急性胸腰段脊柱脊髓損傷評估與治療專家共識之歐陽地創(chuàng)編

1、急性胸腰駕翳勢傷評估與時間:2021.03. 04創(chuàng)作：歐陽地一概述1. 本共識涵蓋傷后6周內(nèi)的外傷性胸門-腰2骨折脫 位，伴有或不伴有脊髓、圓錐及馬尾神經(jīng)損傷的患者。 不包括未成年人胸腰段骨折脫位及胸腰段脊柱脊髓損傷 晚期康復(fù)治療的患者；不包括病理性、骨質(zhì)疏松性，及 強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的骨折脫位；二院前急救2. 對懷疑為胸腰段脊柱脊髓損傷患者，應(yīng)給予脊柱的有 效制動，在病人的搬運(yùn)、轉(zhuǎn)送、檢查等過程中，也應(yīng)注 意正確的方式；在脊柱制動的前提下，應(yīng)迅速的轉(zhuǎn)送附 近的I I級以上醫(yī)院；三診斷與評估（一）診斷3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：外傷史；腰背部疼痛、胸腰段壓痛及 叩擊痛；伴或不伴有下肢或直腸膀胱神經(jīng)功能障礙

2、； 影像學(xué)存在胸腰椎骨折脫位的征象；均符合上述標(biāo)準(zhǔn) 后診斷可確立。（二）評估A綜合評估4. 建議通過病史、查體、影像學(xué)檢查，對患者骨折形 態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)進(jìn)行綜合評 估；5. 骨折形態(tài)分為壓縮骨折、爆裂骨折、牽張損傷及旋轉(zhuǎn) 損傷；還可使用A0及Denis分型對骨折進(jìn)行分類；6. 神經(jīng)損傷類型包括：神經(jīng)根損傷、脊髓損傷，以及馬 尾神經(jīng)損傷和單純脊髓圓錐損傷；判斷神經(jīng)損傷的程 度，分為不完全或完全性損傷；7. 后方韌帶復(fù)合體的狀態(tài)，主要分為無損傷，不全損 傷，及完全斷裂；8. 推薦每一個可疑存在胸腰段脊柱脊髓損傷患者，應(yīng)該 針對病史、受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)做出個體 化評

3、價；B病史9. 應(yīng)詳細(xì)的采集病史，詢問致傷因素、受傷機(jī)制，了解 神經(jīng)功能狀態(tài)的演變過程，了解其治療的過程及效果；C局部查體10. 應(yīng)觀察有無皮下淤血和胸腰段后凸畸形，常規(guī)觸診 各個棘突及楝突間隙，判斷是否存在楝突間隙空虛及棘 突間距增大，楝究間是否存在臺階感；D神經(jīng)功能檢查：門.應(yīng)仔細(xì)評估神經(jīng)損傷的類型，鑒別神經(jīng)根損傷、脊 髓損傷，以及馬尾神經(jīng)損傷和單純脊髓圓錐損傷；判斷 神經(jīng)損傷的程度，不完全性損傷或完全性損傷等，并判 斷神經(jīng)損傷的感覺平面、運(yùn)動平面、神經(jīng)平面等；12. 需反復(fù)多次的神經(jīng)學(xué)檢查以了解神經(jīng)功能演變的過 程，神經(jīng)學(xué)檢查重復(fù)的頻率應(yīng)根據(jù)病人的狀況個體化， 但傷后前3天每天至少應(yīng)進(jìn)行

4、一次。13. 推薦依據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行感覺和肌力的檢查，并使用 AIS和/或Frankel方法對脊髓損傷神經(jīng)功能障礙進(jìn)行分 級；必須檢查肛門感覺及肛門括約肌有無自主收縮，以 鑒別完全性和不完全性脊髓損傷；14. 建議在臨床應(yīng)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)的同時，要對患者進(jìn)行全 面詳細(xì)的查體，尤其是對于肌力的檢查，不僅只局限于 關(guān)鍵??；E影像學(xué)檢查選擇15. 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線檢查，用于骨折部位及類型的初步 評估；16. 對于多發(fā)傷及高能量損傷（高于3米的墜落傷或車 禍傷等）患者，建議拍全脊柱X線片；對合并神志不清 的外傷患者，建議常規(guī)行全脊柱的X線檢查；17. X線片應(yīng)觀察骨折的形態(tài)及脫位的有無和程度，測 量椎體

5、壓縮的程度和后凸畸形的大小，測量并比較棘突 和椎弓根間距有無增寬；18. 常規(guī)行CT檢查和/或三維重建，觀察上述指標(biāo)的同 時，觀察椎間隙、棘突間距、椎體間、關(guān)節(jié)突間相對關(guān) 系的變化；觀察骨折在矢狀面、水平面的粉碎程度，觀 察并測量椎管侵及情況；19. 對于高能量導(dǎo)致的多發(fā)傷患者，對全身情況不穩(wěn)定 的患者，推薦應(yīng)用多排CT快速掃描，以迅速明確診斷， 減少診斷時間；20. 當(dāng)存在神經(jīng)功能障礙時應(yīng)常規(guī)行MRI檢查，觀察脊 髓、圓錐及馬尾神經(jīng)的狀態(tài)；當(dāng)X及CT檢查懷疑有椎間 盤及后方韌帶復(fù)合體損傷時應(yīng)行MRI檢查；21對有脊髓損傷的患者，可在傷后72小時再次行MRI 檢查，有助于判斷脊髓損傷的預(yù)后；2

6、2. 對于X線、CT掃描正常，但臨床查體懷疑有脊柱脊 髓損傷的患者，應(yīng)行MRI檢查；四. 治療23. 治療原則：盡早的制動脊柱，合理搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送，減 少脊髓二次損傷；充分解除神經(jīng)組織的壓迫，合理重建 脊柱的穩(wěn)定性，為神經(jīng)組織的修復(fù)創(chuàng)造合適的內(nèi)外環(huán) 境，促進(jìn)功能的恢復(fù)，有利于早期康復(fù)，減少并發(fā)癥的 發(fā)生率，使患者盡早的重返社會。（一）藥物治療24. 大劑量MP沖擊治療不作為一種常規(guī)的治療方案，可 作為一種治療選擇；25. 大劑量MP沖擊治療的絕對禁忌癥包括：損傷時間超 過8h;穿透性或脊髓連續(xù)性中斷的脊髓損傷；胸腰段損 傷無神經(jīng)功能障礙；相對禁忌癥包括：存在消化道出血 病史，存在消化道潰瘍病史，已

7、存在感染疾病或嚴(yán)重心 臟疾患；26. 大劑量MP沖擊治療使用過程中，應(yīng)常規(guī)使用質(zhì)子泵 抑制劑預(yù)防消化道出血；對合并開放損傷及存在感染的 患者，應(yīng)同時靜點(diǎn)抗生素預(yù)防并治療感染；合并糖尿病 的患者，應(yīng)在注意監(jiān)測和控制血糖，減少糖尿病的并發(fā) 癥；在進(jìn)行沖擊治療時應(yīng)嚴(yán)格控制時間窗（4分，建議 手術(shù)治療；A非手術(shù)治療29. 單純壓縮骨折，可臥床休息并作腰背肌功能鍛煉6-8 周后佩帶支具下地活動，4-6周后可除去支具；30. 穩(wěn)定的爆裂骨折，不伴神經(jīng)損傷，且后凸畸形250 時，可選擇閉合復(fù)位過伸胸腰砥(TLS0)支具固定：建 議24小時均佩帶TLS0支具；3、6、9和12周攝站立 位X線平片評估治療狀態(tài)。

8、12周后可去除支具并作腰背 肌功能訓(xùn)練。B手術(shù)治療31手術(shù)治療的目的在于神經(jīng)減壓，骨折脫位復(fù)位和脊 柱的穩(wěn)定。B. 1手術(shù)時機(jī)32. 合并脊髓及馬尾神經(jīng)損傷患者應(yīng)在72小時內(nèi)手術(shù)治 療；33. 不完全性脊髓及馬尾神經(jīng)損傷呈進(jìn)行性加重時，需 行急診手術(shù)治療；34. 完全性脊髓及馬尾神經(jīng)損傷合并嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷者， 待全身情況穩(wěn)定后，盡早手術(shù)治療；35. 不合并脊髓及馬尾神經(jīng)損傷，在全身情況穩(wěn)定的條 件下，盡早手術(shù)治療；B.2手術(shù)入路36. 手術(shù)入路選擇原則：應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況、醫(yī)療設(shè) 備及技術(shù)條件，從簡單到復(fù)雜，盡可能在單一入路下完 成手術(shù)目的；37. 致壓物來自前方或后方并伴有后方韌帶復(fù)合體斷裂

9、可選擇后路手術(shù)；38. 致壓物來自前方或后方且不伴后方韌帶復(fù)合體斷裂 可選擇前路或后路手術(shù)；39. 存在明確的脫位，應(yīng)選擇后路或前后路手術(shù)，以便 于脫位的復(fù)位；B.3手術(shù)減壓固定融合40. 手術(shù)應(yīng)力求解剖復(fù)位和徹底減壓，恢復(fù)椎體的高 度、序列與曲度；41. 術(shù)中應(yīng)使用內(nèi)固定重建胸腰椎的穩(wěn)定性，減少復(fù)位 丟失及后凸畸形的加重，以達(dá)到脊柱的長期穩(wěn)定；42. 對骨折脫位，骨折伴有椎間盤損傷，后方韌帶復(fù)合 體損傷及骨折復(fù)位不理想者，術(shù)中應(yīng)行脊柱融合術(shù)；43. 椎體爆裂骨折并同時累及上下終板，橫截面上骨折 粉碎程度較重，術(shù)中后凸畸形需矯正10,應(yīng)加做前柱的 支撐重建；44. 長節(jié)段的后路固定能夠降低術(shù)后

10、內(nèi)固定失敗的風(fēng) 險；45. 大多數(shù)固定技術(shù)，尤其是后路短節(jié)段固定，存在術(shù) 后后凸矯正丟失的傾向；經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨不能有效 地防止術(shù)后后凸畸形矯正的丟失；五. 主要并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治既是多學(xué)科綜合治理脊髓損傷篆略的重要 組成部分，也是康復(fù)治療的重要內(nèi)容，本專家共識主要 涉及胸腰段脊髓損傷早期常見的主要并發(fā)癥，及其評估 和防治方法。（一）壓瘡46. 應(yīng)定時檢查壓瘡的好發(fā)部位，評估皮膚營養(yǎng)狀態(tài)， 做好病人和家屬的宣教；47注意保持皮膚的完整性，合理應(yīng)用減壓設(shè)備；加強(qiáng) 皮膚護(hù)理，保持受壓部位皮膚清潔干燥，避免溫度過 高；防止因摩擦、剪切力造成皮膚損傷；48. 壓瘡一旦發(fā)生，應(yīng)定期清創(chuàng)換藥，改善

11、全身營養(yǎng)狀 態(tài)，借助紫外線、激光、紅外線等理療方法促進(jìn)壓瘡的 愈合；49. 對長期不愈合、伴有骨關(guān)節(jié)感染、瘢痕、竇道形成 的III、IV度壓瘡建議手術(shù)治療；（-）胸腰段脊髓損傷后急性期泌尿系處理胸腰段損傷可引起脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)的損傷，從而導(dǎo) 致排尿功能的障礙。胸腰段脊髓損傷后急性期泌尿系處 理的目的主要是預(yù)防膀胱過度膨脹；預(yù)防泌尿系感染； 預(yù)防結(jié)石形成；預(yù)防上尿路損害。50急性胸腰段脊髓損傷造成排尿功能障礙時，應(yīng)即刻 給與留置導(dǎo)尿，留置時注意無菌操作，使用潤滑劑，連 接閉式尿液引流收集裝置，然后每天尿管護(hù)理，每1-2 周更換；當(dāng)合并尿道損傷等留置導(dǎo)尿的禁忌癥時，可行 恥骨上膀胱造痿；51.當(dāng)

12、血流動力學(xué)穩(wěn)定、出入量平衡時，可停止留置導(dǎo) 尿，開始間歇導(dǎo)尿。當(dāng)存在尿道狹窄，膀胱頸部梗阻， 尿道或膀胱損傷（尿道出血、血尿），膀胱容量小于200 ml,及認(rèn)知障礙等情況時禁用間歇導(dǎo)尿；間歇導(dǎo)尿 應(yīng)注意飲水控制，規(guī)律利尿，以達(dá)到每4-6小時導(dǎo)尿一 次；52當(dāng)間歇導(dǎo)尿后，殘留尿量小于100毫升時，經(jīng)過系統(tǒng) 的膀胱訓(xùn)練后，可停止間歇導(dǎo)尿，鍛煉反射性排尿；尋 找刺激排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)，如扣擊恥骨上區(qū)，摩擦大腿 內(nèi)側(cè)等，促使自發(fā)性排尿反射的出現(xiàn)；53. 推薦定期行尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)檢查，一旦發(fā)生感 染，即可根據(jù)已知的敏感藥物進(jìn)行治療；（三）直腸管理54. 應(yīng)盡早評估患者直腸功能，觀察糞便性狀、排便次 數(shù)和

13、頻率，判斷直腸功能障礙的類型（反射性直腸和遲 緩性直腸）。反射性直腸由S2-4以上的脊髓損傷造成， 因排便反射存在，可通過反射自主排便，但缺乏主動控 制能力；遲緩性直腸由S2-4以下的脊髓損傷（包括S2- 4）及馬尾損傷造成，無排便反射。55. 反射性直腸因排便反射存在，可通過反射自主排 便；遲緩性直腸，無排便反射，脊髓損傷早期可使用栓 劑，必要時行手工排便；口服通便藥物的應(yīng)用應(yīng)個體 化，不推薦長期使用；（四）深靜脈血栓深靜脈血栓是脊髓損傷后的常見并發(fā)癥，深靜脈血栓常 在脊髓損傷后2周內(nèi)發(fā)生，脫落后常導(dǎo)致致命性肺栓 塞，是這一時期患者死亡的主要原因之一。由于傷后癱 瘓、活動減少、尤其是交感神經(jīng)

14、系統(tǒng)損害導(dǎo)致血管調(diào)節(jié) 機(jī)能受損引起靜脈血流淤滯有關(guān)，因而，最常見于小 腿，但大腿和腹股溝處的深靜脈血栓更為危險。56. 根據(jù)局部的表現(xiàn)，結(jié)合D-二聚體、凝血功能；肢體 圍度測定、血管超聲或靜脈造影等檢查，早期診斷；57. 傷后早期使用機(jī)械物理方法進(jìn)行預(yù)防，如梯度彈力 襪、循環(huán)驅(qū)動式氣壓泵等；應(yīng)用物理措施時需注意保護(hù) 和觀察皮膚；58患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后，建議采用低分子肝素進(jìn)行 血栓預(yù)防；急性脊髓損傷患者不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普 通肝素。存在顱內(nèi)出血、脊髓周圍血腫、血胸時禁止使 用抗凝藥物，但出血穩(wěn)定后即可應(yīng)用。在確認(rèn)不存在進(jìn) 行性出血的前提下，頭顱外傷、內(nèi)臟挫裂傷、完全性脊 髓損傷等并非抗凝禁忌

15、；59. 低分子肝素應(yīng)在擇期手術(shù)24小時前停用；當(dāng)必須行 緊急手術(shù)時，可利用魚精蛋白抵消部分低分子量肝素的 作用。在出血得到控制，低分子量肝素可在術(shù)后24小時 內(nèi)恢復(fù)；（五）應(yīng)激性潰瘍60. 脊髓損傷是胃腸道出血的獨(dú)立危險因素，盡早應(yīng)用 H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑；除非存在其他胃腸道出 血高危因素，預(yù)防時間不應(yīng)超過4周；（六）情緒調(diào)整61評估患者傷后的心理狀態(tài)，確定心理狀態(tài)分期，根 據(jù)相應(yīng)的評估量表評價患者需要解決的具體心理問題， 根據(jù)患者心理狀態(tài)所處的臨床分期進(jìn)行有針對性的心理 干預(yù)和藥物干預(yù)；六. 康復(fù)治療62. 康復(fù)治療的目的和原則：其目的是預(yù)防并發(fā)癥，保 持患者現(xiàn)存功能，促進(jìn)患者順利過渡到下一康復(fù)階段。 其原則是盡早開始、全面康復(fù)、個體化康復(fù)。63. 康復(fù)治療應(yīng)盡早介入，只要生命體征穩(wěn)定，傷后第 一天即可開始。早期康復(fù)內(nèi)容包括早期床上翻身與減壓 等、被動反饋刺激、關(guān)節(jié)保護(hù)、殘存肌力訓(xùn)練、克服體 位性低血壓、膀胱與直腸訓(xùn)