深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療課件

1、深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療1深入理解指南，規(guī)范缺血性卒中他汀治療深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療2持續(xù)醫(yī)療質量改進（CQICQI）呼喚規(guī)范醫(yī)療質量的內涵： 指符合標準及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對醫(yī)療服務的期望與患者實際接受醫(yī)療服務的比較結果。技術質量technology quality 以人為本 醫(yī)德醫(yī)風 服務態(tài)度 病人合法權利的尊重 患者參與、知情同意 費用控制非醫(yī)療技術服務質量No technology qualityv醫(yī)療技術服務 及時 安全 有效 適宜 連貫醫(yī)療質量Medical quality 深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療3中國卒中二級預防的巨大差距呼喚規(guī)范中

2、國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療4Antiplatelet抗血小板Statins 他汀Antihypertensive降壓Stroke. 2007;38:1110-1112基于立普妥-SPARCL研究的證據，ASA、ESO、中國指南聯(lián)合推薦缺血性卒中規(guī)范二級預防：ASAASA是基石深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療5ASAASA使用現狀：他汀最差Stroke. 2010;41:967-974*P0.001*住院時3個月12個月降壓降壓抗血小板抗血小板他汀他汀接受治療的患者百分比（接受治療的患者百分比（% %

3、）63%63%61%73%66%31%21%17%81%缺血性卒中患者出院時ASA處方率和出院后依從性（2006年中國住院登記的4728名缺血性卒中患者）深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療655%55%中斷他汀治療是因為醫(yī)生未推薦Wei JW, et al. Stroke. 2010;41(5):967-74.醫(yī)生未推薦或未診斷高血脂其他患者無法負擔處方不足患者拒絕未考慮不良反應禁忌癥55%8%13%10%12%深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療7規(guī)范缺血性卒中二級預防他汀管理，從深入理解指南開始2008 缺血性卒中/TIA管理指南2011 脂質異常管理指南2011 缺血性卒中/TIA指南20

4、10中國缺血性卒中和TIA二級預防指南深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療8深入理解指南之一：所有非心源性缺血性卒中推薦使用他汀2008 ESO卒中防治指南2011 ESC/EAC血脂指南非心源性缺血性卒中均推薦使用他汀Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal (2011) 32, 17691818I, A深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療9缺血性卒中大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因 病因不明依據指南，除心源性卒中外的其他卒中亞型均應處方他汀缺血性卒中的病因分型（中國CISS）S. Gao, et al. Front Neur

5、o. 2011;2(6):1-5深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療10指南推薦他汀的證據基礎：SPARCL卒中亞型分析Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9所有卒中所有卒中/TIA大血管亞組大血管亞組TIA亞組亞組小血管亞組小血管亞組不明原因組不明原因組1630191513SPARCL卒中亞型分析：阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風險不同卒中亞型的再發(fā)卒中風險無顯著差異，P=0.421深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療11新研究顯示：不明原因的缺血性卒中使用他汀依然獲益依據TOAST分型為原因不明的缺血性卒中，n=215，年齡15-49歲

6、，平均隨訪9年，評估他汀使用情況與發(fā)生血管事件（卒中、心梗、其他動脈栓塞、血管重建或血管性死亡）的關系平均事件率20%11%0%使用Cox比例風險分析，調整年齡、性別、脂質異常、高血壓、抗高血壓藥物、卒中年限和傾向得分，卒中后使用他汀者發(fā)生血管事件的風險更低（HR：0.23, 0.08-0.66; P=0.006)從未他汀治療未持續(xù)他汀治療持續(xù)他汀治療累積事件風險（%）隨訪時間（年）Neurology 2011;77;426-430該研究進一步支持所有非心源性卒中均應使用他汀深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療12Heart網站述評：所有缺血性卒中患者應考慮處方他汀據我所知，這一研究是目前唯一一

7、項他汀用于年輕的不明原因缺血性卒中患者的研究。所有缺血性卒中患者應考慮處方他汀，包括年輕的無明顯動脈粥樣硬化證據的卒中患者。Dr Howard S Kirshner (田納西州Vanderbilt 醫(yī)學中心)深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療13深入理解指南之二：動脈粥樣硬化性卒中強調強化他汀治療對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達到最佳療效，合適的靶目標是LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL（a,B）Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00首次提出LDL-C降幅50%概念2011 缺血性卒中/TIA指南深入理解指南規(guī)范缺血性

8、卒中他汀治療14指南推薦的降脂目標：基于阿托伐他汀的SPARCLSPARCL及其亞組研究Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.SPARCL-LDL-C亞組深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療15SPARCLSPARCL：阿托伐他汀組LDL-CLDL-C：132.772.9mg/dl132.772.9mg/dl顯著降低卒中再發(fā)和其他心血管事件Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脈事件主要冠脈事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.

9、003 SPARCL：隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選4731名6個月內發(fā)生過卒中/TIA的患者，隨機給予阿托伐他汀80mg/日或安慰劑，隨訪4.9年。主要終點為首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時間。SPARCL：心腦血管事件風險降低（%）深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療16SPARCL-LDL-C亞組：LDL-C降幅50%進一步降低卒中風險卒中卒中 HR(95% CI)*P值值全部卒中全部卒中 LDL-C沒有變化沒有變化* (作為參考值作為參考值) 下降幅度下降幅度 50% 下降幅度下降幅度 50%1.000.89 (0.73, 1.08)0.69 (0.55, 0.87) 0.220.00

10、2缺血性卒中缺血性卒中 LDL-C沒變化沒變化* (作為參考值作為參考值) 降低幅度降低幅度 50% 降低幅度降低幅度 50%1.000.90 (0.73, 1.12)0.67 (0.52, 0.86) 0.340.002LDL-C降幅50%組未顯著獲益，可能與該組數據更多來自安慰劑組患者有關（該組8735個測量數據來自阿托伐他汀組，12959個測量數據來自安慰劑）Stroke. 2007;38:3198-3204* 自基線變化百分比；* 對性別和基線年齡進行校正后，用Cox模型計算風險的百分比變化深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療17LDL-CLDL-C降至70mg/dl vs 100mg/

11、dl 70mg/dl vs 100mg/dl 卒中再發(fā)風險顯著降低28% (P=0.0018)28% (P=0.0018)卒中事件數危險比率HR(95CI)P值2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8- 2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01 (0.81-1.27)0.90761.8mmol/L(2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）標準降脂40%極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%中華神經科雜志，2010;43(2):1-7深入理解指南之三

12、：中國指南對缺血性卒中他汀治療的推薦深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療20指南推薦缺血性卒中二級預防應該從急性期開始實施中華神經科雜志，2010;43(2):1-7此指南的目的是為缺血性腦卒中及此指南的目的是為缺血性腦卒中及TIATIA的幸存者提的幸存者提供預防上述事件復發(fā)的的二級預防循證醫(yī)學建議。二級供預防上述事件復發(fā)的的二級預防循證醫(yī)學建議。二級預防應該從急性期就開始實施。由于多數預防方法同時預防應該從急性期就開始實施。由于多數預防方法同時深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療21他汀用于急性缺血性卒中大樣本量研究：評估卒中后院內啟動他汀與卒中后存活n研究納入12,689例2000-2007年

13、間在北加州凱撒醫(yī)療中心17家醫(yī)院接受治療的缺血性卒中患者，探討缺血性卒中住院前/期間使用他汀與卒中后患者生存率是否具有相關性。Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療221.00.90.80.70.60.5與住院時未使用他汀者相比，院內開始他汀治療者1 1年生存率提高45%45%生存比例090180 270360卒中后天數使用他汀未使用他汀P 0.00145%住院后使用他汀 vs. 未使用他汀 Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療23無論入院前是否

14、使用他汀入院后越早啟動他汀治療預后越好1.00.80.60.40.20.0第第1天天第第2天天第第3+天天使用他汀的起始時間死亡風險率Cox 回歸模型再次使用他汀的時間第第1天天第第2天天第第3+天天死亡風險率Cox 回歸模型1.00.80.60.40.20.0入院前已使用他汀者入院前未使用他汀者Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療24小結： CQI和中國卒中二級預防的差距呼喚規(guī)范：ASA策略 ASA應用，他汀最不理想 規(guī)范缺血性卒中他汀治療，從深入理解指南開始：深入理解指南之一：非心源性缺血性卒中均應處方他汀深入理解

15、指南之二：動粥性卒中應強化他汀治療1. 深入理解指南之三：理解中國指南并盡早開始他汀治療深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療25規(guī)范缺血性卒中他汀治療，從指南到實踐：臨床怎么做？第一步：所有非心源性缺血性卒中：入院后均處方他汀如立普妥20mg/日第二步：確診為動粥性卒中（頸動脈超聲、TCD、MRI等發(fā)現動脈粥樣易損斑塊或動脈-動脈栓塞證據）后：強化他汀治療如立普妥40-80mg/日第三步：評估他汀治療是否達標：首先依據中國指南的LDL目標水平高?；颊撸篖DL-C2.6mmol/L或降幅30-40%極高危患者：LDL-C40%立普妥是目前立普妥是目前唯一被證實有唯一被證實有防治卒中再發(fā)防治卒中再發(fā)

16、作用的他汀，作用的他汀，所以臨床推薦所以臨床推薦使用立普妥使用立普妥深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療26立普妥與辛伐他汀區(qū)別何在？ 降LDL-C幅度？ 預防心腦血管事件發(fā)生率？ 安全性？ 穩(wěn)定逆轉斑塊研究？深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療27臨床描述危險分層啟動他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：n有動脈-動脈栓塞證據n有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據立即啟動強化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險因素：n糖尿病n冠心病n代謝綜合征n未戒斷吸煙n顱內外動脈粥樣硬化斑塊證據2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/

17、L（100mg/dl）標準降脂40%極高危(I)極高危(II)高危3ALT,AST3ULNULN1.01.01.21.2IDEALIDEALTNTTNT中國中國ALT,AST2ALT,AST2ULNULN發(fā)生率發(fā)生率立普妥立普妥80mg80mg88周周(n=382)(n=382)1212周周(n=190)(n=190)0 05 5101015150 00 00 044周周(n=526)(n=526)國外國外CK10CK10ULNULN0 00 0IDEALIDEALTNTTNT中國中國CK10CK10ULNULN發(fā)生率發(fā)生率立普妥立普妥80mg80mg88周周(n=382)(n=382)121

18、2周周(n=190)(n=190)肌酶異?；颊弑壤?我國強化立普妥治療安全性值得信賴我國強化立普妥治療安全性值得信賴1.09長城會報告. 2. LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.3.Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療34辛伐他汀的各劑量級限制（辛伐他汀的各劑量級限制（適用于所有使用辛伐他汀的患者）適用于所有使用辛伐他汀的患者）不要把辛伐他汀和以下藥物聯(lián)用：不要把辛伐他汀和以下藥物聯(lián)用： 依曲康唑，酮康唑，紅霉素，克拉紅霉素，泰利霉素，依曲康唑

19、，酮康唑，紅霉素，克拉紅霉素，泰利霉素， HIVHIV蛋白酶抑制劑，奈法唑酮蛋白酶抑制劑，奈法唑酮2. 2. 當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過10mg10mg： 吉非貝齊，環(huán)孢霉素，達那唑吉非貝齊，環(huán)孢霉素，達那唑3. 3. 當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過20mg20mg： 胺碘酮，維拉帕米胺碘酮，維拉帕米4. 4. 當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過當與如下藥物聯(lián)用時，辛伐他汀劑量不要超過40mg40mg： 地爾硫卓地爾硫卓20102010年年3 3月月FDAFDA對高劑量辛伐他汀對高劑量

20、辛伐他汀安全性發(fā)布警告安全性發(fā)布警告SEARCHSEARCH研究結果提示：使用辛伐他汀研究結果提示：使用辛伐他汀80mg80mg組的病人，發(fā)生肌病的風險更高（組的病人，發(fā)生肌病的風險更高（52 52 例例0.9%0.9%對對 1 1 例例 0.2%0.2%），有），有1111例（例（0.02%0.02%）發(fā)生橫紋肌溶解）發(fā)生橫紋肌溶解 深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療3520102010年年6 6月月SFDASFDA警告警告舒降之（辛伐他?。M紋肌溶解風險高舒降之（辛伐他汀）橫紋肌溶解風險高辛伐他汀與胺碘酮合用劑量辛伐他汀與胺碘酮合用劑量超過超過20mg20mg即增加橫紋肌溶解風險即增加橫紋肌溶解風險深入理解指南規(guī)范缺血性卒中他汀治療36立普妥立普妥GAINGAIN（+ +）立普妥平均立普妥平均32.5 mg 32.5 mg vs. vs. 常規(guī)治療常規(guī)治療REVERSALREVERSAL（+ +）立普妥立普妥80mg vs. 80mg vs. 普伐普伐他汀他汀40mg40mgESTABLISHESTABLISH（+ +）立普妥立普妥20mg vs.20mg vs.常規(guī)治療常規(guī)治療ARBITERARBITER（+ +）立普妥立普妥80mg vs. 80mg vs. 普伐