒng)評估4小時(shí)一次，腦外傷病人的瞳孔應(yīng)隨 時(shí)評估。如有異常變化，記錄于護(hù)理病情記錄 處，寫明出現(xiàn)的時(shí)間，報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間及處理 （肌力無+寫法） w 呼吸機(jī)的記錄每天的首次記錄應(yīng)記錄設(shè)置值和 實(shí)際值，500/520表示設(shè)置潮氣量為500毫升， 實(shí)際為520毫升。RR類同。 w 每天返回的特殊檢查報(bào)

9、告在報(bào)告欄內(nèi)及時(shí)填寫 w 漏記錄、漏項(xiàng) w 呼吸機(jī)模式與參數(shù)記錄正確，見下表 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛16 TimeModeRateVTFio2PIP/P EEP Peak Flow I-TimeP-SHigh pressu re limit Low insp limit LOW EXH VOL Hum/t emp 8:00 AC12/14 500/ 52040%15/2401:23053l/MI N /32 9:00 psv2042040% /3 13 3l/MI N /32 10:00 SIMV +PSV 6/13400/ 42040%15/2401:2133053l/MI N /32

10、 11:00 prvc12/15 400 /42040%15/2401:23053l/MI N /32 12:00PC 12/1540040% /21.0“ P-C 133053l/MI N /32 13:00 14:00 15:00 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛17 病情記錄處的填寫存在問題 w 時(shí)間不相對應(yīng) w 病情的記錄不及時(shí)，每天到下午寫小結(jié)，應(yīng) 隨時(shí)記錄病情的變化和各種檢查和治療的準(zhǔn) 確時(shí)間，如高壓氧、血液透析開始、結(jié)束時(shí) 間等 w 臨時(shí)的或特殊用藥使用要有具體時(shí)間，使用 該藥物 的原因等，使用藥物后藥效的觀察應(yīng) 寫明時(shí)間差，具體出現(xiàn)藥效時(shí)間 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛18 病情記

11、錄處的填寫存在問題 w 字跡潦草 w 未使用量化指標(biāo) w 護(hù)理記錄過于簡單，千篇一律 w 生化檢查結(jié)果無記錄，特別是急診檢查 的結(jié)果，需要立即處理的，入低鉀，應(yīng) 注明2.9mmol/L，再寫臨時(shí)補(bǔ)鉀幾克。 血?dú)夥治鰧懼苯拥慕Y(jié)果，如代謝性酸中 毒。具體報(bào)告寫血?dú)鈭?bào)告處 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛19 病情記錄處的填寫存在問題 w 首次入院記錄在流程單處應(yīng)記錄病人的 主訴、癥狀、急癥室的處置、陽性的檢 查結(jié)果以及該疾病相關(guān)的陰性檢查結(jié)果。 如科后的處置情況 w 病情記錄重點(diǎn)為疾病相關(guān)的?？谱o(hù)理內(nèi) 容 w 記錄缺乏連續(xù)性（漏尿） 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛20 體溫單上潛在的法律問題 w 時(shí)間記

12、錄不準(zhǔn)確：同一事件的發(fā)生時(shí)間 在體溫單、麻醉單、醫(yī)生病情記錄單、 護(hù)理記錄單個(gè)不相同 w 關(guān)鍵內(nèi)容記錄不全或無記錄：血壓、出 入量記錄不全、漏記體重、手術(shù)時(shí)間 w 修改方式不正確 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛21 醫(yī)囑單上潛在的法律問題 w 執(zhí)行時(shí)間不正確：護(hù)士執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)生 開出醫(yī)囑之前，或護(hù)士執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)生 開出的醫(yī)囑時(shí)間間隔過長 w 執(zhí)行口頭醫(yī)囑，非 搶救的情況下 w 漏記現(xiàn)象： w 漏簽字、代簽字現(xiàn)象 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛22 護(hù)理記錄中潛在的法律問題 w 存在主觀判斷問題：生命體癥平穩(wěn)，一 般狀況良好或術(shù)中出血與止血不當(dāng)有關(guān) w 記錄內(nèi)容與實(shí)際不相符 w 記錄不及時(shí)：病情變化

13、不及時(shí)記錄；搶 救后為在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理記錄 w 記錄不全面，重點(diǎn)不突出 w 醫(yī)護(hù)記錄不相符：搶救后補(bǔ)記時(shí)間不統(tǒng) 一等 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛23 護(hù)理記錄中潛在的法律問題 w 護(hù)理措施后無評價(jià) w 字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改或修正多處， 在法律上降低護(hù)理病理的可信度和真實(shí) 性 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛24 防范對策 w 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識 w 提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，業(yè)務(wù)水平 w 指定細(xì)則 w 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保一致 w 及時(shí)檢查，及時(shí)更改 w 加強(qiáng)質(zhì)量控制 提高護(hù)理書寫質(zhì)量防范護(hù)理糾紛25 新病人入院護(hù)理記錄范例 w 患者因車禍致傷頭部伴意識不清3小時(shí) 入院。患者今早上10時(shí)被汽車撞傷頭部 等處，當(dāng)即意識不清，120送本院急癥， 頭顱CT檢查示：腦挫傷。予甘露醇125 靜滴，留置導(dǎo)尿、氣管插