2 03放射診療質(zhì)量保證方案資料

1、 放射診療質(zhì)量保證方案 說明頁 1.前言 為提高放射診療質(zhì)量，確保受檢者和患者在放射診療過程中的安全，結(jié)合國家相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求，制定本。本適用于X射線影像診斷、介入放射學(xué)、核醫(yī)學(xué)（包括核素敷貼治療和放射免疫分析）和放射治療（包括遠(yuǎn)距離和近距離治療）過程中的質(zhì)量保證方案制定。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參考本，并根據(jù)本單位實際情況進(jìn)行修訂。本中出現(xiàn)的科室名稱等為示例，也請根據(jù)實際進(jìn)行調(diào)整。 2.編制依據(jù) 本主要依據(jù)以下法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和本市相關(guān)規(guī)定制訂，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參考本時應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的制（修）訂情況做相應(yīng)的調(diào)整。 GB 18871 電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn) GB 9706.5 醫(yī)用電氣

2、設(shè)備第2部分：能量為1Mev至50Mev 電子加速器安全專用要求 GB 16348 醫(yī)用X射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) GB 16361 臨床核醫(yī)學(xué)患者的防護(hù)和質(zhì)量控制規(guī)范 GB 16362 遠(yuǎn)距治療患者放射防護(hù)與質(zhì)量保證要求 GBZ120 臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) GBZ121 后裝源近距離治療衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) GBZ126 電子加速器放射治療放射防護(hù)要求 GBZ134 放射性核素敷貼治療衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) GBZ136 生產(chǎn)和使用放射免疫分析試劑（盒）衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) GBZ161 醫(yī)用射束遠(yuǎn)距治療防護(hù)與安全標(biāo)準(zhǔn) GBZ168 X、射線頭部立體定向外科治療放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) GBZ179 醫(yī)療照射放射

3、防護(hù)基本要求 WS 262 后裝源治療的患者防護(hù)與質(zhì)量控制檢測規(guī)范 DB31/462 醫(yī)用X射線診斷機(jī)房衛(wèi)生防護(hù)與檢測評價規(guī)范 放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 放射診療管理規(guī)定 放射治療衛(wèi)生防護(hù)與質(zhì)量保證管理規(guī)定 上海市放射診斷質(zhì)控手冊 上海市放射治療質(zhì)控手冊 放射診療工作安全防護(hù)制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準(zhǔn)人：陳黎2016-05-15 起草日期：2016-05-18 審核日期：2016-05-26 批準(zhǔn)日期：文 件 編 號 塘醫(yī)放-009 0 第次修訂 修訂日期：第 0 頁 共 0 頁 放射診療質(zhì)量保證方案總則 一、本機(jī)構(gòu)放射診療質(zhì)量管理目標(biāo)：通過質(zhì)量保證

4、和質(zhì)量控制措施，提高放射影像診斷和治療專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量和治療效果，減少醫(yī)療照射劑量，達(dá)到醫(yī)療照射防護(hù)的最優(yōu)化。 二、本機(jī)構(gòu)院醫(yī)務(wù)科為放射診療質(zhì)量管理部門，全面負(fù)責(zé)放射診療質(zhì)量管理工作。定期組織對各放射診療工作部門的檢查，及時發(fā)現(xiàn)隱患。制定執(zhí)業(yè)醫(yī)師、專業(yè)物理人員及其他醫(yī)技人員的培訓(xùn)準(zhǔn)則和計劃，并對他們的醫(yī)療照射正當(dāng)性判斷水平進(jìn)行考核和檔案記錄。 三、各放射診療工作部門成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)制定相應(yīng)的放射診斷和治療質(zhì)量保證管理方案和實施細(xì)則，實施科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。開展放射診療工作人員日常培訓(xùn)教育工作，檢查質(zhì)量保證方案執(zhí)行情況。 四、放射診療工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量

5、保證方案、實施細(xì)則和放射診療操作規(guī)程，減少差錯，提高影像診斷和治療質(zhì)量。 五、醫(yī)療照射的檢查申請單和治療處方需由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具；并需嚴(yán)格按照檢查申請單和治療處方對受檢者與患者實施診斷性或治療性醫(yī)療照射。 六、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在開具醫(yī)療照射診治處方時，應(yīng)與其他醫(yī)技人員一起對受檢者與患者個人的醫(yī)療照射進(jìn)行正當(dāng)性判斷、最優(yōu)化和結(jié)果的臨床評價；從其他專家或工作人員獲取與該醫(yī)療照射實踐有關(guān)的信息（例如先前檢查的，特別是放射學(xué)的信息或記錄）；還應(yīng)為受檢者與患者提供電離輻射的風(fēng)險信息。 七、相關(guān)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師、放射學(xué)家或腫瘤學(xué)家應(yīng)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療處方進(jìn)行復(fù)核，對執(zhí)行診療處方中涉及電離輻射的診斷或治療過程負(fù)有

6、責(zé)任。 八、在兒童檢查、群體檢查、CT診斷、介入診療或放射治療等可能引起患者高劑量的醫(yī)療照射，應(yīng)確保有設(shè)當(dāng)?shù)脑O(shè)備、技術(shù)和輔助設(shè)備；還應(yīng)重視包括質(zhì)量控制措施、患者劑量或放射性施用量估計在內(nèi)的質(zhì)量保證。 已判斷為正當(dāng)?shù)尼t(yī)使用前都應(yīng)通過正當(dāng)性判斷，對于新型醫(yī)療照射的技術(shù)和方法，九、療照射類型，當(dāng)取得新的或重要的證據(jù)并需要重新判斷時，應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行正當(dāng)性判斷。 十、通過正當(dāng)性判斷的所有新型的醫(yī)療照射技術(shù)和方法，使用時應(yīng)嚴(yán)格控制在其適應(yīng)證范圍內(nèi)，要用到新的適應(yīng)證時必需另行進(jìn)行正當(dāng)性判斷。 十一、本機(jī)構(gòu)對放射診療質(zhì)量保證方案的執(zhí)行情況實行考核制度。各級各類人員（包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、物理師、技術(shù)員）均按其崗位職責(zé)進(jìn)

7、行考核。每月定期和不定期進(jìn)行考勤、質(zhì)量抽查、業(yè)務(wù)考核、滿意度考核。對違反醫(yī)院或科室規(guī)定者，視情節(jié)輕重予以相應(yīng)處理。對優(yōu) 秀工作者年終集中評優(yōu)并予以獎勵，做到獎懲結(jié)合。 放射診療工作安全防護(hù)制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準(zhǔn)人：陳黎2016-05-15 起草日期：2016-05-18 審核日期：2016-05-26 批準(zhǔn)日期：文 件 編 號 塘醫(yī)放-010 第 0 次修訂修訂日期： 第 0 頁 共 0 頁 X射線影像診斷質(zhì)量保證方案 一、基本要求 1、正確合理地使用診斷性醫(yī)療照射，掌握好適應(yīng)證，避免不必要的重復(fù)檢查。認(rèn)真對哺乳婦女、孕婦和育齡婦女的診斷性醫(yī)療照射進(jìn)行正當(dāng)性判斷，特別是腹部和

8、骨盆檢查，也應(yīng)注意兒童的診斷性醫(yī)療照射的正當(dāng)性判斷。 2、參照國家電離輻射與輻射源安全防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871）中有關(guān)放射診斷的醫(yī)療照射指導(dǎo)水平，建立放射學(xué)診斷程序的運行參數(shù)規(guī)程，確定并認(rèn)真選擇各種操作參數(shù)（例如管電壓、管電流與時間或它們的乘積），力求受檢者所受到的照射是達(dá)到預(yù)期診斷所需的最低劑量。 3、建立X射線影像診斷綜合讀片制度，及時對漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。 4、建立疑難病例集體讀片和討論制度，必要時邀請臨床科室或其他醫(yī)技科室人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求做出更準(zhǔn)確的診斷。 5、建立影像診斷隨訪制度，對放射檢查的所有手術(shù)病人進(jìn)行手術(shù)病理隨訪

9、，對放射診斷的定位和定性診斷情況進(jìn)行分析，聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時整改。 6、針對不同種類的病人檢查前制定周密的檢查計劃，對疑難危重病例及時組織會診。 7、除了臨床必需的透視檢查外，盡量采用攝影檢查，減少受照劑量。 8、幫助和安慰患者的陪護(hù)人員所受的照射按照劑量約束值的要求控制在5mSV以內(nèi)。 9、應(yīng)盡量避免使用直接熒光透視檢查。 二、操作中的質(zhì)量控制 1、按照本機(jī)構(gòu)建立的放射學(xué)診斷程序的運行參數(shù)規(guī)程進(jìn)行操作。 2、參照衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)X線檢查操作規(guī)程（WS/T389）、CT檢查操作規(guī)定（WS/T391） 等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備、確定檢查程序、采用相應(yīng)的技術(shù)方法。3、進(jìn)行X射線檢查時，對兒

10、童等特殊受檢者采取相應(yīng)固定體位措施和防護(hù)措施。 4、對有正當(dāng)理由需要進(jìn)行X射線檢查的孕婦，應(yīng)注意盡可能保護(hù)好胚胎和胎兒。 5、在進(jìn)行X射線檢查時，工作人員應(yīng)注意合理選擇膠片以及膠片與增感屏的組合，并重視暗室操作技術(shù)的質(zhì)量保證。 6、在進(jìn)行X射線檢查時，工作人員應(yīng)嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野，使有用線束限制在臨床實際需要的范圍內(nèi)并與成像器件相匹配。 7、在實施射線檢查時，應(yīng)對患者（受檢者）進(jìn)行全程監(jiān)控，防止發(fā)生意外情況。 8、CT檢查時，工作人員應(yīng)檢查控制臺上所顯示出的患者劑量指示值（CTDIw、CTDIvol和DLP），發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)找出原因并加以糾正。 三、射線影像診斷設(shè)備的質(zhì)量控制 1、射

11、線影像診斷設(shè)備性能應(yīng)滿足GB17589、GBZ130、GBZ186、GBZ187、s76等標(biāo)準(zhǔn)的要求。 2、射線影像診斷設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能應(yīng)在訂購、安裝調(diào)試、驗收檢測、定期檢測、常規(guī)維護(hù)和校正性維修中予以保證。 3、機(jī)房應(yīng)監(jiān)測其濕度、溫度并控制在允許范圍內(nèi)。 4、建立射線影像診斷設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。 5、新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備，委托衛(wèi)生計生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測，合格后方啟用。 6、每年委托經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次狀態(tài)檢測，每季度自行進(jìn)行一次穩(wěn)定性檢測、校正和維護(hù)保養(yǎng)，檢測參數(shù)不符合要求的應(yīng)

12、及時請廠家進(jìn)行維修，合格后方啟用。 7、不購置和使用國家和有關(guān)部門規(guī)定淘汰的放射診療設(shè)備。 附件（具體內(nèi)容略） 1、各類X射線影檢查操作參數(shù) 2、X射線影像診斷綜合讀片制度 3、疑難病例集體讀片、討論制度 4、X射線影像診斷隨訪制度 放射診療工作安全防護(hù)制度 住院患者門診患者 主管醫(yī)師開具放射介入會診申請門診醫(yī)師開具DSA 放射介入醫(yī)師評估 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準(zhǔn)人：陳黎2016-05-15 起草日期：2016-05-18 審核日期：2016-05-26 批準(zhǔn)日期：文 件 編 號 塘醫(yī)放-011 第 0 次修訂修訂日期： 第 0 頁 共 0 頁 介入放射學(xué)質(zhì)量保證方案 一、基本要求

13、 1、嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格介入放射人員資質(zhì)管理。介入放射醫(yī)生要做好術(shù)前會診、各項談話及知情同意書簽署，術(shù)后要對介入病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察，定時、定期回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并與相關(guān)主管醫(yī)師聯(lián)系、溝通。 2、患者所在科室主任應(yīng)對術(shù)前討論、介入指征、術(shù)前談話、術(shù)者安排及人員資質(zhì)等工作負(fù)責(zé)，遇疑難、復(fù)雜的介入技術(shù)問題必要時邀請該組介入組長參加術(shù)前病例討論；介入組長應(yīng)對上臺參加手術(shù)人員資質(zhì)把關(guān)，有權(quán)制止無資質(zhì)醫(yī)師上臺手術(shù)，并負(fù)責(zé)進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)和處理術(shù)中疑難、復(fù)雜的技術(shù)問題。 3、手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行患者身份確認(rèn)。應(yīng)認(rèn)真閱讀治療單，核對患者姓名、年齡、性別、當(dāng)日醫(yī)囑及注意事項等。 4、介入放射學(xué)工作

14、流程見附圖。 二、介入操作中的質(zhì)量控制 1、根據(jù)對典型技術(shù)估計或?qū)崪y的劑量率或者根據(jù)使用熱釋光劑量計或其他類型劑量計對各種“典型”或者直接得到的患者劑量測定結(jié)果進(jìn)行患者入射體表劑量計算，并參照國家電離輻射與輻射源安全防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871）中入射體表劑量率指導(dǎo)水平。 2、認(rèn)真選擇并綜合考慮總透視時間、圖像總數(shù)、透視劑量率和每一幀圖像在患者入射點的劑量、劑量與面積之積等參數(shù)，以使患者所受到的劑量為達(dá)到臨床診療目的下的最低照射量。 3、開展介入放射的執(zhí)業(yè)醫(yī)師要具備扎實的影像學(xué)知識基本功，嫻熟的介入操作技術(shù)，豐富的臨床知識，盡量縮短操作時間。 4、介入手術(shù)后由手術(shù)者或者更高一級醫(yī)師結(jié)合手術(shù)病理

15、結(jié)果做出結(jié)論，并簽發(fā)報告單，保證報告的準(zhǔn)確性。為保證造影檢查診斷質(zhì)量，所有造影診斷報告均須主治醫(yī)師以上級別醫(yī) 師審核后方能發(fā)出，疑難病例須經(jīng)科室討論。5、隨訪要有書面記錄，資料要齊全。隨訪項目包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號、X線號/DSA號、病理號、手術(shù)日期，影像檢查名稱和診斷、手術(shù)記錄、病理表現(xiàn)與診斷、書寫報告醫(yī)師及審核醫(yī)師和隨訪者。 三、介入放射學(xué)設(shè)備的質(zhì)量控制 同射線影像診斷設(shè)備的質(zhì)量控制要求。 放射科與所在科室共管門診收入放射介入病房 完善術(shù)前常規(guī)檢查、過敏試驗和知情同意書簽字 必要時相關(guān)科室會診 介入造影檢查 介入手術(shù)治療 回原科室，放射科共同管理回放射介

16、入病房 介入放射工作流程圖 附圖 放射診療工作安全防護(hù)制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準(zhǔn)人：陳黎2016-05-15 起草日期：2016-05-18 審核日期：2016-05-26 批準(zhǔn)日期：文 件 編 號 塘醫(yī)放-012 0 第次修訂 修訂日期： 第 0 頁 共 0 頁 核醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證方案 一、基本要求1、核醫(yī)學(xué)工作場所的設(shè)置應(yīng)與開展的診治項目相適應(yīng)，實驗室、檢查室、注射室、治療病房和候診區(qū)等各工作場所及其相應(yīng)防護(hù)設(shè)施符合GB120的要求。 2、建立質(zhì)量控制程序，內(nèi)容至少包括：處方程序，包括患者的病史和體征、診斷摘要、適應(yīng)證和禁忌證等內(nèi)容；放射藥物施用程序，包括可靠的施藥程序、患者信息

17、及身份識別和患者準(zhǔn)備等內(nèi)容；臨床工作程序，包括核準(zhǔn)的供方和材料、儲存、放射性藥物制備、臨床環(huán)境、患者的運送和準(zhǔn)備、設(shè)備性能、采購規(guī)程和廢物處理等內(nèi)容；技術(shù)培訓(xùn)及經(jīng)驗收集程序，包括核醫(yī)學(xué)專家、物理學(xué)家、技師和所涉及的其他人員的培訓(xùn)和經(jīng)驗收集等內(nèi)容；數(shù)據(jù)分析和處理程序，包括處理規(guī)程、設(shè)備性能、數(shù)據(jù)精確度和完整性等內(nèi)容；結(jié)果報告程序，包括數(shù)據(jù)、圖像審讀、結(jié)果和進(jìn)一步的建議等內(nèi)容。 3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技術(shù)人員及其他影像工作人員，除應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)技能外，還應(yīng)接受核醫(yī)學(xué)診療的質(zhì)量控制要求和防護(hù)知識等的技術(shù)培訓(xùn)。 4、應(yīng)給接受核醫(yī)學(xué)診治的患者提供指導(dǎo)和說明，使其明白怎樣做才可能使接觸人員所受到的劑量保持在盡可能

18、低的水平。 二、診療計劃 1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)逐例進(jìn)行正當(dāng)性判斷，以確保按臨床需要得到的診療預(yù)期利益將超過該診療可能帶來的潛在危險，只有符合正當(dāng)性要求的才能開具放射性藥物診療處方。對核醫(yī)學(xué)診療敏感的患者使用放射性藥物時更應(yīng)嚴(yán)格控制。申請醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病史、體格檢查及實驗室化驗結(jié)果等進(jìn)行正確的臨床判斷。 2、所有新型核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)和方法，使用前都應(yīng)通過正當(dāng)性判斷；已判斷為正當(dāng)?shù)募夹g(shù) 和方法，當(dāng)取得新的或重要的證據(jù)并需要重新判斷時，應(yīng)對其重新進(jìn)行正當(dāng)性判斷。3、用放射性藥物診斷時，應(yīng)參考有關(guān)醫(yī)療照射指導(dǎo)水平（GB16361），采用能達(dá)到預(yù)期診斷目的所需要的最低放射性核素施用量。注意查閱以往的患者檢查資

19、料，以避免不必要的重復(fù)檢查。有核醫(yī)學(xué)實際醫(yī)療照射與放射性藥物診療處方相一致的驗證程序。 4、僅具有相應(yīng)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能對患者開具放射性藥物治療的處方，并應(yīng)憑此處方給患者使用治療性放射性藥物。 5、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技術(shù)人員及其他影像工作人員，在能達(dá)到可接受的圖像質(zhì)量的情況下，應(yīng)使患者接受的劑量盡可能低。為此，應(yīng)根據(jù)不同患者的特點選用適當(dāng)?shù)姆派湫运幬锛捌涫┯没疃?，特別是對兒童與器官功能損害的患者；對非檢查器官可使用阻斷放射性藥物吸收的方法，并加速排除。 6、在核醫(yī)學(xué)診療實施前，執(zhí)業(yè)醫(yī)師及相關(guān)人員有責(zé)任將可能的風(fēng)險以口頭或書面形式告知患者或其家屬。 7、在給婦女施用放射性藥物前，要判斷患者是否懷孕或哺乳

20、。在提請檢查時如果月經(jīng)已經(jīng)過期或停止，一般應(yīng)作懷孕看待。必要時可根據(jù)超聲檢查結(jié)果確定。 8、為了避免對胎兒和胚胎造成意外輻射照射，應(yīng)對患者是否懷孕進(jìn)行詢問、檢查和評估。并將有關(guān)咨詢說明張貼在核醫(yī)學(xué)相關(guān)場所，特別是入口處和候診區(qū)。 9、對哺乳和懷孕婦女施用診斷性放射性藥物，應(yīng)特別注意進(jìn)行正當(dāng)性判斷。因特別需要對懷孕婦女進(jìn)行影像檢查時，應(yīng)對其胎兒所受吸收劑量進(jìn)行評估；除非是挽救生命的情況，13132P的放射性藥物。 I孕婦不應(yīng)接受放射性藥物的治療，特別是含和10、僅當(dāng)有明顯的臨床指征時才可以對兒童實施放射性核素顯像檢查，并應(yīng)根據(jù)患兒的體重、身體表面積或其他適用的準(zhǔn)則盡可能減少放射性藥物施用量，還應(yīng)

21、選擇半衰期盡可能短的放射性核素。 三、核醫(yī)學(xué)診斷操作中的質(zhì)量控制 1、應(yīng)按技術(shù)說明書和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求建立核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備的運行條件，以便在取得最佳影像時，患者吸收劑量最小。 2、使用放射診斷藥物之前，應(yīng)有程序確定患者身份、施藥前患者的準(zhǔn)備和施藥程序等有關(guān)信息；應(yīng)正確、詳細(xì)記錄患者的相關(guān)信息。 3、對使用的放射性藥物須進(jìn)行活度測定。給患者注射放射性藥物時必須小心謹(jǐn)慎，注意檢查注射放射性藥物的靜脈周圍有無泄漏，規(guī)定的活度是否已全部注入。如果出現(xiàn)意外，必 須立即報告科室負(fù)責(zé)人。99mTc、采用及其放射性藥物進(jìn)行核醫(yī)學(xué)診斷時，可直接采用較小的施用藥量和延長成4像時間來進(jìn)行優(yōu)化。若使用其他放射性核素（例如I

22、或Ga），宜進(jìn)行胎兒劑量計算和風(fēng)險評估；鼓勵孕婦多喝水和多排尿，以便通過孕婦腎臟迅速清除放射性藥物。對易于穿過胎盤屏障被胎兒攝入的放射性藥物，例如放射性I，要避免對胎兒引起的事故性照射。 5、必須記錄每一次給予放射性藥物的全部情況（包括患者反應(yīng)和副作用等）。如給予情況不滿意，應(yīng)同時記錄失敗的原因。 6、完成核素顯像后必須請核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行復(fù)查。 11、應(yīng)按照GB18871附錄B中所規(guī)定的要求，向探視者和家庭成員提供有關(guān)的輻射防護(hù)措施（例如限定接觸或接近患者的時間等）及其相應(yīng)的書面指導(dǎo)，并對其所受劑量加以約束，使其在患者的診斷或治療期間所受的劑量不超過5mSv。探視已食入放射性藥物的患者的嬰兒和兒

23、童、所受劑量應(yīng)不超過1mSv。 四、核醫(yī)學(xué)治療操作中的質(zhì)量控制 1、在施用放射治療藥物之前，應(yīng)按程序確定患者身份、施藥前患者的準(zhǔn)備和施藥程序等。 2、在給婦女施用放射性藥物前，要判斷患者是否懷孕或哺乳。在提請檢查時如果月經(jīng)已經(jīng)過期或停止，一般應(yīng)作懷孕看待。必要時可根據(jù)超聲檢查結(jié)果確定。 3、給患者口頭或書面指導(dǎo)，以減少對其家庭成員和公眾所造成的照射。 4、對所用放射性藥物必須進(jìn)行活度測定。給患者口服放射性藥物前應(yīng)檢查其是否能正常吞咽，服藥時觀察這些藥物是否已被吞下，并注視患者是否有出現(xiàn)嘔吐的任何指征。要特別注意防止由于患者的嘔吐物和排泄物造成的放射性污染。 5、按治療劑量接受放射性藥物后的住院

24、患者，其出院時間應(yīng)符合GB18871和GBZ179的要求。 6、接受放射性藥物治療的哺乳婦女，應(yīng)按GB16361附錄B的建議終止一段時間的哺乳。 7、治療過程中，應(yīng)由有專門知識的人員對每次治療劑量進(jìn)行計算并予以記錄，治療劑量必須經(jīng)兩人計算及核對。相關(guān)記錄至少包括下列內(nèi)容：每個患者所服用的放射性藥物及其類型、給藥途徑、分次給予的方式及其使用活度；醫(yī)學(xué)研究中志愿者所服用的放射性藥物及其類型、給藥途徑、分次給予的方式及其施用活度。 8、對接受放射性藥物治療的患者，應(yīng)對其家庭成員提供輻射防護(hù)的書面指導(dǎo)。對接受放射性藥物治療的住院患者，僅當(dāng)其家庭成員中的成人所受劑量不可能超過5mSv、其家庭成時，才能允

25、許患者出院。探視者1mSv員中的兒童和嬰兒以及其他公眾所受劑量不可能超過和家庭成員所受劑量的估算方法以及劑量約束相對應(yīng)的放射性藥物施用量可參考GB16361附錄E。 131I治療的患者，其體內(nèi)放射性活度降低至低于400MBq之前不得出院。 9、接受了五、核醫(yī)學(xué)使用放射性同位素的校準(zhǔn)要求 1、核醫(yī)學(xué)使用的密封放射性同位素，應(yīng)通過校準(zhǔn)使之可追溯到標(biāo)準(zhǔn)劑量實驗室。 2、核醫(yī)學(xué)使用的非密封放射性同位素，應(yīng)使用活度計測量其活度，并通過對活度計的定期校準(zhǔn)使之可溯源到次級標(biāo)準(zhǔn)。 3、應(yīng)通過規(guī)范性的質(zhì)量控制來評價活度計等測量設(shè)備的有效性，并積極參加國家組織的相關(guān)比對。 4、對放射性藥物的質(zhì)量控制，應(yīng)以質(zhì)量控制

26、的過程和程序控制為重點，應(yīng)要求所有作業(yè)程序都有書面形式且得到嚴(yán)格遵守，并按質(zhì)量體系的要求準(zhǔn)確記錄和保存。 5、應(yīng)對相關(guān)的作業(yè)環(huán)境的微生物、藥物顆粒和放射性污染進(jìn)行定期監(jiān)測，對放射性核素純度進(jìn)行驗收檢測；按計劃對所有相關(guān)設(shè)備進(jìn)行日常預(yù)防性保養(yǎng)，并對其定期校準(zhǔn)。 6、應(yīng)建立放射性藥物使用檔案，內(nèi)容包括原始材料、驗收檢測、日常檢測、放射性藥物的儲存、生產(chǎn)過程和放射性廢物處置等的記錄。 7、應(yīng)使用氣體井型電離室型放射性核素活度計測量放射性藥物放射性，以確保注射器或瓶中放射性藥物所給活度的準(zhǔn)確度。 六、核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備的質(zhì)量控制 1、核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備性能應(yīng)滿足GB/T18988.1、GB/T18988.2、

27、 GB/T18988.3 、GB/T18989、GB17589和NEMA等標(biāo)準(zhǔn)中對設(shè)備性能的要求。 2、核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備正常運行中，應(yīng)按照國家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市質(zhì)控管理的要求開展質(zhì)量控制穩(wěn)定性檢測。 3、建立核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。 4、對新的或維修過的顯像器件或輻照裝置，使用前應(yīng)測量其相關(guān)的物理參數(shù)，并且以后對其進(jìn)行定期測量。 5、應(yīng)對核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備進(jìn)行定期檢測和維修。當(dāng)設(shè)備工作不正常時，應(yīng)立即停機(jī)檢查。 、核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和防護(hù)檢測用的儀器設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行檢定或校準(zhǔn)。6 放射診療工作安全防護(hù)制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準(zhǔn)人：陳黎2016-05-15 起草日期：

28、2016-05-18 審核日期：2016-05-26 批準(zhǔn)日期：文 件 編 號 塘醫(yī)放-013 次修訂第 0 修訂日期： 第 0 頁 共 0 頁 放射治療質(zhì)量保證方案 一、基本要求 1、放射治療的放射防護(hù)和質(zhì)量控制管理由放射治療科主任負(fù)責(zé)，參與放射治療的放射腫瘤醫(yī)師、醫(yī)學(xué)物理人員、放射治療技師及護(hù)士等都應(yīng)按照各自的崗位職責(zé)開展工作。 2、應(yīng)建立質(zhì)量控制工作規(guī)程，包括對放射治療裝置、模擬定位裝置、放射治療計劃系統(tǒng)、放射治療劑量儀等的質(zhì)量控制工作。 3、對于每一種放射治療類型，都應(yīng)制定實施輻射照射的書面程序。 二、治療計劃 1、嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥，病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)醫(yī)生確診

29、屬于需放射治療疾病。工作年限不滿三年的住院醫(yī)師開具放射治療單必須經(jīng)中級職稱以上醫(yī)師簽字。 2、應(yīng)注意逐例進(jìn)行正當(dāng)性判斷。當(dāng)確定為放射治療的適應(yīng)癥并不大可能引起明顯并發(fā)癥的情況下方可開展放射治療。 3、除有明顯的臨床指征外，避免對懷孕或可能懷孕的婦女施行腹部或骨盆部位的放射治療；若確需要治療，應(yīng)周密計劃以使胚胎或胎兒所受到的照射劑量較小。 4、對于所有接受放射治療的患者，必須在治療前獲得放射治療醫(yī)師簽字并注明日期的處方。遠(yuǎn)距離治療的處方應(yīng)該包含以下信息：治療點的位置、總劑量、每次劑量、分次和總治療周期。此外，應(yīng)該說明在照射體積內(nèi)會受到照射危險的器官的最大劑量。近距離治療的處方應(yīng)包含以下信息：參考

30、點和會受到危險的器官的總劑量、參考劑量、體積的大小、源數(shù)目和它們的劑量分配、放射性核素在參考日期的源強度。 5、放射治療醫(yī)師提出治療方案后，經(jīng)醫(yī)學(xué)物理人員核定照射劑量，或由放射治療醫(yī)師會同醫(yī)學(xué)物理人員、臨床醫(yī)師共同制定有效的放射治療計劃。放射治療計劃應(yīng)當(dāng)以高效治療、 減少正常組織損傷為目的，并應(yīng)準(zhǔn)確確定靶區(qū)位置與范圍、照射劑量和時間。6、應(yīng)逐例制定對治療靶區(qū)的照射計劃，使靶區(qū)受到適當(dāng)治療照射并使靶區(qū)的器官和組織所受劑量保持在盡可能低的水平。 三、治療中的質(zhì)量控制 1、對患者實施首次放射治療前，必須由放射治療醫(yī)師臨場指導(dǎo)擺位和實施其他有關(guān)檢查、處理。 2、每日開機(jī)前需檢查各聯(lián)鎖裝置，記錄機(jī)器的運

31、行狀況、機(jī)房濕度和溫度。禁止任意關(guān)閉安全聯(lián)鎖，嚴(yán)禁在去除安全聯(lián)鎖的情況下開機(jī)。 3、照射前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行患者身份確認(rèn)。應(yīng)認(rèn)真閱讀治療單，核對患者姓名、年齡、性別、診斷、照射劑量、照射標(biāo)志、擺位要求(照射方式、體位)、照射要求、當(dāng)日醫(yī)囑及注意事項等。 4、按醫(yī)囑正確擺位，做到一人開機(jī)，至少兩人擺位，不得擅自修改治療醫(yī)囑。去治療室擺位者（不少于2人）先查看治療單、請患者進(jìn)入治療室，并解釋照射中注意事項（包括接受放療時的體位保持、呼吸調(diào)節(jié)、在身體出現(xiàn)不適時如何示意工作人員等），將床面下降至適當(dāng)高度，幫助患者上床。 5、認(rèn)真執(zhí)行放療單的醫(yī)囑，擺位時要按次序完成各項工作條件。放射治療醫(yī)師、醫(yī)學(xué)物理人員應(yīng)參與特殊照射野的擺位及照射。 6、擺位結(jié)束后核對距離、機(jī)架、機(jī)頭的轉(zhuǎn)角、射野面積、燈光野位置、體位的固定，必要時用室內(nèi)激光定位燈，觀察射出方向及應(yīng)照射的范圍和照射區(qū)是否正確。 7、治療期間，應(yīng)有2名操作人員協(xié)調(diào)操作，認(rèn)真做好當(dāng)班記錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。治療期間操作人員應(yīng)密切注視操作臺儀表及患者情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，禁止操作人員擅自離開崗位。 8、治療中技術(shù)員必須在監(jiān)視器中仔細(xì)觀察病人體位是否有移動，如果變動要立即停