兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南下

1、整理ppt 兒童社區(qū)獲得性肺炎兒童社區(qū)獲得性肺炎 的治療的治療 中西結(jié)合科 吳云濤 整理ppt 1.氧療氧療 CAP患兒出現(xiàn)煩操不安提示很可能缺氧，而缺氧 者可以無紫紺。 （1）吸氧指征 海平面、呼吸空氣條件下， SaO 0.92或PaO 60mmHg應(yīng)吸氧。如果以中心性紫 紺作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合三凹征、煩躁不安、呼吸呻吟 和呼吸急促等征象，綜合考慮。 整理ppt （2）給氧方法 可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩 等方法，根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇，可使用無創(chuàng)正 壓通氣給氧。不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法，吸氧 尤其氧流量2L/min時應(yīng)注意吸入氧的濕化。 （3）對氧療患兒應(yīng)至少每4個小時監(jiān)測1次體溫、 脈搏

2、、RR和脈搏血氧飽和度。 整理ppt 2.液體療法液體療法 輕度脫水多通過飲水、進(jìn)食來補(bǔ)水；也可少量補(bǔ)液 補(bǔ)液的基本原則： 先快后慢 , 先鹽后糖 見尿補(bǔ)鉀 , 隨時調(diào)整 1、補(bǔ)累計(jì)損失量： 輕度：30-50ml/kg 中度：50-100ml/kg 重度：100-120ml/kg 2、補(bǔ)繼續(xù)損失量：丟多少不多少，6小時后再評估1次，多 補(bǔ)充1/3張 3、補(bǔ)生理需要量：即基礎(chǔ)代謝所需：60-80/kg/day。 整理ppt 3.糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 1. 糖皮質(zhì)激素不能作為CAP的常規(guī)用藥，只有出現(xiàn)下列情況 時才可使用糖皮質(zhì)激素： - 喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者； - 中毒癥狀明顯的重

3、癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、 休克、膿毒癥， - 有急性呼吸窘迫綜合征者； - 胸腔短期有大量滲出者； - 肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。 - 有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用 糖皮質(zhì)激素。 2.療程：35 d 3.劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1-2mg/(kgd) 琥珀酸氫化可的松5-10mg/(kgd) 地塞米松0.2-0.4mg/(kgd)。 整理ppt 4.抗病原微生物治療抗病原微生物治療 1.抗菌藥物指征 CPA抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、支原 體和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺 炎無使用抗生素，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、 衣原體等混合感染的可能

4、性。 整理ppt 2.抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇 初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是選擇抗菌藥物 的首要原則。 （1）輕度CPA可在門診治療，可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗 菌藥物聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。 1-3月齡患兒：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。 4月齡-5歲患兒：首選口服阿莫西林，劑量加大至8090mg/(kgd)， 也可以選擇阿莫西林/克拉維酸（7：1劑型）、頭孢羥氨芐、頭 孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)首選 頭孢地尼。我國SP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥突出，阿奇霉素 作為代替選擇。 5歲青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多

5、西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑似SP感染所致，可聯(lián)合阿莫 西林口服。 整理ppt （2）重度CAP 應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)性選擇胃腸道外 抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥?？梢允走x下列方案 之一； 阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴 坦； 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟； 懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林，萬古霉素不作首選； 考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+ 頭孢曲松/頭孢噻肟； 整理ppt （3）目標(biāo)治療：病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物就應(yīng)針對 該病原。 SP：PSSP首選青霉素或阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/ 舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，備選第23代頭孢菌素或新一

6、代大環(huán)內(nèi)酯類。 葡萄球菌：MSSA、MSCNS首選苯唑西林或氯唑西林、 第12代頭孢菌類，備選萬古霉素。MRSA、MRCNS首選 萬古霉素，備選利奈唑胺，嚴(yán)重感染可聯(lián)合用利福平。 整理ppt 腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)（超廣譜-內(nèi)酰胺酶）ESBLs菌首選第3 代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素，備選哌拉西林/ 他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs菌輕中度感染首選替卡西林/克拉維酸、 哌拉西林/他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療不佳時選 用亞胺培南、美羅培南；產(chǎn)AmpC酶者可首選頭孢吡肟，備選 亞胺培南、美羅培南。 A群鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林，備選 頭孢曲松、頭孢噻肟。 MP、衣原體、百

7、日咳桿菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇 多西環(huán)素。 嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平。 整理ppt 3.抗菌藥物療程抗菌藥物療程 CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改 善、呼吸道癥狀部分改善后3-5d。 病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等 因素均影響CAP療程， 一般SP肺炎療程7-10d， HI肺炎、MSSA肺炎14d左右， MP肺炎、CP肺炎療程平均10-14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng) 延長， 革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21d， MRSA肺炎療程宜延長至21-28d， 嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21-28d. 整理ppt 4.抗菌藥物療效評估抗菌藥物療效評估 初始治療48

8、小時后 應(yīng)做出病情和療效評估，重 點(diǎn)觀察體溫下降，全身癥狀包括煩躁，氣促等癥 狀是否改善，而外周血WBC和CRP的恢復(fù)常滯后， 胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗 菌藥物療效評估的重要依據(jù)。 初始治療72小時 癥狀無改善或一度改善又惡化， 應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒?yàn)室評估， 整理ppt 可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處 于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥； 可能是特殊病原體感染，如真菌、某些特殊病毒、卡氏 肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫功能缺陷可 能； 還要警惕有無并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在。 要謹(jǐn)慎調(diào)整抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗 菌藥物血濃度測定并重復(fù)病原學(xué)檢查。

9、 CAP初始治療無效原因初始治療無效原因 整理ppt 5.關(guān)于抗菌藥物序貫療法關(guān)于抗菌藥物序貫療法 （SAT） 是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給 予抗菌藥物2-3d后，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定 后及時改為口服抗菌藥物。 SAT的實(shí)質(zhì)是確?？垢腥警熜У那疤嵯峦N抗菌藥物或 抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時轉(zhuǎn)換。 改口服治療的同時可以考慮出院并SAT家庭治療。 整理ppt 6.病毒性肺炎的治療病毒性肺炎的治療 目前有肯定療效的抗病的藥物較少。 （1）流感病毒 奧斯他韋、扎那米韋和帕那米 韋，對流感病毒A型、B型均有效。 金剛烷胺和金剛乙胺僅對A型流感病毒有效。對

10、兒童無足夠使用經(jīng)驗(yàn)。 （2）RSV 利巴韋林（病毒唑） 對RSV有體外 活性，但吸入利巴韋林治療RSV所致CAP是否有 效仍存在爭議，不推薦用于RSV肺炎治療。 整理ppt （3）巨細(xì)胞病毒 更昔洛韋是兒童CMV感染的一 線用藥（藥理：可競爭性抑制病毒DNA聚合酶， 終止DNA的復(fù)制）。治療至少10d。要注意該藥 的骨髓毒性，可致粒細(xì)胞、血小板減少，當(dāng)外周 血中性粒血細(xì)胞0.5109/L或血小板25109/L 是必須停藥。 （4）腺病毒 可以使用干擾素、人血丙種球蛋白 等 整理ppt 辯證論治 1辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn) 邪熱閉肺邪熱閉肺是肺炎喘嗽的基本病機(jī)是肺炎喘嗽的基本病機(jī) “熱、咳、痰、喘、煽熱

11、、咳、痰、喘、煽”是典型的癥狀是典型的癥狀 （1）辨風(fēng)辨風(fēng)寒寒、風(fēng)、風(fēng)熱熱 （2）審）審痰痰重、重、熱熱重重 （3）區(qū)別）區(qū)別常常證、證、變變證證 2總治療原則總治療原則 開肺化痰，止咳平喘 中醫(yī)治療中醫(yī)治療 整理ppt 整理ppt 常證（實(shí)）常證（實(shí)） 風(fēng)寒閉肺風(fēng)寒閉肺 風(fēng)熱閉肺風(fēng)熱閉肺 痰熱閉肺痰熱閉肺 毒熱閉肺毒熱閉肺 痰稀色白痰稀色白 無汗不渴無汗不渴 舌淡紅苔薄白舌淡紅苔薄白 脈浮緊脈浮緊 熱重氣急熱重氣急 痰粘色黃痰粘色黃 口渴口渴 咽紅咽紅 高熱高熱 咳劇咳劇 氣急氣急 鼻鼻無淚無淚 鼻干鼻干 舌紅而干舌紅而干 辛辛溫溫宣肺宣肺 化痰化痰降逆降逆 三拗湯合三拗湯合 蔥豉湯蔥豉湯

12、辛辛涼涼宣肺宣肺 降逆降逆化痰化痰 銀翹散合銀翹散合 麻杏石甘湯加減麻杏石甘湯加減 清熱清熱痰痰 宣肺降逆宣肺降逆 清熱清熱 瀉瀉肺開閉肺開閉 黃連解毒湯黃連解毒湯 合三拗湯加減合三拗湯加減 整理ppt 常證（虛） 陰虛肺熱陰虛肺熱 病程長病程長 干咳無痰干咳無痰 舌紅而干舌紅而干 苔光或花剝苔光或花剝 養(yǎng)陰清肺養(yǎng)陰清肺 潤肺止咳 沙參麥冬湯加減沙參麥冬湯加減 肺脾氣虛肺脾氣虛 面色蒼白面色蒼白 動則汗出動則汗出 咳嗽無力咳嗽無力有痰有痰 納呆便溏納呆便溏 補(bǔ)肺健脾健脾 益氣益氣化痰化痰 人參五味子湯加減人參五味子湯加減 整理ppt 變證 心陽虛衰心陽虛衰 面色面色蒼白蒼白 口唇口唇紫紺紫紺 額汗不溫額汗不溫 四肢四肢厥冷厥冷 肝臟腫大肝臟腫大 溫補(bǔ)心陽，救逆固脫溫補(bǔ)心陽，救逆固脫 參附龍牡救逆湯