第二講頭部的應(yīng)用解剖文字稿Microsoft_Word_文檔

1、第二章頭部 臨床任務(wù)與教學(xué)目標(biāo) 一、臨床任務(wù) 初步判斷顱頂血腫的分類和鑒別診斷；正確選擇面部手術(shù)切口并認(rèn)清各層次結(jié)構(gòu)；面神 經(jīng)損傷及三叉神經(jīng)病變可能出現(xiàn)的癥狀及其解剖學(xué)基礎(chǔ)；面部“危險(xiǎn)三角”感染的處理原則； 穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu)及其外科手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)；面部間隙感染時(shí)可能擴(kuò)散的途徑。 二、教學(xué)目標(biāo) （一）掌握頭部重要的體表標(biāo)志及其臨床意義。了解頭部的境界。 （二）掌握腦膜中動(dòng)脈、腮腺管和面動(dòng)脈的體表投影。 （三）掌握頂額枕區(qū)、顳區(qū)軟組織的層次和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。 （四）掌握海綿竇的位置、構(gòu)成、交通關(guān)系及穿經(jīng)的結(jié)構(gòu)。 （五）掌握面神經(jīng)和三叉神經(jīng)在面部的行徑和分布。 （六）掌握面動(dòng)脈、面靜脈的行程、特點(diǎn)和“危險(xiǎn)

2、三角”的位置及臨床意義。 （七）掌握腮腺的位置、毗鄰及腮腺鞘的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和臨床意義。 （八）熟悉顱內(nèi)、外靜脈的交通及顳下窩的位置和內(nèi)容。 （九）了解翼叢、翼頜間隙、咬肌間隙位置、毗鄰、意義。 第一節(jié)概述 一、頭部的境界和分區(qū) 頭部借下頜體下緣、下頜角、乳突尖端、上項(xiàng)線和枕外隆凸的連線與頸部分界。頭部又 以眶上緣、顴弓上緣和外耳門(mén)上緣的連線為界，分為后上方顱部和前下方面部。 二、頭部主要的體表標(biāo)志 1枕外隆凸 位于頭后正中，為枕骨鱗部外面中央向下突出的隆起，其深面為竇匯。 2上項(xiàng)線 是由枕外隆凸向兩側(cè)水平延伸至乳突的骨嵴，其深面為橫竇，也是大腦和 小腦的分界線。 3 乳突 位于外耳門(mén)的后下方，在乳

3、突后部的顱底內(nèi)面有乙狀竇。 4.顴弓 自外耳門(mén)向前至顴骨， 由顳骨的顴突和顴骨的顳突共同組成，其深面為顳肌。 5翼點(diǎn) 位于顳窩前下方，顴弓中點(diǎn)上方約二橫指處。額、頂、顳、蝶骨在此相接， 形成“H”形的縫。翼點(diǎn)是顱骨的薄弱部位，其內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈前支通過(guò)。此處若受暴力 打擊，易發(fā)生骨折，常伴有腦膜中動(dòng)脈破裂出血，形成硬膜外血腫。 6眶上切跡或眶上孔位于眶上緣的中、內(nèi) 1/3交界處，有眶上血管和神經(jīng)穿出，此 處是額部手術(shù)局部麻醉的注射部位。 7眶下孔 位于眶下緣中點(diǎn)下方約 1cm處，有眶下血管和神經(jīng)穿出，是眶下神經(jīng)阻滯 麻醉的進(jìn)針點(diǎn)。 8下頜角 位于下頜體下緣的后端，是下頜支與下頜體的接合部。其前

4、方2cm處有面 動(dòng)脈跨過(guò)，是面部出血急救壓迫止血的部位。 9.頦孔 位于下頜第二前磨牙的下頜體中部，距正中線約2.5cm處，其中有頦神經(jīng)和 頦血管通過(guò)，此處是下頜部手術(shù)局部麻醉的注射部位。 三、頭部主要結(jié)構(gòu)的體表投影 頭部主要結(jié)構(gòu)的體表投影，常以頭部表面四條投影線為依據(jù)進(jìn)行描述，即：下橫線： 外耳門(mén)上緣至眶下緣最低點(diǎn)的連線； 上橫線：眶上緣最高點(diǎn)與下橫線平行的線； 前縱線： 經(jīng)顴弓中點(diǎn)與下橫線相垂直的線； 后縱線：經(jīng)乳突根部后緣與下橫線相垂直的線 （圖2-1 ）。 主要結(jié)構(gòu)的體表投影如下： iim線 中央溝 外側(cè)溝 后縱線 橫 下橫線 圖2-1頭部體表投影 1大腦中央溝相當(dāng)于上橫線與前縱線的交

5、點(diǎn)和后縱線與矢狀線交點(diǎn)的連線上，此線 前后各1.5cm范圍內(nèi)的區(qū)域分別為中央前回和中央后回體表投影。 2 大腦外側(cè)溝相當(dāng)于中央溝與上橫線的分角線。 3 翼點(diǎn) 相當(dāng)于前縱線與上橫線的交點(diǎn)。 4.腦膜中動(dòng)脈 主干經(jīng)過(guò)前縱線與下橫線的交點(diǎn)，后支則經(jīng)過(guò)后縱線與上橫線的交點(diǎn), 第二節(jié) 顱部 前支通過(guò)前縱線與上橫線的交點(diǎn)。 22 臨床病例2.1 在一次正面相撞的車(chē)禍中，一名年輕婦女頭部撞到汽車(chē)儀表盤(pán)上，額部皮膚 破損，出血甚多，用鹽水清潔傷口，外敷消毒紗布后，患者趕往醫(yī)院。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患 者出現(xiàn)“熊貓眼”，進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)患者眼部的任何損傷。 臨床解剖問(wèn)題 如何控制出血？這一過(guò)程的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？眶部沒(méi)有損

6、傷，患者為什么 會(huì)出現(xiàn)“熊貓眼”？顱頂是如何劃分區(qū)域的？顱頂軟組織有什么特點(diǎn)？ 臨床病例與解剖問(wèn)題 臨床病例2.2 在校際曲棍球比賽中，一名22歲的醫(yī)學(xué)生左顳部被球擊中后倒地，不省 人事，1min后蘇醒，左顴骨上約 3cm處一傷口出血，傷口幾乎從耳輪頂點(diǎn)直到 眉弓。回到板凳上，該學(xué)生說(shuō)他很虛弱，感覺(jué)不平穩(wěn)，即推斷他可能有顱骨骨 折，將他扶到更衣室后同學(xué)去叫醫(yī)生。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)上下肢深腱反射相等；瞳孔 等大，對(duì)光反射靈敏；半小時(shí)后，他說(shuō)很困，想躺倒，這時(shí)醫(yī)生趕到，該學(xué)生 左側(cè)瞳孔中度放大，對(duì)光反射減弱，又進(jìn)入昏迷狀態(tài)。 體格檢查 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該生左瞳孔不斷放大，失去對(duì)光反射，而右側(cè)瞳孔正 在放大但對(duì)光反

7、射正常。醫(yī)生告知要把患者馬上送到醫(yī)院。 放射診斷報(bào)告在醫(yī)院內(nèi)對(duì)顱骨作了數(shù)個(gè) X線照片及CT掃描，由于醫(yī)生 很確定存在顱內(nèi)血腫，于是邀神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診。神經(jīng)外科醫(yī)生閱讀了顱骨X 線照片和CT片。 診斷翼點(diǎn)后顳骨鱗部壓縮性骨折，硬膜外血腫。 臨床解剖問(wèn)題 顳區(qū)的解剖層次和特點(diǎn)是什么？翼點(diǎn)在臨床上的重要性，那條動(dòng)脈可能被 撕破了？該動(dòng)脈的走行、分支有何特點(diǎn)？怎樣區(qū)分硬膜外血腫和硬膜下血腫？ 患者出現(xiàn)瞳孔散大，對(duì)光反射消失的解剖基礎(chǔ)是什么？制定下一步需采取的救 治措施。 顱部包括顱頂、顱腔和顱底三部分。 一、顱頂 顱頂又稱顱蓋，又可分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)兩部分。 （一）額頂枕區(qū) 額頂枕區(qū) 前界為眶上緣，后

8、界為枕外隆凸和上項(xiàng)線，兩側(cè)為上顳線。軟組織由淺入 深依次為：皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜和枕額肌、腱膜下疏松結(jié)締組織、顱骨外膜。由于皮膚 與帽狀腱膜之間借致密結(jié)締組織小梁牢固連接，故淺部三層緊密結(jié)合不易分離，通常將此三 層合稱為“頭皮”（圖2-2 ）。 帕狀腱膜 顱骨外膜 蛛網(wǎng)膜顆粒 上矢狀竇 軟癇膜 皮膚 淺筋膜 碩腦膜 館狀膻膜下航 松結(jié)締組織 導(dǎo)制號(hào) 板障 圖2-2顱頂?shù)膶哟?1皮膚 厚而致密，含有大量的毛囊、汗腺、皮脂腺、豐富的血管和淋巴管。頭頂皮 膚的再生能力極強(qiáng)，切口縫合一般23天即可愈合，同時(shí)也是癤癰、皮脂腺囊腫的好發(fā)部 位。 2 淺筋膜 由致密結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成。致密結(jié)締組織形成

9、許多縱向走行的纖維 小隔，使皮膚與帽狀腱膜緊密相連，在小隔之間空隙內(nèi)充滿脂肪組織、血管、淋巴管和神經(jīng)。 此層感染時(shí)，滲出物不易擴(kuò)散，早期即可壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。由于血管壁多與纖維小隔 緊密相連，當(dāng)血管破裂時(shí)，其斷端不易回縮閉合，因此出血較多，常需壓迫或縫合止血。 3 帽狀腱膜和枕額肌此層為一塊具有扁肌腹的二腹肌，前部為額腹，后部為枕腹， 兩肌腹之間為帽狀腱膜，帽狀腱膜兩側(cè)續(xù)于顳淺筋膜。如帽狀腱膜橫斷時(shí)，由于額腹與枕腹 的收縮，使裂口開(kāi)大，手術(shù)時(shí)需縫合腱膜。 4 腱膜下疏松結(jié)締組織又稱腱膜下間隙，由帽狀腱膜和顱骨外膜之間的疏松結(jié)締組 織構(gòu)成，實(shí)際是一個(gè)較大的潛在間隙，此間隙范圍廣，移動(dòng)性大，有

10、導(dǎo)靜脈穿過(guò)此層，它將 顱內(nèi)的硬腦膜竇與顱外的淺靜脈相連。若此層出血或化膿，可迅速蔓延擴(kuò)散至整個(gè)顱頂，腱 膜下間隙的感染，可經(jīng)導(dǎo)靜脈向顱內(nèi)蔓延，故臨床上常稱此層為顱頂部的“危險(xiǎn)區(qū)”。 5 顱骨外膜 由致密結(jié)締組織構(gòu)成，為薄而致密的膜，有少量結(jié)締組織與顱骨相連， 在顱縫處連接緊密。因此，顱骨外膜下血腫常局限于一塊顱骨的范圍。 臨床解剖應(yīng)用 頭皮撕裂傷 頭皮撕裂傷是最常見(jiàn)的需要外科處理的頭部損傷。由于吻合豐富，進(jìn)入到頭皮外周 的動(dòng)脈的兩端都會(huì)出血，導(dǎo)致傷口出血較多。由于頭皮第2層的致密結(jié)締組織使這些血 管保持敞開(kāi)狀態(tài)，所以當(dāng)撕裂傷時(shí)它們也不會(huì)收縮。因此，若不及時(shí)止血（如通過(guò)縫合）， 病人就會(huì)因出血過(guò)

11、多而死亡。 帽狀腱膜（頭皮的第 3層）在臨床上非常重要。由于它非常堅(jiān)韌，所以皮膚表面 的劃傷因傷口邊緣被帽狀腱膜拉攏在一起而不會(huì)被撕裂。此外，縫合頭皮表淺傷時(shí)，由 于帽狀腱膜使皮膚不能較寬地分開(kāi)，就不必進(jìn)行深層縫合了。由于枕額肌的額腹和枕腹 向相反方向（前、后方向）牽拉，當(dāng)帽狀腱膜呈冠狀方向撕裂時(shí)，頭皮深層傷口的間隙 會(huì)較寬。 （二）顳區(qū) 顳區(qū) 位于顱頂?shù)膬蓚?cè)，上界為上顳線，下界為顴弓上緣，軟組織由淺入深依次為：皮 膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌及顱骨外膜。 1皮膚 較額頂枕區(qū)稍薄，移動(dòng)性較大，無(wú)論縱行或橫行切口，皆易縫合。 2 淺筋膜 此層內(nèi)脂肪組織和纖維小隔較少，其內(nèi)有血管和神經(jīng)。 3顳筋膜 上

12、方附著于上顳線，向下在接近顴弓處分淺、深兩層，分別附著于顴弓上 緣的外、內(nèi)側(cè)面。 4 顳肌 起自顳窩的顱骨外膜和顳筋膜深層的深面，肌束經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨冠 突。由于顳肌和顳深筋膜相連，且堅(jiān)韌厚實(shí)，即使顱骨部分缺損，仍可很好保護(hù)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。 因此顳區(qū)是理想的開(kāi)顱手術(shù)入路。 5 顱骨外膜 較薄，與顳區(qū)骨面緊密相貼，很少發(fā)生像額頂枕區(qū)那樣的骨膜下血腫。 （三）顱頂部的血管和神經(jīng) 淺筋膜內(nèi)的血管和神經(jīng)呈放射狀從四周向顱頂集中，按其位置可分為前、 外側(cè)和后三組 （圖 2-3） 枕祥展和吐療動(dòng).靜詠 札人神歴熱枕對(duì)、第!Hi 亞卜一神經(jīng)耶動(dòng).奇腕 蒼神屈塾軌立 圖2-3枕額肌和顱頂部的血管、神經(jīng) 1.前

13、組：滑車(chē)上動(dòng)、靜脈及滑車(chē)上神經(jīng)由眶上緣內(nèi)側(cè)至額部，眶上動(dòng)、靜脈和眶上神 經(jīng)經(jīng)眶上孔（切跡）到達(dá)額部，分布于額頂區(qū)軟組織。 2 外側(cè)組：包括耳前和耳后兩組。耳前組有顳淺動(dòng)、靜脈及其伴行的耳顳神經(jīng)，分布 于顳區(qū)和額頂區(qū)軟組織； 耳后組包括耳后動(dòng)、 靜脈及枕小神經(jīng)， 主要分布于耳后和枕外 側(cè)部軟組織 3.后組：枕動(dòng)、靜脈和枕大神經(jīng)等，分布于枕區(qū)。 顱頂血管和神經(jīng)的行徑與分布特點(diǎn)具有重要的臨床意義：由于顱頂?shù)纳窠?jīng)分布互 相重疊，故在局部麻醉時(shí)，如僅阻滯某一支神經(jīng)，常得不到滿意效果，需擴(kuò)大神經(jīng)阻滯 的范圍；由于血管和神經(jīng)從顱周?chē)蝻B頂走行，在行頭皮單純切開(kāi)術(shù)時(shí)， 應(yīng)采取放射 狀切口，以免損傷血管和神經(jīng)；

14、開(kāi)顱手術(shù)作皮瓣時(shí)，皮瓣的蒂應(yīng)在下方，以保護(hù)蒂內(nèi) 的血管神經(jīng)主干，利于皮瓣的成活及保留感覺(jué)功能。 二、顱底 （一）顱前窩 顱前窩（圖2-4）由額骨、蝶骨和篩骨組成。以蝶骨小翼后緣與顱中窩分界，容納大腦 額葉。雞冠兩側(cè)為篩板，構(gòu)成鼻腔頂，篩板上有篩孔，由嗅神經(jīng)穿過(guò)入顱連接嗅球；篩板兩 側(cè)為眶上壁，借此壁顱前窩與眼眶相隔。顱前窩骨質(zhì)菲薄，易發(fā)生顱底骨折。傷及眶板時(shí)， 易造成眶內(nèi)或結(jié)膜下血腫；傷及篩板時(shí)，易造成鼻出血和腦脊液鼻漏，同時(shí)可引起嗅覺(jué)障礙。 （二）顱中窩 V裁瞅飩而屛悔| #D) 瓷出氏社 處IR坤炬（皿】 滑辛沖竊rv. -相神擴(kuò)2） 下近1*嵯V:） 妊呻慈門(mén) _固和敝狂圳I* 趟恫咼

15、-SI0.謨毎制常 1 坯（Et* X. Er 巴杭童 FJittK fi-TSUOL 圖2-4小腦幕及顱底的靜脈竇 顱中窩 主要由蝶骨、顳骨組成。以顳骨巖部上緣和鞍背與顱后窩分界，容納大腦顳 葉和垂體。垂體位于蝶鞍中央的垂體窩內(nèi)，窩的前面有交叉前溝， 該溝的兩端經(jīng)視神經(jīng)管通 眼眶，視神經(jīng)經(jīng)視神經(jīng)管由眼眶入顱腔，管的外側(cè)有前床突；窩的后面為鞍背及后床突。 兩側(cè)部的前上方有眶上裂，第川、W、W對(duì)腦神經(jīng)和第V對(duì)腦神經(jīng)的眼神經(jīng)，都經(jīng)此 裂出入顱腔?？羯狭褍?nèi)側(cè)端的后下方有圓孔、卵圓孔和棘孔，眼神經(jīng)穿圓孔、下頜神經(jīng)穿卵 圓孔出顱，腦膜中動(dòng)脈穿棘孔入顱腔。在顳骨巖部前上面，近破裂孔處有三叉神經(jīng)壓跡，三 叉

16、神經(jīng)壓跡后外方為鼓室蓋。 顱中窩的骨質(zhì)厚薄不一。 有許多孔裂，垂體窩和鼓室蓋處的骨質(zhì)較薄，其下方分別為蝶 竇和鼓室，從結(jié)構(gòu)力學(xué)分析，這些部位容易發(fā)生骨折。如傷及眶上裂內(nèi)四條神經(jīng)，則會(huì)出現(xiàn) 眶上裂綜合征一一表現(xiàn)為患側(cè)眼球固定于正中位不能轉(zhuǎn)動(dòng)，上瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，角膜反射 消失，額部皮膚感覺(jué)消失等體征；鼓室蓋骨折，血液和腦脊液可流入鼓室，并可經(jīng)咽鼓管流 入咽腔，如鼓膜破裂，還可從外耳道流出，中耳的炎癥可向上蔓延，引起耳源性腦膜炎；骨 折傷及垂體窩時(shí)，血液與腦脊液可經(jīng)蝶竇流入鼻腔。 海綿竇 位于蝶鞍兩側(cè)，向前達(dá)眶上裂的內(nèi)側(cè)部，向后至顳骨巖部尖，左、右海綿竇 借橫支相連。海綿竇內(nèi)有結(jié)締組織小梁，將竇腔

17、分隔成小的腔隙，形似海綿，故名。海綿竇 通過(guò)巖上竇和巖下竇， 將液體分別引向橫竇和頸內(nèi)靜脈。竇的外側(cè)壁內(nèi)，自上而下有動(dòng)眼神 經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)及上頜神經(jīng)通過(guò)；竇的內(nèi)側(cè)壁上部與垂體相鄰，竇內(nèi)下方 有頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)，外下方有展神經(jīng)通過(guò)。海綿竇因有這些重要的腦神經(jīng)通過(guò)，一旦發(fā)生病變 或損傷，可出現(xiàn)海綿竇綜合征，即上述神經(jīng)麻痹或神經(jīng)痛、眼結(jié)膜充血及眼瞼、視神經(jīng)乳頭 水腫等（圖2-5 ）。 頸內(nèi)和眛 展神疑 上頜神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng) 圖2-5海綿竇（冠狀斷面） （三）顱后窩 顱后窩 由蝶骨體、顳骨巖部和枕骨共同組成。容納小腦、腦橋和延髓。顱后窩中部 有枕骨大孔，延髓經(jīng)此孔與脊髓相連，并有椎動(dòng)脈和椎內(nèi)

18、靜脈叢通過(guò)?？椎那胺綖樾逼?，承 托腦橋和延髓；孔的后上方可見(jiàn)枕內(nèi)隆凸，為竇匯所在處。橫竇起自竇匯，向兩側(cè)在同名溝 內(nèi)至顳骨巖部上緣的后端，續(xù)于乙狀竇，乙狀竇沿側(cè)壁下行，繼而轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，達(dá)頸靜脈孔， 續(xù)于頸內(nèi)靜脈。 枕骨大孔的前外側(cè)主要有三對(duì)孔：舌下神經(jīng)管內(nèi)口：舌下神經(jīng)經(jīng)此管出顱腔；頸 內(nèi)靜脈孔：有頸內(nèi)靜脈、巖下竇及第區(qū)幻對(duì)腦神經(jīng)通過(guò)；內(nèi)耳門(mén)：有面神經(jīng)和前庭蝸神 經(jīng)出入顱腔。 顱后窩一旦骨折，因?yàn)檠[可壓迫延髓出現(xiàn)呼吸抑制而死亡。如傷及頸靜脈孔的神經(jīng) 時(shí)，可出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征，表現(xiàn)為舌音語(yǔ)言障礙，腭弓麻痹伴有鼻音，聲音嘶啞，逐漸發(fā) 生吞咽困難，導(dǎo)致吸入性肺炎。 臨床解剖應(yīng)用 顱底骨折 顱底骨折時(shí)，

19、海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)靜脈可能被撕裂，造成動(dòng)靜脈痿。動(dòng)脈血流進(jìn)海綿竇, 使其擴(kuò)大，迫使血液進(jìn)入與其相連通的靜脈，尤其是眼靜脈。造成眼球突出，結(jié)膜充血 （水腫）。突出的眼球隨橈動(dòng)脈的搏動(dòng)而搏動(dòng)，這一現(xiàn)象被稱作搏動(dòng)性突眼。由于動(dòng)眼、 滑車(chē)、眼、上頜和外展神經(jīng)位于或靠近海綿竇外側(cè)壁，海綿竇損傷時(shí)也可累及這些結(jié)構(gòu)。 腦脊液鼻漏 上呼吸道感染時(shí)，鼻腔常有液體流出，但顱腦損傷后鼻腔分泌的清亮液體則可能是 腦脊液。篩板骨折撕裂腦膜，使腦脊液從鼻腔漏出，蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的腦脊液與外部相通, 損傷后48h內(nèi)即可發(fā)生腦脊液鼻漏，持續(xù)腦脊液鼻漏易導(dǎo)致腦膜炎。 第三節(jié)面部 臨床病例與解剖問(wèn)題 臨床病例2.3 一名58歲男子訴約兩

20、月前耳郭前部面頰腫脹，進(jìn)展迅速，患者面部無(wú)力，吹口哨 困難。醫(yī)生作了詳細(xì)的檢查，隨后的病理活檢證明是腮腺癌。 臨床解剖問(wèn)題 腫瘤如何導(dǎo)致面部無(wú)力且吹口哨困難的？面癱為不可恢復(fù)性的嗎？ 面部軟組織的分幾層有何特點(diǎn)？面神經(jīng)的分支與走行？面神經(jīng)損傷后有何表現(xiàn)? 面部分為眶區(qū)、鼻區(qū)、口區(qū)和面?zhèn)葏^(qū)。面?zhèn)葏^(qū)為介于顴弓、鼻唇溝、下頜骨下緣與胸 鎖乳突肌上部前緣之間的區(qū)域，又可分為頰區(qū)、腮腺咬肌區(qū)和面?zhèn)壬顓^(qū)。本節(jié)著重描述面部 淺層結(jié)構(gòu)和腮腺咬肌區(qū)。 一、面部淺層結(jié)構(gòu) （一）面部軟組織的層次 1. 皮膚 面部皮膚薄而柔軟（圖 2-6）,富有彈性，血管豐富，感覺(jué)靈敏。面部皮膚富 有皮脂腺和汗腺，是皮脂腺囊腫和癤腫

21、的好發(fā)部位。面部皮膚隨表情變化而呈現(xiàn)各種皮紋， 手術(shù)時(shí)皮膚切口方向應(yīng)盡可能與皮紋一致，以免影響面部美觀。 2 淺筋膜 厚薄不一，眼瞼處主要是一層薄的疏松結(jié)締組織。因此，急性腎炎引起的 水腫，首先易從眼瞼處表現(xiàn)出來(lái)。咬肌前脂肪組織最厚，形成頰脂體，淺筋膜內(nèi)有大量的血 管、淋巴管和神經(jīng)。 3 深筋膜 面部深筋膜不明顯。 4 面肌 面肌主要分布于眼、口、鼻和耳周?chē)?，大多起自面顱骨或筋膜上，而止于面 部皮膚，收縮時(shí)牽動(dòng)皮膚產(chǎn)生各種表情。 (二) 面部淺層的血管、淋巴管及神經(jīng) 1 血管 分布于面部淺層的動(dòng)脈主要為面動(dòng)脈，靜脈回流入面靜脈。 (1 )面動(dòng)脈：面部淺層動(dòng)脈主要有面動(dòng)脈，從頸外動(dòng)脈發(fā)出后繞過(guò)下

22、頜下腺深面再繞過(guò) 下頜骨下緣與咬肌交界處，斜向內(nèi)上方，經(jīng)口角與鼻外側(cè)再向上行經(jīng)眶下緣水平，改稱內(nèi)眥 動(dòng)脈。沿途發(fā)出下唇動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈及鼻外側(cè)支。上唇動(dòng)脈還發(fā)出分支至鼻中隔。面動(dòng)脈各 分支之間及其與對(duì)側(cè)動(dòng)脈之間，有廣泛的吻合。 (2 )面靜脈：始于內(nèi)眥靜脈，伴行于面動(dòng)脈的后方，斜向外下越過(guò)下頜骨下緣注入頸內(nèi)靜 脈。沿途收納鼻外靜脈、 上唇靜脈和下唇靜脈， 內(nèi)眥靜脈經(jīng)眶內(nèi)的眼上靜脈和眼下靜脈與顱 內(nèi)海綿竇相連。面靜脈上半部，通過(guò)面深靜脈與深層的翼叢相連，而后者又借導(dǎo)靜脈與海綿 竇相連。面靜脈在口角以上，沒(méi)有或很少有瓣膜。 因此，當(dāng)鼻及上唇部感染時(shí)， 若處理不當(dāng)， 細(xì)菌可經(jīng)上述途徑進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)

23、炎癥，臨床上常將鼻根至兩口角之間的三角區(qū)域，稱 為“危險(xiǎn)三角”。 2淋巴管 面部淺層的淋巴管豐富，流向與面靜脈一致，注入下頜下淋巴結(jié)，頦部的淋巴 管注入頦下淋巴結(jié)，耳前和腮腺淋巴結(jié)主要收納顱蓋前半的淋巴。 臨床解剖應(yīng)用 面部裂傷與切口 由于面部沒(méi)有明顯的深筋膜，所以面肌的皮膚附著點(diǎn)之間的皮下組織比較疏松，面部劃 傷易造成裂口。為防止結(jié)瘢必需非常仔細(xì)地縫合皮膚。面部挫傷后，松弛的皮下組織也使得 液體和血液容易聚積在疏松結(jié)締組織內(nèi)。同樣地，面部炎癥可以引起比較明顯的腫脹(例如, 蜜蜂刺在鼻梁上，其引起的腫脹可以使雙眼難以睜開(kāi))。當(dāng)人變老時(shí)，皮膚失去彈性，嵴和皺 紋出現(xiàn)在與面部纖維垂直方向的皮膚上。

24、沿著這些皮紋和皺紋線做切口可減少愈后留下的瘢 痕。 枕大神經(jīng) 面神經(jīng)師犬 內(nèi)眥耀跋 壞顓神經(jīng) 就血哲 耳丈神蚪 面神經(jīng)下頜嫌支 揃外貯眛 血神爼頸支 面神經(jīng)橄此 耳后神經(jīng) 唸腺哼 面神經(jīng)頰支 上膺動(dòng)脈 頸撅種琵 圖2-6面部淺層結(jié)構(gòu) 3.神經(jīng) 分布于面部的感覺(jué)神經(jīng)來(lái)自三叉神經(jīng)，支配面肌運(yùn)動(dòng)的是面神經(jīng)。 (1 )三叉神經(jīng)：分為眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)和下頜神經(jīng)三大分支。其皮支主要有：眶上神 經(jīng)：為眼神經(jīng)的分支，與同名血管伴行，由眶上切跡或眶上孔穿出至皮下，分布于額部皮膚； 眶下神經(jīng)：為上頜神經(jīng)的分支，與同名血管伴行，穿出眶下孔，分為數(shù)支，分布于下瞼、 鼻翼及上唇的皮膚和黏膜； 頦神經(jīng)：為下頜神經(jīng)的分支，

25、與同名血管伴行，出頦孔，分布 于頦部、下唇的皮膚和黏膜。 (2)面神經(jīng)：自莖乳孔出顱后，向前外側(cè)進(jìn)入腮腺，先分為上、下兩干，再各分為數(shù)支 并相互交織成叢，最后呈扇形分為五組分支，由腮腺的上緣、前緣及下端穿出，支配面肌。 顳支：多為2支，由腮腺上緣穿出，越過(guò)顴弓淺面行向前上，支配額肌和眼輪匝肌上份。 該支損傷，同側(cè)額紋消失。顴支：多為23支，由腮腺的前緣穿出，支配顴肌、眼輪匝肌 下份及提上唇肌。顴支與顳支共同管理眼瞼閉合，對(duì)保護(hù)眼球起重要作用。頰支：多為 35支，由腮腺前緣穿出，分別位于腮腺導(dǎo)管的上、下方，水平行向口角，支配頰肌和口裂 周?chē)T肌。頰支損傷，鼻唇溝變淺或消失。下頜緣支：常為13支，

26、由腮腺的下端穿出后， 行于頸闊肌深面，沿下頜體下緣前行，經(jīng)面動(dòng)、靜脈淺面，支配下唇諸肌及頦肌。頸支： （圖 多為12支，由腮腺的下端穿出，在下頜角附近至頸部，行于頸闊肌深面，支配該肌。 2-6）。 臨床解剖應(yīng)用 三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)感覺(jué)根的感覺(jué)異常，表現(xiàn)為突發(fā)性劇痛、閃電樣面部刺痛。 突發(fā)性劇痛可以持續(xù) 15min或更長(zhǎng)。發(fā)病最常見(jiàn)于上頜神經(jīng)，其次是下頜神經(jīng)，眼神經(jīng) 起病者最為少見(jiàn)。這種痛覺(jué)由觸覺(jué)敏感的皮膚疼痛觸發(fā)區(qū)引起。三叉神經(jīng)痛的原因還不 清楚，然而一些研究者相信大多數(shù)患者存在壓迫神經(jīng)的異常血管。當(dāng)將異常血管從三叉 神經(jīng)感覺(jué)根上清除時(shí)，癥狀通常會(huì)消失。在有些病例，必須切斷三叉神

27、經(jīng)感覺(jué)根來(lái)緩解 三叉神經(jīng)痛。 二、腮腺咬肌區(qū) 腮腺咬肌區(qū)是指腮腺和咬肌所在的下頜支外面和下頜后窩的區(qū)域，前界為咬肌前緣， 后界為乳突和及胸鎖乳突肌上份前緣，上界為顴弓及外耳道，下界為下頜骨下緣。此區(qū)內(nèi)的 主要結(jié)構(gòu)有腮腺、咬肌及有關(guān)的血管和神經(jīng)。 （一）腮腺 1. 位置和形態(tài) 位于外耳道的前下方（圖 2-6）,上平顴弓，下至下頜角，后鄰乳突前 緣及胸鎖乳突肌上份前緣，前緣達(dá)咬肌后1/3的淺面。腮腺可分為淺、深兩部：淺部覆蓋于 下頜支和咬肌后份的淺面，呈三角形；深部位于下頜后窩內(nèi)及下頜支深面，呈錐體狀突向咽 側(cè)壁。 2. 腮腺導(dǎo)管 長(zhǎng)約57cm，由腮腺前緣發(fā)出，距顴弓下緣約1厘米處橫行向前，經(jīng) 咬

28、肌淺面至該肌的前緣，繼而以直角轉(zhuǎn)向內(nèi)方， 穿過(guò)頰脂體及頰肌， 開(kāi)口于頰粘膜上的腮腺 管乳頭，此處適對(duì)上頜第二磨牙。與腮腺管伴行的有面神經(jīng)的頰支、面橫動(dòng)脈和靜脈。副腮 腺多位于腮腺管起始部上方，導(dǎo)管匯入腮腺管，其出現(xiàn)率約為20%，有時(shí)會(huì)誤認(rèn)為腮腺淋 巴結(jié)。 （二）腮腺咬肌筋膜 腮腺咬肌筋膜來(lái)自頸深筋膜的淺層，在腮腺的后緣分成淺、深兩層，包繞腮腺形成腮 腺鞘。在腮腺前緣處融合，覆于咬肌的表面，稱咬肌筋膜。腮腺鞘的淺層特別致密，并發(fā)出 許多小隔將腮腺分為許多小葉。 （三）腮腺的毗鄰及穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu) 腮腺（圖2-6、7）的上緣鄰接顴弓、 外耳門(mén)道及顳下頜關(guān)節(jié)，由前向后有面神經(jīng)顳支、 灄淺動(dòng)、靜脈、耳顳

29、神經(jīng)穿出腮腺上緣。腮腺的前緣緊貼咬肌表面，自上而下有面神經(jīng)顴支、 面橫動(dòng)脈、靜脈、面神經(jīng)的頰支的上主支、腮腺管及面神經(jīng)頰支的下主支穿出。腮腺的下端 有面神經(jīng)的下頜緣支、頸支與下頜后靜脈穿出。腮腺的后緣與乳突前緣、二腹肌后腹及胸鎖 乳突肌的上份相鄰。腮腺的淺面有位于耳屏前方皮下的耳前淋巴結(jié)、還有耳大神經(jīng)的前支越 過(guò)。腮腺的深面有頸內(nèi)動(dòng)、 靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)等，共同形成 腮 腺床”縱行穿過(guò)腮腺的結(jié)構(gòu)有頸外動(dòng)脈、顳淺動(dòng)靜脈、下頜后靜脈及耳顳神經(jīng)；橫行穿過(guò) 腮腺的結(jié)構(gòu)有面神經(jīng)的分支、上頜動(dòng)、靜脈、面橫動(dòng)、靜脈等。 圖2-7腮腺和面?zhèn)葏^(qū)水平斷面 MU |;訓(xùn)支 卜頜后齡脈 鎖外動(dòng)

30、脈 時(shí)饒 .V 頭部臨床解剖實(shí)踐技能操作 一、技能目標(biāo) （一）了解頭部的境界，面部與顱部的劃分。 （二）掌握顱頂?shù)膶哟渭敖Y(jié)構(gòu)特點(diǎn)。了解其神經(jīng)血管來(lái)源與分布。了解顳下窩位置、 筋膜間隙。掌握顱內(nèi)、外靜脈交通關(guān)系及意義。 （三）了解垂體的毗鄰。掌握海綿竇的位置、構(gòu)成、穿經(jīng)結(jié)構(gòu)及交通關(guān)系。了解顱后 窩的境界，以及出入各孔的結(jié)構(gòu)。 （四）了解面部皮膚、淺筋膜和表情肌配布。掌握面部血管的行程分布。掌握面神經(jīng) 分支和分布，掌握三叉神經(jīng)的終末支一一眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)、頦神經(jīng)的出孔位置。掌握 腮腺的位置、形態(tài)分部。掌握穿過(guò)腮腺的神經(jīng)、血管以及腮腺導(dǎo)管投影及開(kāi)口。 二、標(biāo)本器械 （一）顱頂枕區(qū)的層次標(biāo)本。顱頂?shù)?/p>

31、血管、神經(jīng)標(biāo)本。顱底的解剖標(biāo)本。 （二）面部淺層、深層的解剖標(biāo)本。腮腺深部的解剖標(biāo)本。 （三）多媒體課件、教具等。 （四）解剖器械（剪子、鑷子、手術(shù)刀） 三、方法步驟 （一）顱頂 1. 額頂枕區(qū)：揭剝皮膚在揭剝皮膚過(guò)程中體會(huì)皮膚特點(diǎn)。觀察淺筋膜內(nèi)結(jié)締組 織小梁，于額部找出前組神經(jīng)和血管（滑車(chē)上動(dòng)脈、神經(jīng)、靜脈、眶上動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)） 和后組神經(jīng)和血管（枕動(dòng)脈、靜脈、枕大神經(jīng)）。在保留神經(jīng)和血管之后清除淺筋膜，體 會(huì)這里的淺筋膜特點(diǎn)。觀察帽狀腱膜，從正中矢狀切口上觀察腱膜下疏松組織和顱骨外 膜。 2. 顳區(qū)：揭剝掉皮膚。在耳前的淺筋膜內(nèi)尋找顳淺動(dòng)脈、靜脈、耳顳神經(jīng)。在耳 后的淺筋膜內(nèi)尋找耳后動(dòng)脈

32、、靜脈、耳大神經(jīng)。在保留神經(jīng)、血管后清除淺筋膜，觀察 其下的顳筋膜。將顳筋膜切除一部分 （2.2cm），觀察顳筋膜下的顳肌。 3. 顱頂區(qū)：從正中矢狀切口上觀察顱骨的外板、內(nèi)板和二者之間板障及板障靜脈。 （二）顱底： 1. 從矢狀切面向顱內(nèi)觀察垂體的毗鄰。 2. 在蝶鞍兩側(cè)，觀察海綿竇境界及在此竇通行的神經(jīng)和血管，將硬腦膜切開(kāi)使海綿竇 暴露，清除竇內(nèi)血塊，尋認(rèn)動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)第1 支、頸內(nèi)動(dòng)脈、展神經(jīng)。 3. 顱后窩：觀察枕骨大孔、斜坡、舌下神經(jīng)管、內(nèi)耳門(mén)、頸靜脈孔、乙狀竇、橫竇、 小腦幕。 （三）面部淺層 1. 揭剝皮膚，不得過(guò)深以免損傷神經(jīng)和表情肌。 2. 觀察清理表情肌。 3

33、. 于下頜緣與咬肌前緣相交處解剖出面動(dòng)脈， 追蹤至口角外側(cè)可見(jiàn)其發(fā)出上、 下唇動(dòng) 脈，再由口角向上清理至內(nèi)眥。 4. 沿已解剖出的顳淺動(dòng)脈、 靜脈清理至腮腺上緣， 并清理與之伴行的耳顳神經(jīng)和面神 經(jīng)顳支，由前向后是面神經(jīng)顳支，顳淺動(dòng)脈、靜脈、耳顳神經(jīng)。 5. 在眶下緣中點(diǎn)下方 0.5cm 處，分開(kāi)提上唇肌，尋找眶下血管和神經(jīng)。 6. 于下頜前磨牙間的下方，分開(kāi)降口角肌找出頦血管和頦神經(jīng)。 7. 在腮腺前緣， 顴弓下一橫指附近， 找出腮腺導(dǎo)管，將其追至咬肌前緣，于導(dǎo)管上方 找出面神經(jīng)顴支， 在導(dǎo)管下方找出面神經(jīng)頰支， 在下頜緣處 （腮腺下端 ）找出面神經(jīng)的下頜 緣支。 8. 解剖出腮腺表面的靠后

34、緣的耳大神經(jīng)， 靠下緣的面神經(jīng)頸支及下頜后靜脈， 頸外動(dòng) 脈由下緣逆入腮腺，不必細(xì)追。 9保留已解剖出的結(jié)構(gòu)，切開(kāi)腮腺咬肌筋膜形成的腮腺囊（ 鞘）暴露腮腺，仔細(xì)清除 腮腺表面的筋膜。 10. 結(jié)合已解剖出的腮腺標(biāo)本理解腮腺位置。分部及其與面神經(jīng)的關(guān)系。 臨床病例分析與討論 臨床病例2.1 消毒紗布直接壓迫可以止住頭皮深層出血，止血后，使用壓力頭盔持續(xù)壓迫， 將患者送 到醫(yī)院作進(jìn)一步治療（比如縫合帽狀腱膜）。由于動(dòng)脈是從頭皮下面進(jìn)入頭皮，壓力頭盔可 以壓迫止血。頭皮的皮膚和前額相續(xù)， 疏松結(jié)締組織的出血可以擴(kuò)散到面部，尤其是眼睛周 圍。因?yàn)槭杷山Y(jié)締組織是頭皮的第4層，就像海綿組織，可以隨血容量膨

35、脹，由于重力作用， 血液聚集于眼周?chē)?臨床病例2.2 顳區(qū)是位于顳線和顴弓之間的顳窩，該區(qū)顱骨薄，被顳肌及筋膜覆蓋。 翼點(diǎn)呈不規(guī)則的 “H”形，位于顳肌的深部，4塊顱骨（額、頂、顳、蝶）交接于此。翼點(diǎn)是一個(gè)重要的骨 性標(biāo)志，是腦膜中動(dòng)脈額部分支的體表投影。翼點(diǎn)中心在顴弓上方約 4cm,額顴縫后約3.5cm， 位于顳窩前部。 薄的顳骨鱗部有腦膜中動(dòng)脈及其分支所穿行的溝。顳骨鱗部容易骨折，骨折可撕裂硬腦 膜外面的動(dòng)脈及其分支（尤其是位于股溝內(nèi)的）。血液在硬腦膜外間隙逐漸聚積，形成硬膜 外血腫，硬腦膜通過(guò)纖維結(jié)締組織附著在顱骨上，一定程度上能夠防止硬腦膜從顱骨上剝離， 所以硬膜外血腫形成較慢。 硬

36、膜下血腫位于硬膜深部腦的表面?！坝材は麻g隙”是硬膜深部的潛在腔隙，硬膜受損 （如頭部外傷）時(shí)血液積聚于硬膜下間隙內(nèi)形成硬膜下血腫。 腦膜中動(dòng)脈是上頜動(dòng)脈起始段的分支，經(jīng)棘孔入顱，在顱內(nèi)走行約4 5cm后分支。額 （前）支經(jīng)翼點(diǎn)走行向上，大致和顱骨的冠狀縫平行；頂支行向后上，分支的確切位臵取決 于它的起始點(diǎn)。本例中，腦膜中動(dòng)脈的額支幾乎被完全撕裂，腦膜中動(dòng)脈常有靜脈伴行，因 此靜脈也可被撕裂。因?yàn)槟X膜外血腫形成較慢， 腦震蕩所致短暫的意識(shí)喪失后還可神志清醒。 此外，部分血液及腦脊液可通過(guò)靜脈排出顱腔。因此在短時(shí)間內(nèi)患者可以耐受這種顱內(nèi)占位 病變。但顱骨不能擴(kuò)張，顱內(nèi)壓很快升高，引起嗜睡，然后昏迷

37、。顱內(nèi)壓升高使小腦幕以上 部分腦組織（通常是溝回）疝出小腦幕切跡，擠壓腦干和小腦幕游離緣之間的動(dòng)眼神經(jīng)，使 之麻痹，導(dǎo)致病側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，某些部位的硬腦膜外出血（如本例），主要壓 迫翼點(diǎn)下的顳葉，需立即施行外科手術(shù)，以降低顱內(nèi)壓，防止進(jìn)一步壓迫腦干，損害延髓的 心跳及呼吸中樞而導(dǎo)致死亡。 臨床病例 2.3 面神經(jīng)經(jīng)莖乳孔出顱后，立即進(jìn)入腮腺，其分支像人攤開(kāi)的 5 個(gè)手指。因此，腮腺惡 性腫瘤會(huì)侵犯面神經(jīng)并干擾面神經(jīng)分支支配的面部肌肉， 包括與吹口哨有關(guān)的肌肉。 癌細(xì)胞 可轉(zhuǎn)移到頸深淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)沿頸內(nèi)靜脈自顱底走行直至頸根部，形成一條淋巴結(jié)鏈。 面癱可能是不可復(fù)性的，因?yàn)槟X神經(jīng)嚴(yán)

38、重?fù)p傷后不可再生。 課后練習(xí)與鞏固提高 、判斷題 1位于枕外隆凸向兩側(cè)水平延伸的骨嵴叫上項(xiàng)線。（） 2 顱部包括顱頂、顱蓋和顱腔三部分。（） 3顱頂?shù)难堋⑸窠?jīng)主要位于腱膜下間隙。（） 二、填空題 1. 帽狀腱膜前連，后連，兩側(cè)變薄續(xù)于。 2. 額頂枕區(qū)層次由淺入深是皮膚、皮下組織、 、和 。 3. 顳區(qū)層次由淺入深是皮膚、 、和。 4. 腮腺病變或手術(shù)，常累及 。 5. 眶上神經(jīng)為 分支，由 穿出至皮下，分布 皮膚。 6. 眶下神經(jīng)為 分支，由 穿出至皮下，分布 、禾口皮膚。 7. 腮腺管由腮腺 穿出，經(jīng) 表面，穿 和, 開(kāi)口于處。 8. 縱向穿行腮腺的結(jié)構(gòu)為 、 和; 橫向穿行腮腺的結(jié)構(gòu)為

39、 、和。 三、名詞解釋 1 腱膜下間隙： 2頭皮： 3翼點(diǎn): 4 面部“危險(xiǎn)三角”： 5.腮腺床： 四、問(wèn)答題 1 腱膜下間隙和骨膜下間隙內(nèi)的血腫如何鑒別？ 2簡(jiǎn)述海綿竇的位置及其穿行結(jié)構(gòu)。 3穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu)有哪些？腮腺手術(shù)中最易損傷何結(jié)構(gòu)？若發(fā)生損傷，會(huì)出現(xiàn)什么癥狀？ 五、選擇題 1.頭皮撕脫傷時(shí)是從下列哪兩層間分離：（） A.皮膚與皮下組織之間B.皮下組織與帽狀腱膜之間C.帽狀腱膜與顱骨之間 D.帽狀腱膜下間隙與顱骨外膜之間E.顱骨外膜與顱骨之間 2. 下列不是頭、頸分界線上的結(jié)構(gòu)是： A.下頜骨下緣B. 下頜角 C.外耳門(mén)下緣D. 乳突尖 E.枕外隆凸 3. 關(guān)于面靜脈的敘述 , 下列哪項(xiàng)是正確的： A. 位置較淺，伴行于面動(dòng)脈的前方 B. 在下頜角的下方，與下頜后靜脈的后支吻合 C. 穿深筋膜，注入頸外靜脈D.口角平面以上的一段面靜脈通常無(wú)瓣膜 E. 眼靜脈為面