膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴血管損傷

1、膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴血管損傷的急救策略膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴血管損傷的急救策略 何如祥何如祥 雷林革雷林革 膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括股骨髁部骨折（髁膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括股骨髁部骨折（髁 上）、髕骨骨折和脛骨髁部（平臺(tái)）骨折。上）、髕骨骨折和脛骨髁部（平臺(tái)）骨折。 股骨髁上骨折：是指發(fā)生在腓腸肌起點(diǎn)股骨髁上骨折：是指發(fā)生在腓腸肌起點(diǎn) 以上以上24cm范圍內(nèi)的骨折。范圍內(nèi)的骨折。 股骨髁上骨折合并脛平臺(tái)骨折（脛骨干股骨髁上骨折合并脛平臺(tái)骨折（脛骨干 骨折）骨折）浮膝。浮膝。 合并其它部位骨折合并其它部位骨折 血管損傷（休克）血管損傷（休克） 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷 骨筋膜間室綜合癥骨

2、筋膜間室綜合癥 臟器復(fù)合傷臟器復(fù)合傷 股骨髁部及髁上骨折股骨髁部及髁上骨折 脛骨髁部及平臺(tái)骨折脛骨髁部及平臺(tái)骨折 浮膝浮膝 股動(dòng)脈遠(yuǎn)端、腘動(dòng)脈在股動(dòng)脈遠(yuǎn)端、腘動(dòng)脈在腘窩貼近骨面；腘窩貼近骨面； 位置固定：近端被收肌管固定，遠(yuǎn)端被比目魚肌位置固定：近端被收肌管固定，遠(yuǎn)端被比目魚肌 固定，活動(dòng)性差；固定，活動(dòng)性差； 膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的病人膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的病人腘動(dòng)腘動(dòng) 脈損傷危險(xiǎn)達(dá)脈損傷危險(xiǎn)達(dá)40%； 腘動(dòng)脈損傷截肢率有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)腘動(dòng)脈損傷截肢率有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)50%以上。以上。 青壯年高能量損傷（車禍傷、高處墜落、工農(nóng)業(yè)青壯年高能量損傷（車禍傷、高處墜落、工農(nóng)業(yè)

3、機(jī)械傷、重物砸傷）；機(jī)械傷、重物砸傷）； 直接暴力；直接暴力； 簡(jiǎn)接暴力；簡(jiǎn)接暴力； 垂直壓縮垂直壓縮 股動(dòng)脈遠(yuǎn)端、腘動(dòng)脈及脛前脛后股動(dòng)脈遠(yuǎn)端、腘動(dòng)脈及脛前脛后A分叉處；分叉處； 動(dòng)脈管壁挫傷栓塞；動(dòng)脈管壁挫傷栓塞； 動(dòng)、靜脈破裂；動(dòng)、靜脈破裂； 動(dòng)脈撕脫性斷裂伴缺損；動(dòng)脈撕脫性斷裂伴缺損； 動(dòng)、靜脈完全斷裂動(dòng)、靜脈完全斷裂 膝關(guān)節(jié)周圍骨折移位明顯膝關(guān)節(jié)周圍骨折移位明顯 ; 遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行性劇痛；遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行性劇痛； 腘窩皮下血腫、搏動(dòng)性血腫；腘窩皮下血腫、搏動(dòng)性血腫； 患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失或與患側(cè)對(duì)比明顯減弱；患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失或與患側(cè)對(duì)比明顯減弱； 多發(fā)傷患者休克糾正后患肢血供無(wú)恢復(fù)多發(fā)傷

4、患者休克糾正后患肢血供無(wú)恢復(fù) ; 外傷外傷 2 4h 內(nèi)患肢遠(yuǎn)端肌肉有運(yùn)動(dòng)功能內(nèi)患肢遠(yuǎn)端肌肉有運(yùn)動(dòng)功能 , 隨后患肢運(yùn)動(dòng)功隨后患肢運(yùn)動(dòng)功 能逐漸喪失者能逐漸喪失者; 患肢蒼白患肢蒼白 , 用粗針頭穿刺患肢趾尖用粗針頭穿刺患肢趾尖(趾腹趾腹)無(wú)出血而健側(cè)穿無(wú)出血而健側(cè)穿 刺血供良好刺血供良好 ; 患肢肢端皮溫顯著下降而健側(cè)皮溫正常者患肢肢端皮溫顯著下降而健側(cè)皮溫正常者 血管彩色多普勒；血管彩色多普勒； DSA 血管造影血管造影。 積極糾正休克的同時(shí)盡早恢復(fù)肢體血運(yùn)是挽救患積極糾正休克的同時(shí)盡早恢復(fù)肢體血運(yùn)是挽救患 肢的關(guān)鍵；肢的關(guān)鍵； 骨折復(fù)位有效固定維持骨折端穩(wěn)定性骨折復(fù)位有效固定維持骨折端穩(wěn)

5、定性外固定支外固定支 架，鋼板，髓內(nèi)固定。架，鋼板，髓內(nèi)固定。 簡(jiǎn)單有效固定方法簡(jiǎn)單有效固定方法 , 為盡早修復(fù)受損血管為盡早修復(fù)受損血管 贏得寶贏得寶 貴的貴的“黃金時(shí)間黃金時(shí)間”。 治治 療療 血管修復(fù)：血管修復(fù)： 動(dòng)靜脈同時(shí)修復(fù)；動(dòng)靜脈同時(shí)修復(fù)； 清除栓子，去掉挫傷段，點(diǎn)定點(diǎn)端端吻合；清除栓子，去掉挫傷段，點(diǎn)定點(diǎn)端端吻合； 血管移植修復(fù)（缺損血管移植修復(fù)（缺損 2cm 以上）；以上）； 血管移植后可無(wú)張力吻合血；血管移植后可無(wú)張力吻合血； 血管移植物的選擇血管移植物的選擇大隱靜脈、人工血管大隱靜脈、人工血管 治治 療療 神經(jīng)肌肉一期修復(fù)；神經(jīng)肌肉一期修復(fù)； 切開減壓；切開減壓； 創(chuàng)面覆蓋

6、；創(chuàng)面覆蓋； 功能康復(fù)；功能康復(fù)； 畸形矯正畸形矯正 全身治療全身治療 穩(wěn)持生命體征平穩(wěn)，補(bǔ)充血容量；穩(wěn)持生命體征平穩(wěn)，補(bǔ)充血容量； 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂； 預(yù)防感染；預(yù)防感染； 預(yù)防缺血再灌注損傷治療；預(yù)防缺血再灌注損傷治療； 抗凝、抗血管痙攣治療；抗凝、抗血管痙攣治療； 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍； 肝腎功能檢測(cè)肝腎功能檢測(cè) 并發(fā)癥（早期）并發(fā)癥（早期） 血管吻合口出血或栓塞；血管吻合口出血或栓塞； 脂肪栓塞、肺栓塞；脂肪栓塞、肺栓塞； 肌肉壞死；肌肉壞死； 應(yīng)激性潰瘍；應(yīng)激性潰瘍； 水電解質(zhì)平衡紊亂；水電解質(zhì)平衡紊亂； 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 并發(fā)癥（

7、晚期）并發(fā)癥（晚期） 晚期：缺血性肌攣縮；晚期：缺血性肌攣縮； 關(guān)節(jié)僵硬；關(guān)節(jié)僵硬； 瘢痕攣縮；瘢痕攣縮； 骨折不愈合、延遲愈合、骨不連、骨髓炎；骨折不愈合、延遲愈合、骨不連、骨髓炎； 神經(jīng)失用；神經(jīng)失用； 患肢畸形患肢畸形 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 術(shù)后術(shù)后8個(gè)月個(gè)月 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 術(shù)后術(shù)后4個(gè)月個(gè)月 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 術(shù)后術(shù)后15個(gè)月個(gè)月 2021-5

8、-28 2021-5-28 2021-5-28 術(shù)后術(shù)后5個(gè)月個(gè)月 術(shù)后術(shù)后4個(gè)月個(gè)月 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 術(shù)后術(shù)后3個(gè)月個(gè)月 2021-5-28 術(shù)后術(shù)后8個(gè)月個(gè)月 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 2021-5-28 術(shù)后術(shù)后7個(gè)月個(gè)月 2021-5-28 2021-5-28 術(shù)后切開減壓即刻術(shù)后切開減壓即刻術(shù)后第術(shù)后第3天天 2021-5-28 術(shù)后第術(shù)后第14天天術(shù)后第術(shù)后第7天天 2021-5-28 術(shù)后第術(shù)后第30天天術(shù)后第術(shù)后第21天天 2021-5-28 術(shù)后第術(shù)后第30天天 膝關(guān)節(jié)周圍骨折是

9、否合并血管損傷，根據(jù)膝關(guān)節(jié)周圍骨折是否合并血管損傷，根據(jù) 損傷機(jī)制，遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行性劇痛，腘窩周損傷機(jī)制，遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行性劇痛，腘窩周 圍淤斑腫脹，末梢皮溫降低、蒼白，感覺(jué)圍淤斑腫脹，末梢皮溫降低、蒼白，感覺(jué) 、運(yùn)動(dòng)的改變，以及毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)，、運(yùn)動(dòng)的改變，以及毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)， 足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失等臨床表現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失等臨床表現(xiàn) 以及輔助檢查，多數(shù)情況下不難判斷以及輔助檢查，多數(shù)情況下不難判斷。 2021-5-28 對(duì)于閉合性膝關(guān)節(jié)周圍骨折通過(guò)檢查高度對(duì)于閉合性膝關(guān)節(jié)周圍骨折通過(guò)檢查高度 懷疑有腘動(dòng)脈損傷時(shí)，應(yīng)盡早或立即行手懷疑有腘動(dòng)脈損傷時(shí)，應(yīng)盡早或立即行手 術(shù)探查，沒(méi)

10、有必要行彩超及血管造影等常術(shù)探查，沒(méi)有必要行彩超及血管造影等常 規(guī)確診，避免延長(zhǎng)肢體的缺血時(shí)間。規(guī)確診，避免延長(zhǎng)肢體的缺血時(shí)間。 2021-5-28 動(dòng)脈損傷修復(fù)的有效時(shí)限一般認(rèn)為動(dòng)脈損傷修復(fù)的有效時(shí)限一般認(rèn)為 6 8 h 以內(nèi)為安全期，隨著肢體缺血時(shí)間的延長(zhǎng)以內(nèi)為安全期，隨著肢體缺血時(shí)間的延長(zhǎng) ，血循環(huán)重建的成功率將明顯下降。特別，血循環(huán)重建的成功率將明顯下降。特別 是毛細(xì)血管前動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管內(nèi)微血栓是毛細(xì)血管前動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管內(nèi)微血栓 形成，引起肌肉組織缺血壞死，導(dǎo)致肝腎形成，引起肌肉組織缺血壞死，導(dǎo)致肝腎 功能繼發(fā)性損害，甚至功能衰竭危及生命功能繼發(fā)性損害，甚至功能衰竭危及生命 。 2021-5-28 骨折固定方法：講求簡(jiǎn)單快速有效，為血骨折固定方法：講求簡(jiǎn)單快速有效，為血 管再通爭(zhēng)取時(shí)間，開放性骨折，肢體