某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案

1、某縣2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施方案建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）,是黨中央、國(guó)務(wù)院為切實(shí)解決“三農(nóng)”問題，提高農(nóng)民健康水平而做出的重大決策和采取的重大舉措，是國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是現(xiàn)階段我國(guó)農(nóng)民基本醫(yī)療保障一個(gè)重要實(shí)現(xiàn)形式，也是當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作內(nèi)容，是一項(xiàng)福澤廣大農(nóng)民的民心工程。對(duì)提高農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)能力，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會(huì)具有重大意義。為使這項(xiàng)制度扎實(shí)、規(guī)范、健康、有序?qū)嵤鶕?jù)河北省2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架，結(jié)合我縣2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想、目標(biāo)和原則

2、（一）指導(dǎo)思想以黨的“十八大”精神和“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃為指導(dǎo)，以提高人民健康水平為目標(biāo)，健全全民醫(yī)療保障體系，鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增強(qiáng)農(nóng)民互助共濟(jì)意識(shí)，提高對(duì)基本醫(yī)療和重特大疾病的保障水平，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。（二）工作目標(biāo)1.提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面。通過各級(jí)政府的組織引導(dǎo)和廣泛深入的宣傳動(dòng)員，使新農(nóng)合覆蓋率達(dá)100%，農(nóng)民參合率達(dá)98以上，其中五保戶、低保戶參合率達(dá)到100。2.提高醫(yī)療保障水平，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。通過實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高農(nóng)民醫(yī)療保障受益程度，減輕農(nóng)民因疾病而造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使年內(nèi)統(tǒng)籌基金使用率達(dá)到85%以上，

3、政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%左右。3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，合理調(diào)節(jié)病人流向，實(shí)現(xiàn)小病不出村、鄉(xiāng)，大病不出縣。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，完善并落實(shí)各項(xiàng)診療常規(guī)和工作制度，規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，全面提高服務(wù)質(zhì)量和效率，使農(nóng)民得到較好的醫(yī)療服務(wù)。4.擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面。從重點(diǎn)保大病逐步向門診小病延伸，逐步擴(kuò)大和提高門診費(fèi)用的報(bào)銷范圍和比例，降低參合農(nóng)村居民的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（三）指導(dǎo)原則1.自愿參加，多方籌資。堅(jiān)持農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實(shí)行個(gè)人籌資和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。鼓勵(lì)和支持集體經(jīng)濟(jì)較好的鄉(xiāng)村或企

4、業(yè)、社會(huì)團(tuán)體等資助新農(nóng)合。2.以收定支，保障適度。本著提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力又兼顧農(nóng)民受益，以收定支、量入為出、收支平衡、略有結(jié)余的原則，采取大額醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助相結(jié)合，住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償和門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償相結(jié)合的補(bǔ)償方式。3.方便就醫(yī)，規(guī)范管理。堅(jiān)持“公平、公正、公開、便民”原則，建立專門機(jī)構(gòu)，健全各項(xiàng)規(guī)章制度和管理辦法，加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，實(shí)行基金專戶儲(chǔ)存、專賬管理、專款專用，嚴(yán)格規(guī)范財(cái)會(huì)審計(jì)制度，加強(qiáng)民主監(jiān)督和社會(huì)公開，取信于民。二、組織機(jī)構(gòu)（一）管理機(jī)構(gòu)?？h政府成立由縣長(zhǎng)任主任，衛(wèi)生、財(cái)政、民政、農(nóng)業(yè)、藥監(jiān)等部門負(fù)責(zé)人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)長(zhǎng)和參合農(nóng)民代表參加的“新型農(nóng)村合作醫(yī)

5、療管理委員會(huì)”，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、考核、獎(jiǎng)懲和宏觀管理，研究制定相關(guān)政策，督促檢查資金籌措、使用等工作，并定期或不定期向縣委、人大、政府、政協(xié)匯報(bào)工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立以鄉(xiāng)鎮(zhèn)長(zhǎng)為主任，有關(guān)部門負(fù)責(zé)人、村民委員會(huì)主任和參合農(nóng)民代表參加的“鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)”，負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳、組織、動(dòng)員和參合資金的收繳、登記等有關(guān)工作。（二）監(jiān)督機(jī)構(gòu)。縣政府成立由縣人大副主任任主任，紀(jì)檢、監(jiān)察、審計(jì)、物價(jià)等部門負(fù)責(zé)人和參合農(nóng)民代表參加的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)”，負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集、管理、使用和制度的落實(shí)工作。（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。成立“縣新型農(nóng)村

6、合作醫(yī)療管理中心”，為縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)下設(shè)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，隸屬縣衛(wèi)生局管理。人員由醫(yī)藥、管理、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)和微機(jī)人員組成，人員和工作經(jīng)費(fèi)由縣財(cái)政列支，不得從新農(nóng)合基金中提取。其職責(zé)是：按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件審查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，檢查、監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和新農(nóng)合制度的落實(shí)情況；負(fù)責(zé)基金的使用和管理，編制基金預(yù)、決算；定期公布基金收支和使用情況；審核并補(bǔ)償參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)；審批轉(zhuǎn)診；收集、匯總、分析新農(nóng)合運(yùn)行信息，按規(guī)定填報(bào)各種報(bào)表；參與新農(nóng)合補(bǔ)償方案的制定和調(diào)整等工作。在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療審核結(jié)算處”，負(fù)責(zé)審核、兌付參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的

7、補(bǔ)償工作，并匯總、上報(bào)相關(guān)信息資料等。三、參加對(duì)象及其權(quán)利義務(wù)（一）參加對(duì)象凡本縣農(nóng)業(yè)戶口的居民（含外出打工、經(jīng)商、上學(xué)的農(nóng)村居民）應(yīng)以家庭為單位參加新農(nóng)合，對(duì)居住在鄉(xiāng)村或因失地轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口的居民，可根據(jù)本人意愿參加新農(nóng)合；已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民不能同時(shí)參加新農(nóng)合；參加商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民可同時(shí)參加新農(nóng)合，享受新農(nóng)合的相應(yīng)補(bǔ)償。（二）權(quán)利參合農(nóng)民于參合年內(nèi)（1月1日至12月31日）在本方案規(guī)定的各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級(jí)以上醫(yī)院需轉(zhuǎn)診審批）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定的范圍和比例享受相應(yīng)補(bǔ)償；參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策有知情權(quán)并監(jiān)督其運(yùn)行情況，有質(zhì)疑的可提出意見和建議。（三）義務(wù)以

8、戶為單位、按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)限繳納個(gè)人參合資金，并自覺遵守新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定。四、基金籌集（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)2014年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人390元，其中參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)70元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每人320元。（二）籌資方式1.個(gè)人繳費(fèi)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村委會(huì)以戶為單位負(fù)責(zé)收繳，并于2013年12月30日前完成收繳工作，存入縣新農(nóng)合基金專戶。五保戶、低保戶的個(gè)人繳費(fèi)由縣民政局按照醫(yī)療救助的有關(guān)規(guī)定全額資助，并按規(guī)定要求和時(shí)限存入新農(nóng)合基金專戶。2.縣財(cái)政局和衛(wèi)生局在對(duì)參合農(nóng)民參合情況進(jìn)行審核確認(rèn)的基礎(chǔ)上，按規(guī)定的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)限，將縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金撥付至新農(nóng)合基金專戶，并將省、中央財(cái)政補(bǔ)助資金在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)存入新農(nóng)合

9、基金專戶。五、基金分配（一）門診統(tǒng)籌基金門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)村居民一般門診和特殊病種大額門診補(bǔ)償，一般門診統(tǒng)籌基金按每參合農(nóng)民40元提取，用于家庭成員一般門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。（二）住院統(tǒng)籌基金籌資總額扣除門診統(tǒng)籌基金、一般診療費(fèi)、大病保險(xiǎn)基金和風(fēng)險(xiǎn)基金后的部分基金作為住院統(tǒng)籌基金，用于參合農(nóng)民住院補(bǔ)償、重大疾病醫(yī)療救治補(bǔ)償和正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助。（三）風(fēng)險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)基金從新農(nóng)合基金中按比例提取，總體規(guī)模保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額10%左右,主要用于彌補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支。（四）一般診療費(fèi)一般診療費(fèi)用于實(shí)行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級(jí)一般門診補(bǔ)償。一般診療費(fèi)的提取標(biāo)準(zhǔn)為每參合農(nóng)村居民每年1

10、6元。六、補(bǔ)償方案（一）補(bǔ)償模式住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌1.門診統(tǒng)籌補(bǔ)償（1）一般門診統(tǒng)籌補(bǔ)償 參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用以屬于補(bǔ)償范圍部分的45%計(jì)算門診補(bǔ)償額，門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，每人每年最高可享受補(bǔ)償額100元，全家可以共同使用。建立門診費(fèi)用控制指標(biāo)體系,實(shí)行門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資金總額預(yù)算,同時(shí)要建立考核評(píng)價(jià)制度，并將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與補(bǔ)償資金撥付掛鉤。（2）特殊慢性病大額門診補(bǔ)償（22種）慢 病 種 類年起付線(元)補(bǔ)償比年封頂線(元)腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙）、肺源性心臟病（功能失代償期）、嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)畸形喪失自理能力）、慢性心功能衰竭（心功

11、能三級(jí)以上）、高血壓（級(jí)極高危，伴有靶器官損害）、糖尿病（伴有并發(fā)癥）、脊髓空洞癥、心肌梗塞、慢性腎功能不全、腎病綜合征、癲癇、心臟安置支架（起搏器）術(shù)后、布病（13種）5050%6000再生障礙性貧血、肝硬化（肝功能失代償）、骨髓增生異常綜合征（3種）5050%30000終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、器官移植術(shù)后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑（6種）10060%100000注：布病慢病證有效期為1年，1年后原證自動(dòng)作廢，第2年需布病慢病證的病人需要提供相關(guān)手續(xù)重新辦理。其余慢病證有效期為3年，3年后到合管中心換取新證。2.住院費(fèi)用補(bǔ)償（1）一般住院補(bǔ)償就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線（

12、元）補(bǔ)償比封頂線（元）鄉(xiāng)級(jí)15090%100000縣級(jí)40070%市二級(jí)150065%市三級(jí)、省級(jí)250050%省外轉(zhuǎn)診300045%注：濟(jì)民醫(yī)院、廣濟(jì)醫(yī)院起付線為200元，補(bǔ)償比為85%。同一參合農(nóng)民同年度再次住院的，應(yīng)再次扣除起付線費(fèi)用（終末期腎病需住院治療及惡性腫瘤需要多次住院化療的病人除外）。參合農(nóng)民因同一種疾病，從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計(jì)算下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，不再扣除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線費(fèi)用；從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計(jì)算住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，將下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中扣除（上轉(zhuǎn)減下轉(zhuǎn)免）。參加人在異地居住的，

13、在參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地醫(yī)療登記備案后，在異地約定的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參加地新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用與其父母其中一人合并計(jì)算。新生兒免繳當(dāng)年參合費(fèi)用，不統(tǒng)計(jì)為當(dāng)年參合人數(shù)，各級(jí)財(cái)政不追加補(bǔ)助資金。有以下情形之一的，新農(nóng)合以參合農(nóng)民實(shí)際支付部分為基數(shù)，按照補(bǔ)償方案給予補(bǔ)償：a接受的醫(yī)療服務(wù)有專項(xiàng)資金補(bǔ)助的；b接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免費(fèi)用的。封頂線每人每年100000元，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，全年累計(jì)計(jì)算，包括住院補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償、一般門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助和大病二次補(bǔ)償?shù)?。重大疾病醫(yī)療救治

14、補(bǔ)償另行計(jì)算。（2）重大疾病醫(yī)療救治對(duì)兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機(jī)會(huì)性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細(xì)胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，型糖尿病，甲亢，唇腭裂等醫(yī)療救治按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實(shí)施方案執(zhí)行。（3）正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)正常產(chǎn)住院分娩定額補(bǔ)助300元，剖宮產(chǎn)（本人要求的除外）和產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥的按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（二）補(bǔ)償范圍1.診療項(xiàng)目：依據(jù)河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定執(zhí)行。2.治療用藥：依據(jù)河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄（2012版）執(zhí)行（2014年刪除藥品除外）。

15、國(guó)家基本藥物目錄（2012版）的藥品全部納入新農(nóng)合報(bào)銷目錄，鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物執(zhí)行95%的補(bǔ)償比例，縣級(jí)及以上住院補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。中醫(yī)藥（中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目、列入新農(nóng)合報(bào)銷目錄的中藥制劑）的補(bǔ)償比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，不重復(fù)提高。3.河北省衛(wèi)生廳下發(fā)的其他規(guī)定。（三）就診與轉(zhuǎn)診就診時(shí)，主治醫(yī)生應(yīng)查驗(yàn)住院者的身份證明和合作醫(yī)療證等證件，核實(shí)身份。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不予補(bǔ)償。1.一般門診：參合農(nóng)民持合作醫(yī)療證、身份證（戶口簿），可在縣內(nèi)鄉(xiāng)、村級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2.住院治療：市內(nèi)鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“一本通”制度，參合農(nóng)民因病需住院的，可持合作醫(yī)療證、身

16、份證（戶口簿）自主選擇市內(nèi)縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.縣外轉(zhuǎn)診：因病情需要確需轉(zhuǎn)至縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，需由縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，科主任簽字，經(jīng)院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意，報(bào)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)診。急（危、重）癥的可先就診搶救，住院當(dāng)日起7個(gè)工作日內(nèi)憑急診證明到縣合作醫(yī)療管理中心登記備案，出院后持救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診證明到縣合作醫(yī)療管理中心辦理報(bào)銷事宜。患者未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或到營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，不予補(bǔ)償。4.外出打工及就讀人員：外出打工或就讀人員因病在外地非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，按參加地新農(nóng)合規(guī)定予以補(bǔ)償。5.特殊慢性病大額門診：由個(gè)人提供縣級(jí)以上綜合醫(yī)院

17、出具的證明、病歷、輔助檢查報(bào)告單和治療方案等材料，由縣新農(nóng)合管理中心審核確認(rèn)，發(fā)放大額慢病門診專用證，患者憑慢病證到鄉(xiāng)級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。用于特殊慢病治療的用藥必須在規(guī)定的用藥范圍，超范圍用藥或與本病無關(guān)的藥品及檢查治療不予補(bǔ)償。（四）補(bǔ)償程序1.門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償參合農(nóng)民在鄉(xiāng)級(jí)、村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用后，持門診收據(jù)、處方、合作醫(yī)療證、身份證（戶口簿）直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。所報(bào)費(fèi)用先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，每月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核人員匯總（村衛(wèi)生室匯總至鄉(xiāng)審核結(jié)算處）上報(bào)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，經(jīng)管理中心審核、財(cái)政復(fù)核無誤后，開出支付通知，由代理銀行將報(bào)銷費(fèi)用撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

18、審核結(jié)算處領(lǐng)取補(bǔ)償資金）。2.縣內(nèi)定點(diǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償參合農(nóng)民住院發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用后，持住院收據(jù)及其費(fèi)用結(jié)算清單、診斷證明或病案首頁、身份證（戶口簿）、合作醫(yī)療證直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。所報(bào)費(fèi)用先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，每月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核人員匯總上報(bào)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心，經(jīng)管理中心審核、財(cái)政復(fù)核無誤后，開出支付通知，由代理銀行將報(bào)銷費(fèi)用撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？h內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷繼續(xù)實(shí)行單病種+總額預(yù)算制，具體執(zhí)行辦法依據(jù)2014年xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式實(shí)施方案中的管理辦法。3.縣外住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償凡經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)至市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的或在外地打工、就讀者，持轉(zhuǎn)診審批單，（打工或就讀的出具打工或

19、就讀證明），按以下方式補(bǔ)償：（1）已實(shí)行網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)出院即報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出院時(shí)直接在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷，同縣內(nèi)定點(diǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。（2）未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)出院即報(bào)的，出院后持醫(yī)院住院收據(jù)及其結(jié)算清單、診斷證明、病歷復(fù)印件、身份證（戶口簿）、合作醫(yī)療證、轉(zhuǎn)診審批表（市內(nèi)縣鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心報(bào)銷，經(jīng)農(nóng)合中心審核，報(bào)財(cái)政復(fù)核后，開出支付通知，由代理銀行支付。4.特殊慢性病大額門診費(fèi)用補(bǔ)償由新農(nóng)合管理中心發(fā)放大額慢病門診專用證的參合農(nóng)民，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣外非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的特殊病種門診費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)需持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷、收費(fèi)憑證、清單、合作醫(yī)療證、大額慢病

20、門診專用證、身份證（戶口本）等有效憑證在戶口所在地報(bào)銷所發(fā)生的藥品費(fèi)用，所報(bào)費(fèi)用先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再審核匯總后上報(bào)縣新農(nóng)合管理中心，經(jīng)管理中心審核、財(cái)政復(fù)核無誤后，開出支付通知，由代理銀行將報(bào)銷費(fèi)用撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5.孕產(chǎn)婦住院分娩報(bào)銷：要在國(guó)家孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，新農(nóng)合再按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。6.意外傷害報(bào)銷：因意外傷害住院后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)向縣合作醫(yī)療管理中心報(bào)告，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告的不予調(diào)查處理及補(bǔ)償。具體執(zhí)行辦法依據(jù)張農(nóng)合20141號(hào)xx縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害補(bǔ)償實(shí)施細(xì)則。7.報(bào)銷時(shí)限：參合農(nóng)民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，必須于當(dāng)年12月20日前辦理報(bào)銷手續(xù)，否則不予補(bǔ)償。七、管理與監(jiān)督

21、（一）基金的管理與監(jiān)督1.在中國(guó)銀行xx支行設(shè)立新農(nóng)合基金專戶，實(shí)行專戶儲(chǔ)存、單獨(dú)核算、專賬管理、?？顚Ｓ谩０凑展_、公平、公正的原則管好、用好基金，嚴(yán)禁截留、擠占和挪用。2.嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會(huì)計(jì)制度，切實(shí)做好新農(nóng)合基金的封閉運(yùn)行，做到“銀行管錢不管賬，新農(nóng)合管理中心管賬不管錢”，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行，確?；鸢踩?。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心必須嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)會(huì)制度，按規(guī)定設(shè)置科目，日清月結(jié)。每季開展一次自查，年底編制預(yù)決算表，分別報(bào)縣新農(nóng)合管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)審核、備案。3.建立新農(nóng)合基金監(jiān)督、審計(jì)制度?？h新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)要定期檢查新農(nóng)合

22、財(cái)務(wù)賬目?？h審計(jì)部門要將基金收支和管理情況納入年度審計(jì)計(jì)劃，每年進(jìn)行一次專項(xiàng)審計(jì)并公示審計(jì)結(jié)果。縣新農(nóng)合管理中心每季將基金的收支和使用情況通過媒體或公開欄向社會(huì)公布一次；鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和村委會(huì)每月公布一次，以保證農(nóng)民知情、參與和監(jiān)督的權(quán)利。4.縣新農(nóng)合管理中心不定期地對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，對(duì)收費(fèi)票據(jù)、病歷、處方、報(bào)銷手續(xù)等進(jìn)行檢查，防止冒名頂替以及利用假票據(jù)、假病歷騙取新農(nóng)合基金行為的發(fā)生，確保新農(nóng)合基金安全。（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督承擔(dān)新農(nóng)合服務(wù)的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受縣管委會(huì)和縣衛(wèi)生局雙重管理，并接受新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)和群眾的監(jiān)督。1.縣衛(wèi)生局按照xx市新型農(nóng)村合作醫(yī)

23、療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，對(duì)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合管理中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理及年度考核評(píng)估制度。對(duì)違反新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定的取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極改善服務(wù)態(tài)度，提高綜合服務(wù)能力和質(zhì)量，為參合農(nóng)民提供及時(shí)有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，嚴(yán)格掌握治療原則，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家基本藥物目錄（2012版）、河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄和河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定，做到合理用藥、合理檢查、合理治療；要將基本藥物作為首選藥物，按照規(guī)定使用。嚴(yán)格控制目錄外藥品的使用比例，

24、目錄內(nèi)藥品使用率要求省級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到80%以上，市級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到85%以上，省、市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到90%以上，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到95以上，鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到100%。嚴(yán)禁開大處方和貴重藥品以及做不必要的輔助檢查；輔助檢查陽性率要達(dá)到65以上，大型設(shè)備檢查陽性率要達(dá)到80以上，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，公開藥品價(jià)格、各種醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 2.縣新農(nóng)合管理中心要不斷完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度、基本藥物目錄和基本診療項(xiàng)目制度、費(fèi)用控制制度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)制度、新農(nóng)合基金管理制度、新農(nóng)合公示制度、違規(guī)違紀(jì)責(zé)任追究制度、舉報(bào)查處登記制度等新農(nóng)合管理制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

25、，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，努力降低參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。要定期召開群眾代表座談會(huì)，深入基層，走訪群眾，聽取各方面的意見和建議，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度順利開展。（三）信息管理建立健全信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提升數(shù)字化管理水平，提高工作效率。完善統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度，通過收集、整理、傳遞、儲(chǔ)存有關(guān)參合農(nóng)民信息和基金報(bào)免信息，及時(shí)分析、解決新農(nóng)合運(yùn)行過程中存在的問題，為新農(nóng)合提供決策依據(jù)。要定期向縣新農(nóng)合管委會(huì)匯報(bào)情況，及時(shí)將有關(guān)信息反饋基層。八、保障措施（一）健全組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)政府要將此項(xiàng)工作納入重要議事日程，將工作責(zé)任列入年度考核內(nèi)容。保證縣管理中心的人員及辦公經(jīng)費(fèi)落實(shí)到位。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)

26、政府要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合工作的組織引導(dǎo)、資金籌集、基金監(jiān)管等。明確目標(biāo)，細(xì)化任務(wù)，強(qiáng)化措施，一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)，加強(qiáng)督導(dǎo)，確保新農(nóng)合工作扎實(shí)開展。（二）加大宣傳，營(yíng)造氛圍。廣大農(nóng)民的積極參與是新農(nóng)合健康發(fā)展的基礎(chǔ)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門要廣泛宣傳建立新農(nóng)合制度的重要性和必要性，要通過各種宣傳使新農(nóng)合的政策、具體做法和重要意義家喻戶曉，人人皆知，體現(xiàn)出各級(jí)黨委、政府對(duì)農(nóng)民的關(guān)懷和愛護(hù)。要正確引導(dǎo)農(nóng)民樹立“奔小康，先健康”的觀念，增強(qiáng)廣大農(nóng)民的社會(huì)互助共濟(jì)意識(shí)、健康投資意識(shí)，自覺自愿地參加新農(nóng)合。（三）明確責(zé)任，密切配合?？h委、縣政府辦負(fù)責(zé)督導(dǎo)、檢查、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣直有關(guān)部門新農(nóng)合工作的進(jìn)展情況，就有關(guān)重大

27、問題進(jìn)行協(xié)調(diào)并提出解決辦法?？h衛(wèi)生局作為新農(nóng)合工作的主管部門，具體負(fù)責(zé)對(duì)此項(xiàng)工作的指導(dǎo)、組織和實(shí)施；督導(dǎo)、檢查各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合政策和制度的落實(shí)情況，查處違規(guī)違紀(jì)行為；及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決新農(nóng)合運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，當(dāng)好政府的參謀?？h財(cái)政局負(fù)責(zé)基金的籌集、管理、使用和監(jiān)督工作，保證落實(shí)配套資金和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)；縣民政局負(fù)責(zé)統(tǒng)籌農(nóng)村五保戶、低保戶參合資金及醫(yī)療救助工作；縣農(nóng)業(yè)局負(fù)責(zé)做好政策的宣傳和解釋工作；縣公安局協(xié)助做好參合人員的戶口界定工作和打擊詐騙新農(nóng)合基金等行為；縣宣傳部、縣文廣新局負(fù)責(zé)有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的宣傳發(fā)動(dòng)工作；縣物價(jià)局負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)查

28、處和糾正超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療收費(fèi)行為；縣審計(jì)局負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的收支、運(yùn)行、補(bǔ)償審計(jì)工作；縣食品藥品監(jiān)督局要建立與完善藥品供應(yīng)配送網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)管。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門都要在實(shí)施中發(fā)揮各自的職能作用，齊心協(xié)力地把這項(xiàng)惠民工程抓實(shí)抓好。（四）嚴(yán)格評(píng)估，規(guī)范管理?？h管委會(huì)每年要組織有關(guān)部門和專家對(duì)全縣新農(nóng)合運(yùn)轉(zhuǎn)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，重點(diǎn)是農(nóng)民參合率、資金到位與使用、補(bǔ)償及農(nóng)民受益情況、農(nóng)民的滿意度等方面，并結(jié)合實(shí)際對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行必要的修改和完善。同時(shí)，每年要召開一次有農(nóng)民代表參加的新農(nóng)合管理專題會(huì)議，通報(bào)新農(nóng)合的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。29c91afe4ced1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795a

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