重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)課件

1、重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)1 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)重癥哮喘及其監(jiān)護(hù) 山東省立醫(yī)院(集團(tuán)) 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 王春亭 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)2 重癥哮喘表現(xiàn)為：重癥哮喘表現(xiàn)為： 氣喘、咳嗽、胸悶突然加重或在原有哮喘的基礎(chǔ)上進(jìn)行性加 重，患者被迫采取前弓位，呼吸頻率顯著增快，輔助呼吸肌 活動，明顯三凹征，雙肺滿布響亮哮鳴音，脈率120次 /min。患者只能說字詞，常有煩躁、焦慮、紫紺、大汗淋漓， PaCO245mmHg，PaO260mmHg，SaO290%。 極危重患者表現(xiàn)為極危重患者表現(xiàn)為: : 不能講話，嗜睡或意識模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾運動;三 凹征，呼吸音減弱或消失，心動徐緩，動脈血氣表現(xiàn)為嚴(yán)重 低氧血癥

2、和呼吸性酸中毒;患者可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)3 重癥哮喘分為兩種情況重癥哮喘分為兩種情況: : 1、突然發(fā)作或加重，治療不及時，可于短時間內(nèi)迅 速死亡，以變態(tài)反應(yīng)型速發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，病 理改變主要為嚴(yán)重氣道痙攣； 2、哮喘進(jìn)行性加重，以變態(tài)反應(yīng)型遲發(fā)性炎癥反 應(yīng)為主，表現(xiàn)為氣道黏膜的水腫、肥厚和黏液栓的 阻塞。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)4 重癥哮喘具有下列特點：重癥哮喘具有下列特點： 呼吸困難和肺哮鳴音顯著，持續(xù)24小時以上； 對各種抗哮喘治療的反應(yīng)差； 常需多個療程的非吸入糖皮質(zhì)激素治療； 水分和熱量消耗巨大； 常伴有高碳酸血癥，需要機(jī)械通氣治療。 雖然機(jī)械通氣可能挽救重癥哮喘患者的生

3、命，但也可能導(dǎo)致嚴(yán)重甚至 致命的并發(fā)癥發(fā)生，因此熟練掌握機(jī)械通氣治療的適應(yīng)證十分重要。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)5 重癥哮喘機(jī)械通氣治療的目的：重癥哮喘機(jī)械通氣治療的目的： 改善通氣，加速O2吸入和CO2排出，糾正低氧血癥 和呼吸性酸中毒；減少患者的呼吸做功、氧耗，減 輕呼吸肌疲勞；及時清除呼吸道分泌物。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)6 一、人工氣道機(jī)械通氣人工氣道機(jī)械通氣 （一）氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證 重癥哮喘在保守治療無效的情況下，氣管插管機(jī)械 通氣常是必然和必要的搶救手段。但因氣管插管和 機(jī)械通氣的并發(fā)癥較多，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。 如果患者出現(xiàn)機(jī)械通氣的絕對適應(yīng)證，則需要立即 行緊急氣管插管，給予機(jī)械通

4、氣。如果患者表現(xiàn)的 是相對適應(yīng)證，則應(yīng)做氣流阻塞的相關(guān)肺功能測定 和動脈血氣分析，再決定是否給予氣管插管和機(jī)械 通氣治療。氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證見表1。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)7 表1 氣管插管和機(jī)械通氣的適應(yīng)證 絕對適應(yīng)證： 心跳呼吸停止或即將發(fā)生心跳呼吸停止 發(fā)生意識狀態(tài)改變，如出現(xiàn)譫妄、昏迷、昏睡等 呼吸淺慢、不規(guī)則或伴有呼吸暫停、呼吸中樞受抑制 相對適應(yīng)證： 積極治療后CO2仍繼續(xù)升高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中度，如 pH7.207.25并繼續(xù)降低 出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒 伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸問題，如頑固性低氧血癥 嚴(yán)重心肌缺血 心律失常 參考指標(biāo)： 不能講話；盡管呼吸費力，肺部聽診為“靜胸”；呼吸

5、交替脈，奇脈 大于1015mmHg；呼吸頻率40次/分，伴大汗淋漓；嚴(yán)重呼吸肌疲勞 或衰竭；有氣管插管機(jī)械通氣史 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)8 （二）人工氣道的建立 人工氣道包括氣管插管和氣管切開置管兩種，前者又有經(jīng) 口和經(jīng)鼻插管兩種。氣管插管和氣管切開置管時應(yīng)選擇直徑 大的導(dǎo)管（管徑7.0mm），大管徑導(dǎo)管可以降低通氣阻力， 有利于通氣，且有利于及時清理呼吸道分泌物。 必須強(qiáng)調(diào)氣管插管延遲，或操作不順利是重癥哮喘患者的 主要死亡原因，因此必須采取合適的插管技術(shù)。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)9 1經(jīng)口氣管插管 在喉鏡直視下經(jīng)聲門插入，此法操作簡單，易成功， 較安全。缺點是不易口腔護(hù)理、留管時間短。 2經(jīng)鼻氣管插管

6、 借喉鏡、支氣管鏡的幫助，經(jīng)鼻沿后鼻道插入。此法操作 需要一定技巧，但插管易固定，易與呼吸機(jī)相接，病人易耐 受，留管時間長，可達(dá)14天以上。最近的研究認(rèn)為，經(jīng)鼻氣 管插管可將鼻腔內(nèi)（包括副鼻竇內(nèi)）的細(xì)菌帶入下呼吸道引 起感染。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)10 3氣管切開 適用于痰液粘稠，難以咳出及估計輔助呼吸時間較長的哮喘 患者。此法穩(wěn)定可靠，病人耐受性好，且死腔量減少，有利 于通氣。 缺點是：出血、氣胸、空氣栓塞、縱隔氣腫、皮下氣腫等， 還可引起感染、氣管狹窄等后期綜合癥。重癥哮喘患者可能 反復(fù)發(fā)生呼衰，不可能多次切開，應(yīng)嚴(yán)格氣切指征。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)11 4、人工氣道管理 及時吸痰。吸痰時應(yīng)掌握指

7、征按需進(jìn)行，盡量避免頻繁吸 痰對氣道的刺激減少感染機(jī)會；持續(xù)氣道加溫濕化。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)12 （三）重癥哮喘的病生特點與機(jī)械通氣的 關(guān)系 1其病理生理特點 嚴(yán)重氣流阻塞 氣道黏膜充血、水腫，氣道 平滑肌痙攣，黏液栓的形成，導(dǎo)致氣道阻塞； 呼氣用力壓迫導(dǎo)致小氣道陷閉，從而引起 PEEPi，原因是嚴(yán)重氣道阻塞，使呼氣不完全； 小氣道陷閉，使呼出氣進(jìn)一步減少。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)13 肺過度充氣。 換氣功能基本正常。 氣道高反應(yīng)性 整個氣道，包括咽喉部的敏感性顯 著增高，外來刺激，如氣管插管和機(jī)械通氣容易導(dǎo) 致嚴(yán)重的喉痙攣和氣道痙攣。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)14 氣道阻塞進(jìn)展迅速，特別是頻繁咳嗽時，可在

8、短 時間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的低通氣量，并導(dǎo)致致死性低氧血 癥和嚴(yán)重的呼吸性酸中毒。 循環(huán)功能相對穩(wěn)定 過度充氣可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力的 顯著增加，胸腔負(fù)壓的下降以及心臟的活動受限， 而代償性呼吸加深則顯著增加胸腔負(fù)壓和肺間質(zhì)負(fù) 壓，從而維持體循環(huán)和肺循環(huán)的相對穩(wěn)定。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)15 2機(jī)械通氣與病理生理的關(guān)系 在病情進(jìn)展迅速的患者，需及早機(jī)械通氣；為緩 解致死性低氧血癥和嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)迅速給予高濃 度氧和靜脈應(yīng)用堿性藥物。 因換氣功能基本完善，單純呼吸性酸中毒程度有 限，低通氣量治療和氧療可維持比較合適的內(nèi)環(huán)境 狀態(tài)。 因嚴(yán)重過度充氣，宜采取低潮氣量通氣和容許性 高碳酸血癥(Permissive Hy

9、percapnia,PHC) 。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)16 嚴(yán)重氣流阻塞、PEEPi和過度充氣可導(dǎo)致通氣阻力 顯著提高。潮氣量不容易保障，應(yīng)首選定容通氣。 因嚴(yán)重過度充氣、氣道阻塞和PEEPi，機(jī)械通氣時 應(yīng)采用慢呼吸頻率和長呼氣時間。吸氣流速應(yīng)較高， 以保障呼氣時間的延長。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)17 外源性PEEP可擴(kuò)張陷閉小氣道和擴(kuò)大氣道內(nèi)徑， 減小呼吸肌作功，改善人機(jī)同步。但哮喘患者PEEPi 的形成原因主要為氣道阻塞，因此PEEP擴(kuò)張氣道的 作用有限，使用不當(dāng)反而加重肺過度充氣，因此 PEEP不宜過高，一般不超過3-5cmH2O。若需增大 PEEP水平，則應(yīng)嚴(yán)格限制峰壓和平臺壓。 重癥哮喘及其

10、監(jiān)護(hù)18 因肺容積顯著增大、高PEEPi和高氣道阻力，呼 吸肌收縮產(chǎn)生的壓力不容易傳導(dǎo)至人工氣道和觸發(fā) 呼吸機(jī)送氣，人機(jī)同步較差;氣體進(jìn)入肺內(nèi)的速度嚴(yán) 重受限，因此多需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑抑制自主呼吸， 以保障控制通氣。 控制通氣將抑制患者自主呼吸的代償作用;導(dǎo)致血 壓下降；因此必須注意補(bǔ)足血容量，在此基礎(chǔ)上可 應(yīng)用升壓藥。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)19 （四）機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié) 1低通氣量通氣 為減輕氣壓傷和機(jī)械通氣對循環(huán)功能的抑制，在 保證適當(dāng)氧合的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)符合患者病理生理的 通氣條件，采用低潮氣量、慢呼吸頻率(小于10-12 次/min)通氣，并適當(dāng)增大吸氣流速和縮短吸氣時間， 控制PEEP水平

11、(小于35cmH20)，并嚴(yán)格檢測和限 制肺容積的增大，使吸氣末肺容積(vei)小于 20ml/kg。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)20 2容許高碳酸血癥通氣 維持正常動脈血氣與限制肺過度充氣常常不能同時 兼顧，為減少氣壓傷及對循環(huán)功能的抑制作用，可 允許PaCO2逐漸升高，pH適度下降(pH不低于 7.207.25)。 但慎用于高顱內(nèi)壓和明顯心功能不全的患者，各種 機(jī)械通氣方式的最終目的是為哮喘的藥物治療提供 機(jī)會，而酸中毒可降低激素及解痙藥物的敏感性， 因此盡管酸中毒本身對機(jī)體代謝的影響不大，但為 改善藥物作用的敏感度，應(yīng)盡量將pH維持在7.3以 上。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)21 （五）機(jī)械通氣模式的選擇

12、在單純定壓或定容型的A/C模式，自主呼吸時容 易發(fā)生人機(jī)對抗和動態(tài)性過度充氣的加重，應(yīng)盡量 避免; 而自主性通氣模式，如PSV在危重患者無法完成， 僅能用于輕癥患者或病情好轉(zhuǎn)時; SIMV，或加用適當(dāng)PSV既能保障適當(dāng)通氣，又能 在患者出現(xiàn)自主呼吸時，避免過度充氣，應(yīng)首選; BiPAP通氣在理論上應(yīng)更好。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)22 重癥哮喘患者機(jī)械通氣早期通氣量的調(diào)節(jié)原則是低 通氣量、慢頻率、長呼氣。 為方便實施控制性低通氣，一般應(yīng)用容量控制 （VC）、同步間歇指令通氣（SIMV）模式，設(shè)定 呼吸頻率（RR）以1012次/分為宜，潮氣量（VT） 58ml/kg，吸呼比（I：E）約為1：2，吸氣壓力

13、 3035cmH2O或氣道高壓極限為40cmH2O，吸氣 流速（VI）60100L/min，應(yīng)用高流速，可縮短吸 氣時間，從而增加吸氣時間。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)23 對無自主呼吸或自主呼吸較弱的患者可采用容量控 制間歇正壓通氣（VC-IPPV），呼吸頻率適當(dāng)調(diào)快 一些，潮氣量仍為 810ml/kg，根據(jù)患者的血氣分 析結(jié)果調(diào)節(jié)通氣量 。對危重型哮喘患者是否加用 PEEP的問題，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)24 下列情況可考慮試用PEEP： 哮喘合并其它肺損傷； 血流動力學(xué)穩(wěn)定，有自主呼吸但伴有顯著呼吸困 難的感覺者； 常規(guī)藥物治療和常規(guī)通氣治療后患者哮喘癥狀無 明顯緩解者。加用PEEP應(yīng)

14、從5cmH2O開始，根據(jù)病 人的反應(yīng)情況逐漸加大，一般以不超過15cmH2O。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)25 吸入氧濃度( FiO2 ) 的調(diào)節(jié)不影響呼吸力學(xué)指標(biāo),可 根據(jù)低氧血癥情況而定，通常設(shè)為0. 35 0.70 ， 保證SaO2 0.93 為宜，長時間通氣時不宜超過 0.45。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)26 （六）鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用 1、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用目的 抑制患者躁動，減 少氧耗；減輕因患者用力呼氣時所致的內(nèi)源性PEEP； 提高胸肺順應(yīng)性，降低氣道峰壓和平均氣道壓；減 少氣壓傷，改善循環(huán)功能，增加心搏量。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)27 2、常用的鎮(zhèn)靜劑的選擇 可根據(jù)患者的煩躁情況及 與呼吸機(jī)的對抗程

15、度選用地西泮、咪唑安定、丙泊 酚等，鎮(zhèn)靜程度控制在Ramsay評分34分。 3、常用肌松劑的應(yīng)用 肌松劑應(yīng)盡量少用，哮喘患 者因應(yīng)用大劑量激素，若同時應(yīng)用大劑量肌松藥物， 易引起肌病，導(dǎo)致撤機(jī)困難。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)28 （七）機(jī)械通氣的撤離 經(jīng)過機(jī)械通氣及綜合治療，病人病理生理狀態(tài)得 到糾正，生理狀態(tài)穩(wěn)定，心功能正常，營養(yǎng)狀態(tài)改 善，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，感染得到控制時，可考慮撤機(jī)。 撤機(jī)前應(yīng)向患者解釋說明撤機(jī)的必要性及需要病 人配合的一些注意事項，消除患者的恐懼心理，取 得患者的配合。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)29 1、撤機(jī)指征 哮喘及其誘發(fā)因素基本控制；生命體征穩(wěn)定；自 主呼吸最大吸氣負(fù)壓大于25cmH2

16、o，呼吸頻率在25 次/分以下；潮氣量大于5mL/kg，靜息分鐘通氣量 大于10L/min，肺活量大于15mL/min； FiO260mmHg，pH7.30， PCO2恢復(fù)到緩解期水平；心率100次/min，停機(jī) 后心率上升在20次/分以下。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)30 2、常用的撤機(jī)方法： 間斷停機(jī)法；PSV方式；SIMV方式；有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫 通氣法。 （1）間斷停機(jī)法：在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人血氧飽和度、心 率、血壓的情況下，停機(jī)觀察，從停10分鐘、30分 鐘、1小時，若停機(jī)24小時，病人情況穩(wěn)定，則可 考慮撤機(jī)。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)31 （2）SIMV法：應(yīng)用或改用SIMV后，逐步減少IMV次 數(shù)，調(diào)至6

17、次/min以下，PEEP為零，F(xiàn)iO20.40， 患者耐受性良好，并能穩(wěn)定呼吸24小時可撤機(jī)。 （3）PSV法：應(yīng)用或改用PSV模式后，逐漸降低支持 壓力至58cmH2o，PEEP調(diào)至零，F(xiàn)iO20.40， 24小時后，病人情況穩(wěn)定，即可撤機(jī)。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)32 （4） 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣法： 將有創(chuàng)通氣及時改為無創(chuàng)通氣，再嚴(yán)密觀察下逐 漸撤機(jī)。 機(jī)械通氣時的監(jiān)護(hù) 機(jī)械通氣時應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué) 監(jiān)測、呼吸力學(xué)監(jiān)測、心功能監(jiān)測、動脈及混合靜 脈學(xué)血氣分析等。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)33 二、機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治 與機(jī)械通氣有關(guān)的常見并發(fā)癥有氣壓傷、 低血壓、上消化道出血、心律失常、呼吸機(jī) 相關(guān)性肺炎

18、等。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)34 三、肺過度充氣的判斷與處理 判斷肺過度充氣的程度：在重癥哮喘患者，肺組 織過度充氣是影響肺泡通氣量、氣壓傷和導(dǎo)致循環(huán) 功能抑制的主要原因，也是決定機(jī)械通氣策略的主 要因素。 另外氣壓傷常與單純過度充氣難以鑒別，但后果 更嚴(yán)重。血容量不足和心功能不全本身也導(dǎo)致低血 壓，并容易與過度充氣導(dǎo)致的低血壓混淆。因為上 述情況處理方法不同，必須充分識別。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)35 (一)肺過度充氣的形成 自然呼吸時，各種原因的氣流阻塞必然伴隨呼氣 不足，導(dǎo)致FRC增加和PEEPi的形成。為維持適當(dāng)?shù)?通氣量和不增加呼吸功，患者將采取深而慢的呼吸 形式，從而保障FRC恢復(fù)至正常水平，

19、并保持動脈 血氣的穩(wěn)定。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)36 (二)過度充氣程度的判斷 1動態(tài)觀察胸廓飽滿度和聽診呼吸音 這是觀察過度 充氣的最簡單的方法。如果胸廓越來越飽滿，或同 樣潮氣量時胸廓的活動度逐漸減小，呼吸音逐漸減 弱，則提示有嚴(yán)重的過度充氣。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)37 2氣道峰壓 用于定容型通氣模式。如上述，氣道 峰壓包括克服氣道阻力和胸肺阻力兩部分的壓力。 在哮喘患者，氣道蜂壓大部分消耗在氣道，不能準(zhǔn) 確反映肺組織的充氣程度，氣道蜂壓也與呼吸形態(tài) 相關(guān)，故不宜選用。但因氣道阻力的不均勻可導(dǎo)致 壓力傳至肺泡后分布的不均勻，最高的肺泡內(nèi)壓可 能接近氣道峰壓，故氣道峰壓仍有一定的參考價值， 其大小不宜

20、超過5055cmH2O 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)38 3平臺壓 控制通氣時，可較準(zhǔn)確反映吸氣末肺泡 承受的最大壓力和容積，但因不同患者順應(yīng)性差別 較大，故個體差異較大，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但作為同 一患者的動態(tài)隨訪，則應(yīng)有較高的準(zhǔn)確性，一般以 不超過35cmH20為宜。若患者存在自主呼吸，平臺 壓不能反映吸氣末肺容積，應(yīng)測定跨肺壓。跨肺壓 以不超過40cmH20為宜。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)39 4PEEPi 是反映過度充氣的有效指征，但PEEPi的 大小與呼吸形式關(guān)系極大，與充氣程度無肯定的相 關(guān)性，僅能作為參考指標(biāo)。但若完全抑制患者的自 主呼吸進(jìn)行“窒息試驗”，可充分排除呼吸形式對 PEEPi的影響，可較準(zhǔn)確

21、反映呼氣末的充氣程度。但 即使這樣也缺乏PEEPi和過度充氣關(guān)系的試驗和臨床 數(shù)據(jù);需進(jìn)一步研究。PEEPi也不能反映吸氣末的肺 容積，后者與氣壓傷和低血壓的關(guān)系更大。 “窒息試驗”的具體方法：患者在使用肌松劑的情 況下，吸純氧34min，在吸氣末開始呼氣，使呼 氣時間延長至3060s，主要用于過度充氣和氣體 陷閉的判斷。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)40 5動態(tài)平衡容積 上述“窒息試驗”終末的肺容積 為動態(tài)平衡容積，反映疾病本身所致氣流阻塞的程 度，測定較困難。自然呼吸或機(jī)械通氣末的容積 (FRC)至動態(tài)平衡容積的大小反映氣體的陷閉量(air trapping)。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)41 6 吸氣末肺容積

22、（vei） 動態(tài)平衡容積至吸氣末 肺容積的差值，即氣體陷閉量與潮氣量之和。與肺 組織過度充氣有良好的相關(guān)性。試驗證實超過 20ml/kg時，肺總量將接近或超過TLC。低于該數(shù)值 時，有80%左右的患者處于壓力-容積曲線的高位拐 點(UIP)以下。vei是目前判斷過度充氣的最精確指 標(biāo)。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)42 7食管內(nèi)壓、中心靜脈壓和血壓“窒息試驗”時， 若出現(xiàn)明顯的食管內(nèi)壓和中心靜脈壓下降、動脈血 壓上升，說明存在嚴(yán)重的過度充氣。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)43 （三）低血壓原因的識別 如上述，過度充氣是導(dǎo)致低血壓的最主要原因。 因此一旦出現(xiàn)血壓明顯下降或低血壓，要首先判斷 是否是過度充氣所致，可采用“

23、窒息試驗”，1 2min而后若出現(xiàn)中心靜脈壓的顯著下降和動脈血壓 的顯著回升，則說明低血壓是過度充氣所致，需調(diào) 整通氣參數(shù)，條件許可時則應(yīng)減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑 的用量，恢復(fù)自主呼吸的代償功能。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)44 若僅有輕度改善或無改善，則為其他因素所致: 如較大劑量的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑(為第二常見原因)， 則應(yīng)減少用藥量，并適當(dāng)加用升壓藥。 氣胸也是常見的低血壓原因，應(yīng)積極探查和處理。 心功能不全和低血容量是較少見原因，在排除上 述因素后，應(yīng)給予相應(yīng)處理。須強(qiáng)調(diào)在非過度充氣 誘發(fā)的低血壓，過度充氣也有一定的作用，故也應(yīng) 適當(dāng)調(diào)整通氣參數(shù)。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)45 (四)氣胸的識別 單純從體征上很難

24、鑒別氣胸與過度充氣，一旦懷 疑有氣胸可能時，特別是合并縱膈及皮下氣腫的患 者應(yīng)盡早作X線胸片檢查，并立刻調(diào)整通氣參數(shù)。 確診后及早切開引流。由于存在肺組織過度充氣， 強(qiáng)調(diào)鈍性分離和使用鈍頭引流管。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)46 (五)控制過度充氣 減輕呼氣末過度充氣的方法有：減慢呼吸頻率、延 長吸呼氣時間比、降低潮氣量(較大潮氣量需較長的 呼氣時間完成)、嚴(yán)格控制PEEP水平、降低氣道和聯(lián) 接管路阻力(如用內(nèi)徑較粗的氣管插管和聯(lián)接管)、 選擇呼氣閥性能良好的呼吸機(jī)、避免持續(xù)氣流、保 障人機(jī)同步。減輕吸氣末過度充氣的方法有，在控 制呼氣末過度充氣的基礎(chǔ)上降低潮氣量和保障人機(jī) 同步，避免vei超過20ml

25、/kg的水平。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)47 減輕局部過度充氣的方法有：降低氣流流速，但為 維持合適的潮氣量，流速的下降必將導(dǎo)致吸氣時間 的延長和呼氣時間的縮短，后果更嚴(yán)重。須強(qiáng)調(diào)以 下幾點:控制呼氣末過度充氣是根本;加速性過度充 氣可產(chǎn)生高切變力，因此在肺組織過度充氣的基礎(chǔ) 上，一旦發(fā)生人機(jī)不配，不僅導(dǎo)致過度充氣進(jìn)一步 加重，還將產(chǎn)生高切變力，肺泡破裂的機(jī)會顯著增 加，因此應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌松劑抑制 患者的呼吸和降低氣道高反應(yīng)。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)48 四、面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣 重癥哮喘患者表現(xiàn)為肺泡通氣量的迅速減少和嚴(yán)重通氣與血 流灌注比例失調(diào)，發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥和呼吸性酸申毒，可導(dǎo) 致患者死亡

26、。氣管插管機(jī)械通氣常是治療該類患者的主要手 段。但因病情惡化迅速，氣管插管相對滯后或插管時間過長 是導(dǎo)致急診或住院患者死亡的主要原因。插管困難主要與患 者呼吸道處于高反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)49 經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥哮喘患者的主要理論依據(jù)：經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥哮喘患者的主要理論依據(jù)： 經(jīng)面罩機(jī)械通氣操作迅速、簡便，特別是手壓簡 易呼吸器應(yīng)用更方便。 嚴(yán)重呼吸性酸中毒可在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上通過靜脈 應(yīng)用堿性藥物而迅速改善。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)50 可迅速提供高濃度氧氣，甚至純氧，簡易呼吸器 也可通過不同程度堵塞空氣單項活瓣;開大氧流量等 措施獲得，從而迅速改善致死性低氧血癥。 可同時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑降低氧耗量，改善 患者的精神狀態(tài)，降低氣道高反應(yīng)性和氣道痙攣。 可霧化應(yīng)用氣道擴(kuò)張劑。 重癥哮喘及其監(jiān)護(hù)51 盡管支氣管哮喘的病理基礎(chǔ)相似，但在不同個體有一定的差 異性，部分患者以氣道痙攣為主，發(fā)病迅速，治療后肺內(nèi)哮 鳴音迅速緩解，用面罩通氣，并配合吸入氣道擴(kuò)張