肺脹診療方案

1、湖北省中醫(yī)院優(yōu)勢(shì)病種診療方案肺脹（ 慢性阻塞性肺疾病 ）診療方案一、中醫(yī)病名：肺脹二、西醫(yī)病名：慢性阻塞性肺疾病（ COPD）三、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（周仲 瑛主編， 中國(guó)中醫(yī)藥出版社） 和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的 中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指 南（ZYYXH/T5-2008）。（1）有慢性肺系疾患病史多年，反復(fù)發(fā)作。病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久難 愈。多見(jiàn)于老年人。（2）常因外感而誘發(fā)。其它如勞倦過(guò)度、情志刺激等也可誘發(fā)。（3）臨床表現(xiàn)為咳逆上氣，痰多，胸中憋悶如塞，胸部膨滿，喘息，動(dòng)則 加劇，甚則鼻煽氣促，張口抬肩，目脹如脫，煩躁不安。胸廓隆起

2、如桶狀，扣之 成過(guò)清音，聽(tīng)診有痰鳴音及濕羅音，心音遙遠(yuǎn)。病程輕重不一，每因感受外邪加 甚而致伴有寒熱表證。（4）久可見(jiàn)心慌動(dòng)悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喘 脫，或并發(fā)懸飲、鼓脹、征積、神昏、譫語(yǔ)、出血等證。（5）輔助檢查：胸部 X 線、心電圖、超聲心電圖、肺功能和血?dú)夥治鲇兄?于診斷和鑒別診斷。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照慢性阻塞性肺疾病診治指南 （2007 年修訂版）（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組， 2007 年）。COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料 綜合分析確定。（1）病史特征：患病過(guò)程應(yīng)有以下特征： 吸煙史：多有長(zhǎng)期較大量吸煙史。

3、 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長(zhǎng)期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻?氣體接觸史。 家族史： COPD有家族聚集傾向。 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)， 常有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。 慢性肺原性心臟病史： COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和 （或） 高碳酸血癥，可并 發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。（2）癥狀： 慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚 或整日均有咳嗽， 但夜間咳嗽并不顯著。 少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。 也有部分病例 雖有明顯氣流受限但無(wú)咳嗽癥狀。 咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)

4、 痰量增多，常有膿性痰。 氣短或呼吸困難： 這是 COPD的標(biāo)志性癥狀， 是使患者焦慮不安的主要原 因，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。 喘息和胸悶：不是 COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息； 胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。 全身性癥狀：在疾病的臨床過(guò)程中，特別在較重患者，可能會(huì)發(fā)生全身 性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（ 或）焦慮等。合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。（3）體征：COPD早期體征可不明顯。隨疾病展，常有以下體征 ： 視診及觸診：胸廓形態(tài)異常包括胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、劍突

5、下胸 骨下（腹上角）增寬及腹部膨凸等； 常見(jiàn)呼吸變淺， 頻增快，輔助呼吸肌如斜角肌 及胸鎖乳突肌參加呼運(yùn)動(dòng)， 重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)； 患者不時(shí)采用縮唇吸以增加 呼出氣量；呼吸困難加重時(shí)常采取前傾位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺， 伴右心衰者可見(jiàn)下肢水腫、肝臟增大。 叩診：由于肺過(guò)充氣使心濁音界縮小， 肺肝界降低 ，肺叩診可呈過(guò)清音。 聽(tīng)診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)平靜呼吸時(shí)可聞干性羅音，兩肺 底或其它肺野可聞及濕噦音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。（4）肺功能：是診斷 COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。FVC是 COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。占預(yù)計(jì)值的百分比 是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)

6、，它變異性小，易于操作，應(yīng)作為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目。吸人支氣管舒張劑后 FVC 70 者，可確定為不能完全 可逆的氣流受限。呼氣峰流速 （PEF） 及最大呼氣流量一容積曲線 （MEFV）也可作為 氣流受限的參考指標(biāo)，但 COPD時(shí) PEF與的相關(guān)性不夠強(qiáng)， PEF有可能低估氣流 阻塞的程度。（二）疾病分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。1. 急性加重期：是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ) COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和 （ 或） 喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。2. 穩(wěn)定期：則指患者咳嗽、咳痰、

7、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。（三）嚴(yán)重程度分級(jí)I 級(jí)（輕度 COPD：） 其特征為輕度氣流受限 FVC80預(yù)計(jì)值 ），通 ?？砂橛谢虿话橛锌人浴?咳痰。此時(shí)患者本人可能還沒(méi)認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異 常的。級(jí)（中度 COPD：） 其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化 （50 80預(yù)計(jì)值 ）并 有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重， 患者常去醫(yī)院就診。級(jí)（重度 COPD：） 其特征為氣流受限進(jìn)一步惡化 （30 50預(yù)計(jì)值 ）， 氣短加劇，并且反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。級(jí)（極重度 COPD：） 為嚴(yán)重的氣流受限 15 hd。長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下

8、，達(dá)到 PaO260 mmH g和（或）使SaO2升至 90 ，這樣才可維持重要器官的功能，保證 周圍組織的氧供。（3）康復(fù)治療：包括呼吸生理治療，肌肉訓(xùn)練，營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教 育等多方面措施。 在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽， 用力呼氣以促進(jìn)分泌 物清除；使患者放松， 進(jìn)行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼 吸困難等措施。 在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉， 前者包括步行、 登 樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體 重；同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食和過(guò)高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳。 （六）預(yù)防與護(hù)理1. 起居護(hù)理：注意保暖，避風(fēng)寒

9、。為病人調(diào)整舒適的坐位或半坐位，鼓勵(lì) 病人緩慢的深呼吸。 保持病室的安靜和整潔， 減少對(duì)患者的不良刺激。 協(xié)助病人 排痰，指導(dǎo)病人翻身，咳嗽時(shí)坐起，身體前傾，給病人拍背鼓勵(lì)其將痰咳出。痰 液粘稠時(shí)多飲水，保證每日一定的水量。還可配合霧化吸入。2. 給藥護(hù)理：對(duì)于痰蒙神竅的患者，可采用鼻飼灌藥或采用靜脈用藥。3. 飲食護(hù)理：飲食宜清淡，忌食肥甘油膩、生冷、辛辣和海鮮發(fā)物。不宜 過(guò)飽、過(guò)饑或過(guò)咸。保持大便通暢。戒煙戒酒。喘憋多汗者囑多飲水。發(fā)作時(shí)指 導(dǎo)病人勿講話及進(jìn)食， 緩解時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素的清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食， 多吃水果和蔬菜，多飲水。有水腫者應(yīng)低鹽飲食或無(wú)鹽飲食。4. 情志護(hù)理：囑咐

10、患者保持心情舒暢， 避免不良情緒的刺激， 解除患者思想 顧慮，消除緊張心理；滿足患者的心理需求，積極配合治療與護(hù)理。5. 健康教育：（1）教育與督促患者戒煙。（2）通過(guò)耐心、細(xì)致的交談，評(píng)估病人對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，確認(rèn)妨礙 治療的因素。（3）幫助病人理解 COPD發(fā)病機(jī)制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、病癥等。指導(dǎo)病人 掌握峰流速儀的使用方法，自我檢測(cè)癥狀，預(yù)防發(fā)作，通過(guò)定期肺功能檢測(cè)，客 觀評(píng)價(jià) COPD發(fā)作的程度。了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)。（4）幫助病人學(xué)會(huì)在疾病發(fā)作時(shí)能簡(jiǎn)單、及時(shí)的處理，掌握正確的藥物吸 入技術(shù)，如 MDI、干粉吸入等，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與 病人共同制定長(zhǎng)期管理、

11、防止復(fù)發(fā)的計(jì)劃。（5）積極參加體育鍛煉，盡可能改善肺功能，最大程度恢復(fù)勞動(dòng)能力，并 預(yù)防疾病發(fā)展為不可逆氣道阻塞，防止發(fā)生猝死。（6）幫助病人學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等。 五、難點(diǎn)分析（一）當(dāng)前難點(diǎn)和問(wèn)題分析中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病， 其優(yōu)點(diǎn)在于恢復(fù)健康、 改善臨床癥狀、 改善 患者的肺功能，延緩病情發(fā)展，降低死亡率，提高患者的生活治療。具有西藥難 以替代的優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在： （1）辨證論治，個(gè)體化調(diào)攝。（2）多靶點(diǎn)、作用廣 泛、不易耐藥。（3）替代激素。（4）經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。（5）副作用少。但目前也存在很 一些難點(diǎn)問(wèn)題： 對(duì)于長(zhǎng)期使用激素導(dǎo)致激素依賴或抵抗的患者， 如何從

12、形成機(jī)制 上更加明確， 從而制定有效的解決措施。 肺脹是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作后期 轉(zhuǎn)歸而成，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，一般患者都接受急性期治療標(biāo)實(shí)，但不重視或 者忽略緩解期治本的重要性，不注重平時(shí)調(diào)整臟腑（補(bǔ)肺、健脾、益腎等） ，導(dǎo) 致疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿日久。此外，冬病夏治雖然在我科已經(jīng)開展近 40 余年，但一直以來(lái)沒(méi)有進(jìn)行大規(guī) 模的臨床醫(yī)學(xué)研究， 相關(guān)的動(dòng)物試驗(yàn)進(jìn)行得也比較少， 從而缺乏具有說(shuō)服力的循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（二）解決思路和措施 開展一些相關(guān)的動(dòng)物試驗(yàn)， 探討長(zhǎng)期使用激素導(dǎo)致激素依賴或抵抗患者的病 理特點(diǎn)，并進(jìn)而開展一些相關(guān)臨床研究。重視健康教育， 加強(qiáng)患者緩解期治療的積極性， 讓患者認(rèn)

13、識(shí)到調(diào)整臟腑的重 要性，“正氣存內(nèi)，邪不可干” ，機(jī)體正氣旺盛，則患者不會(huì)反復(fù)感受外邪，導(dǎo)致 肺虛益甚。認(rèn)清科研和臨床的關(guān)系， 重視科研的重要性， 積極申報(bào)和開展關(guān)于冬病夏治 的臨床和動(dòng)物試驗(yàn)研究， 探索冬病夏治的作用機(jī)制， 為進(jìn)一步拓展和完善冬病夏 治奠定基礎(chǔ)，提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。六、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)：參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（ 2007 年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組， 2007 年）。包括： BMI（體重指數(shù)）Obstruction（ 氣流阻塞 ）Dyspnea（呼吸困難 ）Exercise（ 運(yùn)動(dòng)耐力 ）2. 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)

14、中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病 證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ ZY）（國(guó)家中醫(yī)藥管理局， 2008 年）。治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少 95%。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善， 70%中醫(yī)證候積分減少 95%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)， 30%中醫(yī)證候積分減少 70%。未愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少 30%。 （二）評(píng)價(jià)方法指數(shù)：（1）BMI（體重指數(shù)）：等于體重（Kg）除以身高（m）的平方。BMI21 Kg/m2 的 COPD患者死亡率增加。（2）Obstruction（ 氣流阻塞 ） ：采用肺功能檢測(cè)中來(lái)反應(yīng)氣流阻塞的程度。（3）Dyspnea（呼吸困難 ） ：功能性呼吸困難分級(jí)可用呼吸困難量表來(lái)評(píng)價(jià)：0 級(jí)：除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難；1 級(jí)：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有