腸外營(yíng)養(yǎng)療法規(guī)范

1、腸外營(yíng)養(yǎng)療法規(guī)范全靜脈營(yíng)養(yǎng)也稱全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,tpn)，是將機(jī)體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水7大營(yíng)養(yǎng)要素按比例混合在一個(gè)輸液袋中，以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑。tpn的優(yōu)點(diǎn)有:(1)減輕護(hù)理工作,簡(jiǎn)化操作。(2)各種營(yíng)養(yǎng)成分同時(shí)均勻輸入, 有利于機(jī)體代謝、利用,避免過度營(yíng)養(yǎng)。節(jié)約營(yíng)養(yǎng)液,減少了費(fèi)用。(3)一次性無菌條件下配制,減少營(yíng)養(yǎng)液的污染機(jī)會(huì)。無需空氣進(jìn)入袋中,可降低氣栓發(fā)生。(4)減少敗血病、血栓性靜脈炎的發(fā)生率。【適應(yīng)證】全營(yíng)養(yǎng)混合液(tpn)主要適用于: 1 胃腸道梗阻2 胃腸道

2、吸收功能障礙3 胰腺炎4 高分解代謝狀態(tài)：大面積額燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。6 大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍術(shù)期7 腸外瘺8 炎性腸道疾病9 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人10 重要器官功能不全【禁忌癥】1、 胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2、 不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3、 需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。4、 心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。【并發(fā)癥】1、高糖血癥和低糖血癥(1)高糖血癥：腸外營(yíng)養(yǎng)（pn）時(shí)易致高糖血癥，而糖尿病、糖耐量異常、激素治療、膿毒癥、多器官功能衰竭的病人

3、在接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，高糖血癥的發(fā)生率更高。嚴(yán)重時(shí)可致高滲性非酮癥昏迷。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經(jīng)癥狀，進(jìn)一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。(2)低糖血癥：持續(xù)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，病人血中胰島素濃度較高，突然停用pn時(shí)易發(fā)生反跳性低糖血癥，應(yīng)在停用pn前4小時(shí)，將輸入速度減少一半，并改用等滲糖溶液。添加了胰島素的病人更應(yīng)如此。2 高脂血癥: tpn 引發(fā)高脂血癥主要是由于給予的脂肪量超過機(jī)體清除脂質(zhì)的能力所致,主要表現(xiàn)為高甘油三脂血癥。當(dāng)機(jī)體清除脂質(zhì)的能力降低時(shí)更容易發(fā)生高脂血癥, 這種情況見于危重疾病、尿毒癥、糖尿病、肝腎功能損害患者和家族性高脂血癥患者。t

4、pn引發(fā)的高脂血癥一般是短期的良性過程。但嚴(yán)重高甘油三脂血癥有誘發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn),偶而也可導(dǎo)致脂肪過載綜合征(fat-overload syndrome),表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾腫大和凝血功能障礙等。3 高尿鈣癥: 高尿鈣癥在接受長(zhǎng)期tpn的患者中較為常見。原因包括基礎(chǔ)疾病的影響、骨骼對(duì)鈣的利用減少以及腎功能損害后對(duì)鈣的再吸收發(fā)生障礙等。長(zhǎng)期高尿鈣癥可導(dǎo)致腎鈣質(zhì)沉積癥并促進(jìn)骨病的發(fā)生。適當(dāng)降低tpn 配方中的鈣量有助于維持血清鈣和尿鈣濃度于正常水平增加tpn中的無機(jī)磷含量則可通過增加腎小管對(duì)鈣的再吸收而降低尿鈣濃度;但過量的維生素d可能加重tpn相關(guān)骨病的發(fā)生。4 水、電解質(zhì)紊亂:水、

5、電解質(zhì)紊亂在接受tpn的患者中仍然是個(gè)值得關(guān)注的問題。5 肝膽并發(fā)癥：pn時(shí)，肝脂肪浸潤(rùn)可能在早期即會(huì)發(fā)生，而典型的膽汁郁積則發(fā)生較遲(數(shù)月或數(shù)年后)。停用pn后，膽汁郁積可能逆轉(zhuǎn)。但長(zhǎng)期pn有時(shí)可致不可逆的膽汁郁積性肝病，甚至導(dǎo)致肝功能衰竭死亡。肝功能的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)有異常者應(yīng)及時(shí)改變pn配方，或盡早改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（en）支持。6 肝臟脂肪變性: 肝臟脂肪變性是常見的肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥,常在開始tpn的1-4周內(nèi)發(fā)生,多見于成人?；颊弑憩F(xiàn)為肝酶升高(超過正常上限115倍)、膽紅素輕度升高、肝臟增大, 超聲檢查可顯示肝臟結(jié)構(gòu)改變。脂肪變性早期發(fā)生在門脈周圍,此時(shí)一般認(rèn)為是可逆的, 但可進(jìn)

6、展為整個(gè)小葉的脂肪性肝炎, 伴有不同程度的膽汁淤積和纖維化。肝硬化階段可出現(xiàn)門脈高壓的癥狀。7 代謝性骨?。号R床表現(xiàn)為骨痛和骨折，應(yīng)注意維生素d、鈣、磷的攝入。骨密度測(cè)量有助于其早期發(fā)現(xiàn)。8 導(dǎo)管性膿毒癥：是接受pn病人的常見并發(fā)癥。嚴(yán)密地觀察癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查(如寒戰(zhàn)高熱、血白細(xì)胞升高和高糖血癥等)，若無其他感染灶可解釋，則可認(rèn)定導(dǎo)管性膿毒癥已存在。9 感染并發(fā)癥 感染是中心靜脈導(dǎo)管的嚴(yán)重并發(fā)癥。接受腸外營(yíng)養(yǎng)的患者往往已有明顯的基礎(chǔ)疾病和伴發(fā)疾病,而缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可造成腸道免疫功能下降和菌群移位,這些都使該類患者成為感染的高危人群?！静l(fā)癥的監(jiān)測(cè)】1長(zhǎng)期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的病人接受p

7、n時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清磷、鎂、鉀和血糖水平。2糖尿病病人或糖耐量異常者，糖的輸入速度應(yīng)減慢且必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿糖、血糖。3在營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時(shí)，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖直至指標(biāo)穩(wěn)定。4血清電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷)必須在營(yíng)養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測(cè)一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周仍應(yīng)隨訪一次。5靜脈輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)其脂肪廓清情況，通常采用血濁度目測(cè)法，必要時(shí)可查血甘油三酯水平。6pn病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)肝腎功能，定期行肝、膽囊超聲檢查。7長(zhǎng)期pn的病人應(yīng)定期測(cè)骨密度。8體溫及血常規(guī)：以便及時(shí)了解感染性并發(fā)癥。924小時(shí)出入水量：有助于了解體液的平衡情況。10血漿滲透壓測(cè)定：僅用于疑有高滲性非

8、酮性昏迷者。11血氨、血?dú)夥治觯焊斡不∪思耙捎兴釅A失衡時(shí)需特別注意?！咀⒁馐马?xiàng)】1 混合液最好現(xiàn)配現(xiàn)用。聚氯乙烯(pvc)輸液袋,應(yīng)于24h內(nèi)輸完,最多不能超過48h,而且應(yīng)放置在4冰箱保存。如果是聚乙烯醋酸醋(eva)輸液袋則可保存7d2 配好的混合營(yíng)養(yǎng)液輸液袋上應(yīng)注明床號(hào)、姓名和配制時(shí)間。3 混合液中不要加入其他藥物, 除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過。胰島素和抗菌藥物的輸入方法如下:1）胰島素胰島素在營(yíng)養(yǎng)液中較穩(wěn)定。如果病人血糖調(diào)節(jié)比較穩(wěn)定, 可按胰島素與葡萄糖的比例將胰島素加入營(yíng)養(yǎng)液中與營(yíng)養(yǎng)液同時(shí)輸入,并要定時(shí)測(cè)定血糖。2）抗菌藥物所有的抗菌藥物都不能加在營(yíng)養(yǎng)液中輸入,以免被稀釋和營(yíng)養(yǎng)液輸入

9、時(shí)間過長(zhǎng)而降低藥效?？蓪⒖咕幬锛尤?0毫升液體中,串上輸液管道后與輸液袋管道的側(cè)孔相連接或使用三通接頭連接,把營(yíng)養(yǎng)液管道的螺旋夾關(guān)閉,用20ml生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)液輸入管道再打開抗菌藥物管道上的螺旋夾,輸入抗菌藥物,輸入完畢后,撤去抗菌藥物管道,再用20ml生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)液輸入管道。打開營(yíng)養(yǎng)液輸入管道,繼續(xù)輸入營(yíng)養(yǎng)液。4 微量元素在全營(yíng)養(yǎng)混合液(tpn)中的穩(wěn)定性。銅能促進(jìn)維生素c的氧化分解,降低維生素b12的活性。鐵在含磷酸的輸液中慢慢產(chǎn)生膠體鐵沉淀。如用國(guó)產(chǎn)的氯化鉀注射液,因其含著色劑磷酸核黃素,可遇鋅析出結(jié)晶阻塞終端濾器的濾孔,所以,對(duì)附加劑酸配值變化應(yīng)予注意。tpn復(fù)合物的最終穩(wěn)定性

10、將受ph、組分濃度、電解質(zhì)濃度和貯存及應(yīng)用條件(溫度、時(shí)間、光線)等多因素的影響,因此應(yīng)注意其配值,現(xiàn)配現(xiàn)用24h內(nèi)輸完。5 tpn液的臨床應(yīng)用常采用周圍靜脈和中心靜脈給藥。當(dāng)采用周圍靜脈給藥時(shí),療程一般不超過15d,若長(zhǎng)時(shí)間使用則應(yīng)采用中心靜脈給藥。輸注tpn液不能時(shí)快時(shí)慢,太快易產(chǎn)生高血糖、尿糖、滲透性利尿脫水等,太慢則高營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)不能充分發(fā)揮。6 tpn液的體積每天應(yīng)控制在3000ml以下,為促進(jìn)糖的利用,避免或減輕出現(xiàn)滲透性利尿和糖尿,應(yīng)給予小劑量的胰島素,同時(shí)為使葡萄糖及氨基酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),抵償氨基酸分解代謝時(shí)鉀離子比氮更多的丟失,必需補(bǔ)足鉀離子。在采用中心靜脈給藥時(shí),為防止導(dǎo)管內(nèi)血凝

11、,每1000ml的tpn液中要加入肝素600-1200u,并定期測(cè)定患者的尿糖、血糖、血清電解質(zhì)、血漿蛋白和尿素氮,通過監(jiān)測(cè)防止患者出現(xiàn)代謝紊亂以及可能發(fā)生的其他合并癥及不良反應(yīng)。7為防止環(huán)境受到污染,在臨床應(yīng)用tpn液的時(shí)段,要求視病房的環(huán)境狀況定期用紫外線燈消毒,室溫最好保持在18-26,室內(nèi)常態(tài)下要保持通風(fēng)、干燥、采光。【“全合一”營(yíng)養(yǎng)液的配置】1 配置環(huán)境: 配置間潔凈度為萬級(jí),水平層流臺(tái)潔凈度為百級(jí)。由于全靜脈營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)的某些成分之間會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng), 脂肪乳的穩(wěn)定性易受到各種因素如電解質(zhì)、ph值和溫度的影響,某些維生素的穩(wěn)定性會(huì)受到光線和空氣的影響,所以其混合配置要按一定的順序進(jìn)行。正

12、確的做法:氨基酸為兩性分子, 具有緩沖和調(diào)節(jié)ph 作用,故電解質(zhì)(10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、25%硫酸鎂注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液等)優(yōu)先加入氨基酸注射液中,也可加入葡萄糖注射液中;多種微量元素只能加入氨基酸注射液中,因其ph值為2.2,呈酸性,可使葡萄糖脫水形成有色聚合物而變淺黃色;丙氨酰谷氨酰胺、門冬氨酸鳥胺酸、精氨酸、谷氨酸鈉、乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中;水溶性維生素應(yīng)以乳劑形式與脂肪乳混合即先用脂溶性維生素溶解然后加入脂肪乳中,因水溶性維生素化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定,易受光線、空氣影響,而脂肪乳有保護(hù)水溶性維生素免受紫外線照射而發(fā)生降解;胰島素、磷制劑(格列福斯、復(fù)合磷酸氫鉀

13、)只能加入葡萄糖注射液中;其余成分如維生素k1、復(fù)方維生素b4、輔酶a、復(fù)合輔酶、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂、三磷酸腺苷、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣等優(yōu)先加入葡萄糖注射液中,也可加入氨基酸注射液中;最后先將氨基酸注射液和葡萄糖注射液混合,再與脂肪乳混合。2 注意事項(xiàng):鈣制劑(10%葡萄糖酸鈣注射液)與磷制劑(格列福斯、復(fù)合磷酸氫鉀)會(huì)形成磷酸氫鈣沉淀,故兩者應(yīng)分開加入不同瓶中;維生素c和含維生素c制劑(水溶性維生素)為還原劑,會(huì)與多種微量元素、醌類維生素k1發(fā)生氧化還原反應(yīng),故兩者應(yīng)分開加入不同瓶；每加完一種藥都需及時(shí)核對(duì)澄明度,以防有色物質(zhì)加入后影響檢查;不是整支的藥物應(yīng)先及時(shí)取量加入,以防后面不小心整支加

14、入,并把取量寫在瓶簽或輸液標(biāo)簽上,以便核對(duì)；混合完畢后,應(yīng)先進(jìn)行排氣再鎖口,然后翻轉(zhuǎn)全靜脈營(yíng)養(yǎng)袋,使里面各組份充分混均;配好的tpn若沒有馬上使用,應(yīng)避光冷藏。【“全合一”營(yíng)養(yǎng)液的輸注】1經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 適應(yīng)證：短期腸外營(yíng)養(yǎng)(2周)、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mosmlh2o者；中心靜脈置管禁忌或不可行者；導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥(機(jī)械、感染)，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)：輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。2經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑 (1)適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mosmlh2

15、o者。(2)置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。 優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(picc)：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。【腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成及每日需要量】包括水分、葡萄糖、氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)、微量元素。1水 水占人體的60%，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性和正常代謝起重要作用，正常情況

16、下，成人每天需2000-2500ml，嬰幼兒則為成人的2-5倍，但患有腎、肺或心功能代償失調(diào)時(shí)不能耐受這一水分。2 葡萄糖 葡萄糖是最常見的碳水化合物，是tpn熱能的主要來源，主要提供能量和生物合成所需的碳原子，輸入體內(nèi)后有明顯省氮效果，每1g葡萄糖可產(chǎn)生4大卡（16.7kj）熱能。3 氨基酸 氨基酸為tpn的氮源。目前臨床上多用復(fù)方氨基酸提供生理性靜脈蛋白營(yíng)養(yǎng)，它由8種人體必需氨基酸和8-10種非必需氨基酸組成，平稀的氨基酸液更容易為機(jī)體利用，如某氨基酸深度過高，其多余的部分將從尿中排出。一般來說，平稀的氨基酸液中必需氨基酸應(yīng)占總氮量的40%以上，用于滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì)的需要。4 脂肪 脂肪

17、是tpn中的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化1g脂肪提供37.62kj熱量。5 維生素 維生素在人體代謝和生理功能上占有重要地位，三大營(yíng)養(yǎng)成分的正常代謝及某些生化、生理功能都需要各種維生素的參與，處于應(yīng)激狀態(tài)的危重病人對(duì)維生素的需要量可顯著增加。6電解質(zhì) 電解質(zhì)主要維持血液的酸堿平稀和水鹽平衡，維持正常滲透壓和機(jī)體細(xì)胞正常的生理功能，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定，包括na+、k十、mg 2十、ca2+、po3-、cl-。值得強(qiáng)調(diào)的是電解質(zhì)的每天補(bǔ)充量不是固定不變的，應(yīng)根據(jù)疾病情況，根據(jù)血、尿定期檢測(cè)結(jié)果予以調(diào)整。7微量元素 微量元素具有重要的生理功能，長(zhǎng)期應(yīng)用tpn會(huì)發(fā)生微量元素的缺乏，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充?！灸c外營(yíng)養(yǎng)的藥物配

18、伍】1 非蛋白質(zhì)熱卡與氮量的比值, 普通病人一般為100-180:1/非蛋白質(zhì)熱卡:氮量，在不同的疾病狀況下熱氮比應(yīng)相應(yīng)就地調(diào)整，如感染病人應(yīng)增加氮量，降低非蛋白質(zhì)熱卡，對(duì)腎衰和氮血癥的病人熱氮比為300-400:1也是合適的。2 糖與脂肪熱卡比值為1-3:1，一般為2:1，脂肪提供人體25-50%非蛋白熱卡。3 糖與胰島素的比值應(yīng)根據(jù)血糖指標(biāo)決定，按糖、胰島素4-20g :lu的比例，一般從10g :lu 用量開始，糖尿病人根據(jù)情況還可以低于4g:lu的比例。4 n:k、n:mg、n:p分別為1:5、1:1、1:0.5(克氮:毫當(dāng)量)。5 電解質(zhì)的需要量與可配量之間的關(guān)系為保證制劑的穩(wěn)定性，

19、陽離子濃度必須控制，才能使脂肪乳穩(wěn)定，不致產(chǎn)生沉淀。一價(jià)陽離子：na+應(yīng)控制在100 mmol/l，k十應(yīng)控制在50mmol/l以下；二價(jià)陽離子：mg 十濃度小于3.4 mmol/l,ca2+濃度應(yīng)小于1.7mmol/l。因此，它與生理需要量有些差異，必須經(jīng)過計(jì)算才能配制，醫(yī)生開寫處方如超過可配濃度，應(yīng)以可配濃度為準(zhǔn)，可參見下表。陽離子(相應(yīng)鹽類)鈉mmol(氯化鈉g )鉀mmol(氯化鉀g )鈣mmol（葡萄糖酸鈣g)鎂mmol(硫酸鎂g)成人每日100-12660-8010-2015-20補(bǔ)充量(5.8-7.3)(4.5-6.0)(4.0-8.0)(1.8-2.4)1 l 溶液中陽離子控制量100（5.8）50（3.7）1.7（0.68）3.4（0.41）結(jié)果1.5 升以上可按每日補(bǔ)充量給予1.5 升以上可按每日補(bǔ)充量給予按制劑控制量給予按制劑控制量給予6 維生索與微量元素的需要量維生素制劑有水溶性維生素-水樂維他(soluvit