失眠與抑郁焦慮

1、張衛(wèi)華2021-7-181抑郁焦慮相關(guān)的失眠抑郁焦慮相關(guān)的失眠張衛(wèi)華張衛(wèi)華北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所/ /第六醫(yī)院第六醫(yī)院張衛(wèi)華2021-7-182什么是失眠？什么是失眠？ 睡眠質(zhì)睡眠質(zhì)和和/ /或或量令人不滿意的狀況，包括入量令人不滿意的狀況，包括入睡困難、睡眠維持困難、睡眠不能恢復(fù)精睡困難、睡眠維持困難、睡眠不能恢復(fù)精力力主觀標(biāo)準(zhǔn)主觀標(biāo)準(zhǔn) 充分睡眠機(jī)會(huì)和良好睡眠環(huán)境充分睡眠機(jī)會(huì)和良好睡眠環(huán)境- -排除睡眠剝奪排除睡眠剝奪 日間癥狀：苦惱，影響社會(huì)、職業(yè)功能日間癥狀：苦惱，影響社會(huì)、職業(yè)功能 每周至少每周至少3 3次，持續(xù)次，持續(xù)1 1月以上月以上 持續(xù)超過持續(xù)超過6 6個(gè)

2、月，為慢性失眠個(gè)月，為慢性失眠DSM-. APA 1994. (Primary insomnia)張衛(wèi)華失眠的流行病學(xué)失眠的流行病學(xué) 失眠癥狀的年患病率失眠癥狀的年患病率30-45% 失眠障礙年患病率失眠障礙年患病率10-15% 女：男女：男=1.41（95% CI：1.28-1.55） 危險(xiǎn)因素：既往失眠史、危險(xiǎn)因素：既往失眠史、 增齡、精神疾病、軀體增齡、精神疾病、軀體疾病、日常活動(dòng)能力受損、抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠藥疾病、日常活動(dòng)能力受損、抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠藥治療、較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等治療、較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等 慢性風(fēng)險(xiǎn)高：失眠者慢性風(fēng)險(xiǎn)高：失眠者50-80%在在1-3.5年隨訪持續(xù)年隨訪持續(xù)20

3、21-7-183張斌，等。SLEEP，中國心理衛(wèi)生雜志張衛(wèi)華失眠患病率失眠患病率失眠定義失眠定義工具：工具：Clinical Interview Schedule (CIS-R)患病率（患病率（%）慢性（慢性（2年）百年）百分比分比失眠癥狀（睡眠始動(dòng)或失眠癥狀（睡眠始動(dòng)或維持困難）維持困難）3736.3中等嚴(yán)重程度失眠中等嚴(yán)重程度失眠1249.1有疲勞的失眠有疲勞的失眠1342.5失眠診斷（失眠診斷（DSM-IV 原發(fā)或原發(fā)或繼發(fā)標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)標(biāo)準(zhǔn)+中等嚴(yán)重中等嚴(yán)重+疲勞疲勞+至少至少6個(gè)月）個(gè)月）566.12021-7-184Stewart R, et al. SLEEP 2006;29(11):

4、1391-1397.張衛(wèi)華2021-7-185精神障礙患病率精神障礙患病率 我國精神障礙（我國精神障礙（mental disorders）調(diào)整月患病率為調(diào)整月患病率為17.5%(95% CI 166185)（Lancet 2009; 373: 204153） 心境障礙（心境障礙（mood disorder）6.1% 焦慮障礙焦慮障礙(anxiety disorder)5.6% 物質(zhì)濫用物質(zhì)濫用5.9% 精神病性障礙精神病性障礙(psychotic disorder)1.0% 心境障礙和焦慮障礙在女性中比男性中高發(fā)，在心境障礙和焦慮障礙在女性中比男性中高發(fā)，在40歲歲以上的人群中更為常見；酒精濫

5、用男性比女性中高以上的人群中更為常見；酒精濫用男性比女性中高48倍；農(nóng)村比城市居民患抑郁障礙和酒依賴的風(fēng)險(xiǎn)更高倍；農(nóng)村比城市居民患抑郁障礙和酒依賴的風(fēng)險(xiǎn)更高 在被診斷為精神障礙的人群中在被診斷為精神障礙的人群中 24%因疾病而中度或重度失能因疾病而中度或重度失能 只有只有8%的患者尋求過專業(yè)人士的幫助，僅有的患者尋求過專業(yè)人士的幫助，僅有5%的患者曾到精神的患者曾到精神科就診?？凭驮\。LANCET；中國心理衛(wèi)生雜志，2010，24(3)張衛(wèi)華2021-7-186慢性失眠與抑郁焦慮慢性失眠與抑郁焦慮 失眠者失眠者40%有一種或幾種精神障礙有一種或幾種精神障礙:焦慮障焦慮障礙礙: 24%, 抑郁癥

6、或惡劣心境抑郁癥或惡劣心境: 23%,酒依賴酒依賴: 7%, 藥物濫藥物濫用用: 4% 失眠是抑郁癥發(fā)病的預(yù)測因子失眠是抑郁癥發(fā)病的預(yù)測因子: (7954 成年成年人人 + 1年隨訪年隨訪)新發(fā)抑郁癥的新發(fā)抑郁癥的OR值值: 39.8；新發(fā)焦慮障；新發(fā)焦慮障礙礙: 6.3 1Ford DE, Kamerow DB. JAMA 1989;262:147984.張衛(wèi)華2021-7-187失眠與抑郁、焦慮失眠與抑郁、焦慮 失眠（失眠（DSM-IV）和焦慮、抑郁各自存在中等程度）和焦慮、抑郁各自存在中等程度的相關(guān)的相關(guān) (OR =3.26.8) 在共病的患者，焦慮障礙先于失眠的情況占在共病的患者，焦慮

7、障礙先于失眠的情況占73%，而失眠先于抑郁的情況占而失眠先于抑郁的情況占69% 在排除性別、種族、抑郁的影響后，先發(fā)的焦慮在排除性別、種族、抑郁的影響后，先發(fā)的焦慮障礙會(huì)增加失眠的患病風(fēng)險(xiǎn)障礙會(huì)增加失眠的患病風(fēng)險(xiǎn) (OR = 3.5)；而先發(fā)；而先發(fā)的失眠與焦慮障礙發(fā)病的相關(guān)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的失眠與焦慮障礙發(fā)病的相關(guān)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 先發(fā)的抑郁和失眠發(fā)生無相關(guān)，但在排除性別、先發(fā)的抑郁和失眠發(fā)生無相關(guān)，但在排除性別、種族和先發(fā)任何焦慮障礙的作用后，先發(fā)失眠會(huì)種族和先發(fā)任何焦慮障礙的作用后，先發(fā)失眠會(huì)增加抑郁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加抑郁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) (HR = 3.8)Johnson EO, et al. Jo

8、urnal of Psychiatric Research 40 (2006) 700708張衛(wèi)華2021-7-188Liu X, et al. SLEEP 2007;30(1):83-90.與沒有睡眠障礙的患者相比，有睡眠障礙與沒有睡眠障礙的患者相比，有睡眠障礙的患者的患者 抑郁程度更嚴(yán)重抑郁程度更嚴(yán)重 伴有焦慮更常見伴有焦慮更常見 既有失眠又有睡眠過多的患者，病史更既有失眠又有睡眠過多的患者，病史更長，抑郁更重，快感缺乏、體重下降、長，抑郁更重，快感缺乏、體重下降、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、疲乏癥狀更多見精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、疲乏癥狀更多見張衛(wèi)華2021-7-189失眠和抑郁、焦慮的失眠和抑郁、焦慮的“雙

9、向雙向”聯(lián)系聯(lián)系 失眠是抑郁、焦慮發(fā)作的最常見癥狀之一失眠是抑郁、焦慮發(fā)作的最常見癥狀之一 也可以是抑郁、焦慮的危險(xiǎn)因素也可以是抑郁、焦慮的危險(xiǎn)因素 抑郁、焦慮也可以是慢性失眠的危險(xiǎn)因素抑郁、焦慮也可以是慢性失眠的危險(xiǎn)因素Riemann et al. Biological Psychology 2001; 57: 67103.張衛(wèi)華2021-7-1810失眠、抑郁焦慮與特殊睡眠障礙失眠、抑郁焦慮與特殊睡眠障礙 特殊睡眠障礙，也稱內(nèi)源性睡眠障礙，指特殊睡眠障礙，也稱內(nèi)源性睡眠障礙，指一些有特殊主、客觀的睡眠異常表現(xiàn)，但一些有特殊主、客觀的睡眠異常表現(xiàn)，但非繼發(fā)于某種軀體或精神疾病的睡眠障礙非繼發(fā)

10、于某種軀體或精神疾病的睡眠障礙 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不安腿綜合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不安腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙在臨床中絕非少在臨床中絕非少見，但對它們的識(shí)別遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足見，但對它們的識(shí)別遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足 中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與這些疾病的發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與這些疾病的發(fā)病機(jī)制張衛(wèi)華2021-7-1811阻塞性睡眠呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停OSAS 49% 患者失眠，有失眠者較無失眠者有更嚴(yán)重患者失眠，有失眠者較無失眠者有更嚴(yán)重的抑郁和焦慮的抑郁和焦慮（Smith 2004） 被診斷被診斷OSAS之前，被診斷為抑郁的可能性是之前，被診斷為抑郁的可能性是非非OSAS患者的患者

11、的1.4倍倍（Smith R，2002） 女性女性O(shè)SAS患者更可能并發(fā)失眠和抑郁，伴有患者更可能并發(fā)失眠和抑郁，伴有失眠和抑郁病史分別是男性的失眠和抑郁病史分別是男性的4.2和和4.6倍倍（Shepertycky MR，2005） OSAS嚴(yán)重程度和抑郁相關(guān)，尤其軀體化癥狀嚴(yán)重程度和抑郁相關(guān)，尤其軀體化癥狀張衛(wèi)華2021-7-1812抑郁患者的呼吸問題抑郁患者的呼吸問題 抑郁癥患者睡眠呼吸限制事件、血氧飽抑郁癥患者睡眠呼吸限制事件、血氧飽和度水平均和無抑郁的對照存在差別，和度水平均和無抑郁的對照存在差別，僅用睡眠呼吸指標(biāo)就能將僅用睡眠呼吸指標(biāo)就能將81.3%的抑郁癥的抑郁癥患者和患者和80.

12、6%的無抑郁對照進(jìn)行正確的分的無抑郁對照進(jìn)行正確的分組組1 呼吸事件可能增加失眠嚴(yán)重程度呼吸事件可能增加失眠嚴(yán)重程度1. Deldina, 2006張衛(wèi)華2021-7-1813不安腿綜合征不安腿綜合征（restless legs syndrome, RLS）和周期性和周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙肢體運(yùn)動(dòng)障礙（periodic limb movement disorder , PLMD） 兩種獨(dú)立而又有密切聯(lián)系的疾病兩種獨(dú)立而又有密切聯(lián)系的疾病 RLS：睡眠前的非意愿的下肢不適感，導(dǎo)致患者幾乎：睡眠前的非意愿的下肢不適感，導(dǎo)致患者幾乎是不能克制地要運(yùn)動(dòng)下肢是不能克制地要運(yùn)動(dòng)下肢 人群中每周至少出現(xiàn)一次人群

13、中每周至少出現(xiàn)一次RLS的占的占10%左右左右1,2 隨著年齡的增加會(huì)呈近似線性的增加隨著年齡的增加會(huì)呈近似線性的增加 PLMD：睡眠中尤其是睡眠的前：睡眠中尤其是睡眠的前3個(gè)小時(shí)，反復(fù)發(fā)作和個(gè)小時(shí)，反復(fù)發(fā)作和高度刻板的周期性肢體運(yùn)動(dòng)，常見于下肢，以脛前肌高度刻板的周期性肢體運(yùn)動(dòng)，常見于下肢，以脛前肌的發(fā)作性收縮為主，表現(xiàn)為大拇趾節(jié)律性伸展，可以的發(fā)作性收縮為主，表現(xiàn)為大拇趾節(jié)律性伸展，可以同時(shí)出現(xiàn)踝、膝關(guān)節(jié)甚至髖關(guān)節(jié)的部分屈曲等同時(shí)出現(xiàn)踝、膝關(guān)節(jié)甚至髖關(guān)節(jié)的部分屈曲等1. Winkelman JW, 2006；2. Phillips, 2005張衛(wèi)華2021-7-1814RLS、PLMD與失

14、眠與失眠 RLS患者患者80-90%會(huì)合并會(huì)合并PLMD，PLMD也見于其他或無睡眠障礙者也見于其他或無睡眠障礙者 RLS導(dǎo)致患者難以入睡導(dǎo)致患者難以入睡 PLMD增加睡眠中的覺醒（增加睡眠中的覺醒（awaking）和）和微覺醒（微覺醒（arousal），使睡眠效率和睡眠），使睡眠效率和睡眠質(zhì)量下降，患者出現(xiàn)失眠主訴（質(zhì)量下降，患者出現(xiàn)失眠主訴（易醒，易醒，睡醒后精力未恢復(fù)睡醒后精力未恢復(fù)）的情況很常見）的情況很常見張衛(wèi)華2021-7-1815RLS患者的抑郁問題患者的抑郁問題 抑郁情緒是非抑郁情緒是非RLS患者的患者的2.6（95% CI 1.8-3.8）倍，其他常見的抑郁癥狀有注意力下）倍

15、，其他常見的抑郁癥狀有注意力下降、激越、疲乏和性欲下降降、激越、疲乏和性欲下降 重度抑郁發(fā)作的重度抑郁發(fā)作的12月患病率（月患病率（17.7% vs. 8.7%; OR 2.55; 95% CI 1.5-4.4）和終生患）和終生患病率（病率（36.9% vs. 15.2%; OR3.30, 95% CI 2.1-5.0）均高于對照組）均高于對照組（Picchietti，2005） RLS可能主要與抑郁的某些軀體化癥狀、可能主要與抑郁的某些軀體化癥狀、而非全部抑郁癥狀譜存在相關(guān)而非全部抑郁癥狀譜存在相關(guān)(Hornyak,2005)張衛(wèi)華2021-7-1816抑郁患者的抑郁患者的RLS問題問題 抑

16、郁患者可能是抑郁患者可能是RLS的高危人群，如年齡在的高危人群，如年齡在55-84歲的抑郁患者，出現(xiàn)歲的抑郁患者，出現(xiàn)RLS癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加加(OR1.64, 95%CI 1.07-2.56)；198例單相抑例單相抑郁患者，郁患者，26%存在存在RLS（Picchietti，2005） SSRIs和文拉法辛可能增加和文拉法辛可能增加RLS (Picchietti, 2005)和和PMLD的患病風(fēng)險(xiǎn)的患病風(fēng)險(xiǎn)(Yang, 2005；張斌；張斌, 2010); 有陰性報(bào)道有陰性報(bào)道(Brown,2005)張衛(wèi)華2021-7-1817睡眠障礙與軀體疾病睡眠障礙與軀體疾病軀體疾病軀體疾病睡眠障礙睡眠障礙抑郁、焦慮抑郁、焦慮張衛(wèi)華2021-7-1818張衛(wèi)華2021-7-1819