新生兒CPAP的臨床應(yīng)用

1、一一 一一 一一 禁忌癥 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 連接裝置及使用方法連接裝置及使用方法 概述 定義 作用機(jī)制 適應(yīng)癥 并發(fā)癥及防治 概述概述 持續(xù)氣道正壓通氣（持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）在20世紀(jì)30年 代首次應(yīng)用于臨床，至今已得到廣泛應(yīng)用。 其作用是增加跨肺壓力，擴(kuò)張肺泡，增加功能殘 氣量（FRC)，改善肺順應(yīng)性和通氣/血流比值 （V/Q),使氣道直徑增加，減少肺表面活性物質(zhì)的 消耗等，已廣泛應(yīng)用于臨床。 定義定義 持續(xù)氣道正壓通氣（持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是指對(duì)有自主呼吸 的患兒在整個(gè)呼吸周期（吸氣及呼氣相）均提供一定的正 壓，以保持氣道處于一定的擴(kuò)張狀態(tài)，這種氣道擴(kuò)張壓稱 為持續(xù)氣道正壓

2、（CPAP）。 作用機(jī)制作用機(jī)制 l 使患兒在吸氣、呼氣相均保持氣道內(nèi)有一定正壓的使患兒在吸氣、呼氣相均保持氣道內(nèi)有一定正壓的 經(jīng)過(guò)加溫濕化的新鮮氣流，從而達(dá)到以下作用：經(jīng)過(guò)加溫濕化的新鮮氣流，從而達(dá)到以下作用： 使萎陷的肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)動(dòng)使萎陷的肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)動(dòng) 靜脈分流，提高氧合能力，改善換氣功能，升高靜脈分流，提高氧合能力，改善換氣功能，升高 PaO2 克服呼吸道阻力，增加潮氣量，減少呼吸功消耗，克服呼吸道阻力，增加潮氣量，減少呼吸功消耗， 改善通氣功能，降低改善通氣功能，降低PaCO2 減少肺泡毛細(xì)血管淤血及滲出，減輕肺淤血水腫減少肺泡毛細(xì)血管淤血

3、及滲出，減輕肺淤血水腫 保持呼吸道暢通，穩(wěn)定胸廓框架結(jié)構(gòu)，刺激肺牽張保持呼吸道暢通，穩(wěn)定胸廓框架結(jié)構(gòu)，刺激肺牽張 感受感受 器，防止呼吸道、胸廓塌陷及氣道阻塞導(dǎo)致的器，防止呼吸道、胸廓塌陷及氣道阻塞導(dǎo)致的 早產(chǎn)兒呼吸暫停早產(chǎn)兒呼吸暫停 連接裝置 Bubble CPAP 連接裝置連接裝置 使用方法使用方法 NCPAP連接方式連接方式 鼻塞式：鼻塞式： 導(dǎo)管有直式和彎式導(dǎo)管有直式和彎式 放置于鼻腔內(nèi)的導(dǎo)管長(zhǎng)度約放置于鼻腔內(nèi)的導(dǎo)管長(zhǎng)度約0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重要鼻塞的固定方法非常重要 常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來(lái)常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來(lái) 鼻罩式：鼻罩式： 預(yù)調(diào)參數(shù)預(yù)

4、調(diào)參數(shù) 將最初壓力調(diào)到46cmH20 供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍，即68ml/kg 呼 吸次數(shù) /min 3，一般供氣流量為 57L/min， FiO2 與給CPAP以前相同，或0.4-0.6 1015分鐘后測(cè)定血?dú)?，同時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化 調(diào)節(jié)方法調(diào)節(jié)方法 用CPAP后PaO2仍低，可逐漸增加壓力。每次以 1 2cmH2O 的梯度提高, 最高壓力不宜超過(guò)8cmH20 同時(shí)可按0.050.10 的幅度提高FiO2 也可將壓力保持在 56cmH2O不變，僅提高 FiO2， 使PaO2 達(dá)到5080mmHg 調(diào)節(jié)方法調(diào)節(jié)方法 若PaO2不能維持50mmHg以上，改用機(jī)械通氣 若PaO2持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降

5、低FiO2, 每次遞減 0.05 當(dāng) FiO2 0.40 時(shí) ，PaO2 仍維持在5080mmHg， 可按每次lcmH2O 的梯度遞減壓力 直至降低到23cmH2O CPAPCPAP的撤離的撤離 當(dāng)CPAP為23cmH2O 病情穩(wěn)定及血?dú)獗３终?小時(shí)以上 可撤離CPAP，改用頭罩吸氧 Fi02調(diào)高0.050.10, 以維持正常功能殘氣量， 防止Pa02 降低 然后根據(jù)患兒病情及血?dú)馇闆r，緩慢降低 Fi02， 直至呼吸空氣后，撤去頭罩 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 l 適用于有自主呼吸、吸入FiO2在0.4-0.6時(shí)， PaO250-60 mmHg、PaCO2 50-70mmHg,并具備 以下條件者： 患兒呼

6、吸頻率增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白、 有明顯的激惹現(xiàn)象 胸部X線表現(xiàn)為彌漫性細(xì)顆粒陰影、多發(fā)性肺不張、 支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不 全等 治療治療NRDS： NRDS 患兒肺順應(yīng)性降低，引起肺泡萎陷，功 能殘 氣量、動(dòng)脈血氧分壓下降。 CPAP 的作用機(jī)制主要是使肺泡穩(wěn)定擴(kuò)張, 增加肺功 能殘氣量, 改善氧合 。 輕中度NRDS 可以使用鼻塞CPAP(nCPAP)， 一般開(kāi) 始應(yīng)用的氣道壓力為 46cmH20。 如病情需要可每次調(diào)高12cmH20，一般不超過(guò) 8 cmH20，預(yù)防肺損傷。 CPAP 過(guò)高可使肺泡過(guò)度擴(kuò)張,降低了肺順應(yīng)性和肺泡 通氣,影響靜脈回心血流量和心搏出

7、量, 反而使血氧分 壓減少和二氧化碳潴留 當(dāng)CPAP已高 ,吸入氧濃度大于0.6,Pa0250mmHg, 應(yīng) 及時(shí)給予機(jī)械通氣。 禁忌癥禁忌癥 肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴(kuò)張,如再增加氣道正 壓，有使肺泡破裂的危險(xiǎn) 氣胸:應(yīng)用 CPAP 可使肺泡破裂處加大或更不易閉合 使用CPAP時(shí)心搏出量減少,故休克、循環(huán)血量不足時(shí) 應(yīng)慎用 腹脹：CPAP 可抑制胃腸蠕動(dòng),使胃腸脹氣,而且氣道正 壓可將氣體壓向胃內(nèi),引起腹脹,嚴(yán)重者可引起穿孔，故 腹脹患兒應(yīng)屬禁忌 呼吸淺表而無(wú)有效呼吸者 禁忌癥禁忌癥 未經(jīng)治療的先天性膈疝，應(yīng)用可出現(xiàn)腹脹，進(jìn)一步壓 迫胸腔臟器 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 顱內(nèi)壓力20mmHg

8、面部、口腔、食道、和顱骨近期做過(guò)外科手術(shù)或受過(guò) 傷 急性鼻竇炎、鼻出血 已知或懷疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病 體重小于1000克的早產(chǎn)兒 呼吸衰竭晚期或中樞性呼吸衰竭 并發(fā)癥及預(yù)防并發(fā)癥及預(yù)防 氣壓傷氣壓傷 CPAP相對(duì)比機(jī)械通氣安全,機(jī)械通氣所發(fā)生的氣胸是 CPAP的3倍。 CPAP壓力過(guò)高,可導(dǎo)致肺靜態(tài)順應(yīng)性下降,肺氣壓傷的 發(fā)生,與CPAP壓力直接相關(guān)。 壓力達(dá)到順應(yīng)性曲線上升緩慢部分時(shí),潮氣量減少 。 l 根據(jù)肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化,及時(shí)調(diào)整CPAP壓 力 , 預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生。 腹脹：腹脹： 經(jīng)鼻塞或鼻咽 CPAP 治療的新生兒，由于容易吞入 空氣而引起腹脹 ，嚴(yán)重者可阻礙膈

9、肌運(yùn)動(dòng)而對(duì)呼吸造 成影響。 腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見(jiàn)，可能與早產(chǎn) 兒腸蠕動(dòng)功能不成熟有關(guān)。 l為防止 腹脹 , 可置胃管排氣 鼻粘膜損傷鼻粘膜損傷 鼻塞固定過(guò)緊 , 可壓迫鼻粘膜，引起局部粘膜和 皮膚損傷 l鼻塞不要固定過(guò)緊，每2小時(shí)放松一次 l定時(shí)檢查鼻塞位置是否正常 對(duì)心血管功能的影響對(duì)心血管功能的影響 如 CPAP 過(guò)高, 胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加，可使血流 淤積在肺的毛細(xì)血管床中。 肺過(guò)度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少，肺血管 阻力增加, 引起心輸出量減少。 血流通過(guò)卵圓孔發(fā)生右向左分流。 l根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)合適的CPAP壓力 二氧化碳潴溜二氧化碳潴溜 由于CPAP增加氣道阻

10、力， 使CO2排出困難， 可能 會(huì)發(fā)生CO2潴溜 l 根據(jù)患兒病情選擇合適的壓力， 并定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥?析 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 調(diào)節(jié)好患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其要放置 好鼻塞位置，鼻塞不宜過(guò)緊，每?jī)尚r(shí)應(yīng)放松一 次.以防止鼻塞固定過(guò)緊壓迫局部，造成鼻粘膜、 鼻中隔組織壞死. 調(diào)節(jié)好CPAP壓力及吸氧濃度，使患兒經(jīng)皮測(cè)血氧 飽和度和血?dú)饩S持在正常范圍之內(nèi)，并做好記錄。 根據(jù)患兒病情需要，一般2-4小時(shí)進(jìn)行一次口咽部、 鼻腔吸痰，同時(shí)可備復(fù)蘇囊正壓給氧。 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 進(jìn)行CPAP時(shí)，為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹，使膈肌 上升而影響呼吸，必要時(shí)插胃管行胃腸減壓。 .及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置

11、的故障，做好呼吸回路管道 和接頭的消毒，呼吸回路管道和接頭1-2天更換一次。 將患兒置輻射臺(tái)或暖箱中保暖，保持患兒的適中溫度。 使用CPAP過(guò)程中，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，加強(qiáng)手衛(wèi) 生，防止醫(yī)源性感染。 嚴(yán)觀病情變化，做好記錄。 CPAP療效判斷療效判斷 顯效：患兒安靜，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，反應(yīng)好，心音 有力，四肢溫暖，肌張力正常，SaO290% 好轉(zhuǎn)：患兒安靜，呼吸淺促，偶有呼吸暫停，面色紅潤(rùn)， 唇周發(fā)紺改善，四肢涼，肌張力正常， SaO285% 無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，血?dú)饨Y(jié)果無(wú)改善 NRDS治療新進(jìn)展治療新進(jìn)展（歐洲2010 NRDS 防治指南）： 定義定義 持續(xù)氣道正壓通氣（持續(xù)氣道正壓通

12、氣（CPAP）是指對(duì)有自主呼吸 的患兒在整個(gè)呼吸周期（吸氣及呼氣相）均提供一定的正 壓，以保持氣道處于一定的擴(kuò)張狀態(tài)，這種氣道擴(kuò)張壓稱 為持續(xù)氣道正壓（CPAP）。 禁忌癥禁忌癥 未經(jīng)治療的先天性膈疝，應(yīng)用可出現(xiàn)腹脹，進(jìn)一步壓 迫胸腔臟器 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓 顱內(nèi)壓力20mmHg 面部、口腔、食道、和顱骨近期做過(guò)外科手術(shù)或受過(guò) 傷 急性鼻竇炎、鼻出血 已知或懷疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病 體重小于1000克的早產(chǎn)兒 呼吸衰竭晚期或中樞性呼吸衰竭 腹脹：腹脹： 經(jīng)鼻塞或鼻咽 CPAP 治療的新生兒，由于容易吞入 空氣而引起腹脹 ，嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動(dòng)而對(duì)呼吸造 成影響。 腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見(jiàn)，可能與早產(chǎn) 兒腸蠕動(dòng)功能不成熟有關(guān)。 l為防止 腹脹 , 可置胃管排氣 二氧化碳潴溜二氧化碳潴溜 由于CPAP增加氣道阻力， 使CO2排出困難， 可能 會(huì)發(fā)生CO2潴溜 l 根據(jù)患兒病情選擇合適的壓力， 并定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥?析 護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn) 調(diào)節(jié)好患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其要放置 好鼻塞位置，鼻塞不宜過(guò)緊，每?jī)尚r(shí)應(yīng)放松一 次.以防止鼻塞固定過(guò)緊壓迫局部，造成鼻粘膜、 鼻中隔組織壞死. 調(diào)節(jié)好CPAP壓力及吸氧濃度，使患兒經(jīng)皮測(cè)血氧 飽和度和血?dú)饩S持在正常范圍之內(nèi)，并做好記錄。 根據(jù)患兒病情需要，一般2-4小時(shí)進(jìn)行一次口咽部