啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的調研報告范文

1、啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的調研報告 城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，是在建設城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的直轄市中xx的偉大創(chuàng)造。XX年9月，xx市人民政府下發(fā)了關于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導意見（渝府發(fā)XX113號），庚即在九龍坡、南岸、江北、永川、南川5個區(qū)開展試點。XX年擴大試點范圍后，將在主城區(qū)全面推開，XX年試點區(qū)縣達80%以上，XX年在全市建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。根據(jù)黨的xx大“病有所醫(yī)”和國家“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標要求，建立xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，必須未雨綢繆，抓早抓主動。 一、xx區(qū)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀 （一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在完善中成熟 1、基本情況。xx區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險于XX年

2、4月啟動?，F(xiàn)有927戶國家機關、企事業(yè)單位54896人參保。其中，國家機關6253人，事業(yè)單位15716人，企業(yè)31915人，靈活就業(yè)1012人。XX年共籌資7022萬元，截止XX年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫(yī)療費4286萬元。據(jù)了解，XX年1月1日起，我區(qū)將納入xx市主城9區(qū)市級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌。 2、完善成熟。針對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運行初期問題多、參保人員意見大狀況，區(qū)政府采取了若干切實可行措施予以完善。一是增加醫(yī)療服務網(wǎng)點。將XX年只有定點醫(yī)院40家擴展到46家（其中市級醫(yī)院15家）、8家社區(qū)服務站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調

3、低個人自付比例。目前，我區(qū)機關事業(yè)單位參保人員報銷住院費達80-90%，門診費1000多元；企業(yè)人員報銷住院費70-80%，均比主城區(qū)市級統(tǒng)籌多報銷15-20%左右。三是加強定點醫(yī)療服務機構監(jiān)管。采取細化醫(yī)療服務協(xié)議、改變醫(yī)療結算辦法、網(wǎng)上時時監(jiān)控、公示醫(yī)院醫(yī)保費用發(fā)生情況、強化定點醫(yī)療機構負責人和經辦人培訓、不定期對定點醫(yī)療機構運行情況檢查、嚴肅查處違規(guī)違紀行為等措施，創(chuàng)造出了定點醫(yī)療機構管理較為規(guī)范、醫(yī)保基金運行安全的局面。四是完善參保政策。XX年11月，區(qū)政府發(fā)出了關于原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險實施意見（xx府發(fā)XX109號），解決了1200多名原區(qū)屬國有改制企業(yè)退休人員

4、的醫(yī)保問題，在社會上產生了良好反響。 3、待解問題。XX年我區(qū)職工醫(yī)保將納入市級統(tǒng)籌，需要向市級醫(yī)保機構反映解決以下問題。一是企業(yè)職工報銷比例較低，個人負擔偏高問題。二是要進一步加強對定點醫(yī)療服務機構、尤其是定點藥店的監(jiān)管。三是要理順勞動部門內部醫(yī)保辦、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理中心、工傷與生育保險中心關系。 （二）“新農合”：創(chuàng)特色三方滿意 1、運行狀況。xx區(qū)作為xx首批新型農村合作醫(yī)療試點區(qū)縣，自XX年11月啟動以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實工作，XX年，參合農民達到41.4萬人，占全區(qū)50.1萬農業(yè)人口的82.6%。XX年參合44萬人，參合率達到了87%。XX年籌集“新農合”基金1

5、983.8萬元，至11月底，參合農民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農合”基金1536萬元。幾年來，“新農合”在農民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得信譽三方滿意的效果。國家衛(wèi)生部已把xx納入“未來衛(wèi)生體系聯(lián)合研究”國際課題項目單位，并在亞洲地區(qū)推廣xx經驗。 2、主要特點。一是強化管理，農民放心。通過建立健全“新農合”監(jiān)督委員會、年度審計、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農民的保命錢，農民參合放心。通過加強定點醫(yī)療機構的建設和監(jiān)管，改善農村衛(wèi)生院醫(yī)療環(huán)境和條件，規(guī)范行為，農民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區(qū)外定

6、點醫(yī)療機構由原有7家擴大到所有市級公立醫(yī)院，每個鎮(zhèn)街、村均設立定點醫(yī)療機構；建立“新農合”計算機管理系統(tǒng)，實行轉院網(wǎng)絡審批制度；推行參合農民醫(yī)藥報銷鎮(zhèn)街“全程代理制”，鎮(zhèn)街衛(wèi)生院設置專門報銷窗口，有效地解決了參合農民就醫(yī)難、報銷難問題。三是政策優(yōu)化，惠及農民。農民外出務工符合規(guī)定的住院費予以報銷，8個慢性病在統(tǒng)籌資金中報銷，對住院分娩定額補貼，區(qū)內住院費起付線由500元降為100元，住院報銷比例提高5-25個百分點，擴大用藥目錄，門診實行零門檻，參合農民到任何醫(yī)療機構和藥店就診購藥的費用均可在家庭帳戶中報銷，推行單病種醫(yī)療費最高限價制，實行大病二次補助制度。通過政策優(yōu)化，做到用最少的錢辦更多的

7、事，確保了農民實惠最大化。四是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫(yī)院共用、信息共享、監(jiān)管統(tǒng)一等措施，“新農合”與民政部門的農村醫(yī)療救助實現(xiàn)了無縫鏈接。這是xx“新農合”的最大亮點，“xx模式”已經叫響全國推向全國。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農村低保戶、五保戶和重點優(yōu)撫對象全額資助；給上述對象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫(yī)療救助金；對上述對象實行住院支付零門檻，費用在1000元以內，按“新農合”規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門全額救助；費用在1000元以上部分在“新農合”按規(guī)定報銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內。XX年1-10月

8、全區(qū)已救助1144人、146.6萬元，切實解決了農村困難群體病有所醫(yī)問題。3、尚待完善。xx區(qū)“新農合”雖然創(chuàng)造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差和服務水平低，邊遠山區(qū)參保農民仍然存在小病拖成大病重病現(xiàn)象，“窮人出錢、富人看病”問題應該引起重視。三是鎮(zhèn)街“新農合”專職人員和專項經費尚未配套，XX年區(qū)政府取消鎮(zhèn)街“新農合”工作經費后，對“新農合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農合”計算機網(wǎng)絡建設需要完善。 （三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：翹首以待條件具備 1、市民構成。XX年底，xx區(qū)除北部新區(qū)外有本區(qū)戶籍城鎮(zhèn)居民309593人，其

9、中城鎮(zhèn)職工54896人已參加醫(yī)療保險，未參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點優(yōu)撫對象1560人。 2、急盼參保。開展新型農村合作醫(yī)療試點以來，城鎮(zhèn)居民對農民分享到的改革發(fā)展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農轉非人員轉非后失去“新農合”醫(yī)療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險缺失，民政部門醫(yī)療救助因缺少必要的平臺和網(wǎng)絡而難以到位，城鎮(zhèn)困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮(zhèn)居民無醫(yī)療保障，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。為此，不少城鎮(zhèn)居民強烈要求加入“新農合”。 3、條件具備。一是黨的xx大明確提出“病有所醫(yī)”要

10、求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已成為當前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點部署，XX年將在主城區(qū)全面推開。三是我區(qū)財力可以承受。按照市政府現(xiàn)有試點方案測算，開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點，真正在我區(qū)實現(xiàn)全民醫(yī)保，區(qū)級財政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農合”的管理網(wǎng)絡、信息網(wǎng)絡、醫(yī)療服務網(wǎng)絡和運作的成功經驗，啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，可以事半功倍。 二、啟動城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險應注意的問題 （一）要堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌思路 面對全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)分割的“兩張皮”現(xiàn)狀，建立城市非職工居民醫(yī)保和農民醫(yī)保制度，必須堅持城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！耙粋€平臺，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，相同標準，均衡服務”的工作思

11、路，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一套班子運作，一個網(wǎng)絡運轉，一個政策導向，一套機構服務的工作格局。城市居民醫(yī)保不應該自成體系，更不適宜套用城市職工醫(yī)保模式和政策。 （二）應選擇恰當?shù)墓芾砟Ｊ?城市居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，市級以上分屬勞動部門和衛(wèi)生部門管理。XX年xx5個城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)中，形成了永川和南川的由勞動部門和衛(wèi)生部門各管城鄉(xiāng)模式、九龍坡由衛(wèi)生部門統(tǒng)管城鄉(xiāng)模式、南岸區(qū)和江北區(qū)設立正處級獨立機構管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點，但因城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由兩套機構管理，形成重復建設的兩套網(wǎng)絡及城鄉(xiāng)政策落差、以及分散的兩個醫(yī)保基金現(xiàn)狀，付出了雙倍的運行成本、打折的惠民便民效果和基金

12、分散風險增大等代價。九龍坡是在衛(wèi)生部門對“新農合”啟動基礎上形成的城鄉(xiāng)統(tǒng)管模式，管理機構、信息網(wǎng)絡、服務網(wǎng)絡統(tǒng)一，運行成本低、基金風險小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動和社會保障局不對口。南岸因農民少市民多，“新農合”一直未啟動，為了避開勞動部門和衛(wèi)生部門爭管此項工作的羈絆，設立了正處級機構專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優(yōu)點，但增設獨立機構與機構改革要求相悖，與市級勞動部門和衛(wèi)生部門均不對口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。（三）制度設計應科學 對于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，xx市人民政府已經設計出一整套制度。據(jù)試點區(qū)反映，這一制度必須與區(qū)情結合進行調整與完善。如應將“新

13、農合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標準要適用城鄉(xiāng)、要把民政部門醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險無縫鏈接、不應將大額補充醫(yī)療保險交給營利性的商業(yè)保險公司運作、應以家庭為單位參保、設立家庭帳戶、門診費用不宜過多統(tǒng)籌、實行藥品集中詢價采購等等，都應求真務實，不能盲目執(zhí)行上級有關規(guī)定。 （四）高度重視網(wǎng)絡建設 從xx市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)看，都對管理體系、信息網(wǎng)絡、服務機構網(wǎng)絡建設極為重視。試點區(qū)“合管中心”屬財政全額撥款事業(yè)單位，編制和人員充足。鎮(zhèn)街設有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會和具體辦事機構，區(qū)級財政對鎮(zhèn)街工作機構安排有專項工作經費。計算機信息網(wǎng)絡建設一步到位

14、。南岸區(qū)近幾年持續(xù)加大對區(qū)內定點醫(yī)療機構建設的資金投入，決定在XX年對區(qū)內公益性醫(yī)院實行財政全額撥款，切實加強服務體系的能力建設，為參保群眾就地就醫(yī)創(chuàng)造了良好條件。 （五）要保證醫(yī)保基金運行安全 醫(yī)?；鸢踩饕Q于醫(yī)?；鸨P子大小、政策是否科學和監(jiān)管的實效。永川區(qū)目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風險度極高。九龍坡區(qū)將籌資50元標準的門診報銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區(qū)財政不兜底，醫(yī)?；鸫嬖诒辣P的危險。在財政投入不足、公益性醫(yī)院尚未變?yōu)楝F(xiàn)實之前，定點醫(yī)療機構的趨利性難以避免，只有切實有效地對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)管，才能堵住醫(yī)保經費支出的“黑洞”，確保醫(yī)?；鸢?/p>

15、全運行。 三、啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的建議 （一）高度重視，納入日程 啟動xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險是我區(qū)當前的民生大事，是區(qū)委區(qū)政府執(zhí)政為民要辦的實事，建議納入XX年區(qū)委區(qū)政府實施的十大民心工程。同時，應設立xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領導小組，盡快向市人民政府提出我區(qū)開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的申請。 （二）確定模式、方便運行 據(jù)考察，xx市開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點區(qū)的三種管理模式各有利弊。鑒于xx區(qū)新型農村合作醫(yī)療在區(qū)衛(wèi)生部門強力運作下，已有完整的管理、服務和信息網(wǎng)絡，已經成功地摸索和總結出了農村合作醫(yī)療管理經驗。由于城市居民醫(yī)療保險與農村合作醫(yī)療保險基本相同，為了保證我區(qū)

16、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的順利啟動和健康運行，建議隸屬于區(qū)人民政府的xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心暫時設在區(qū)衛(wèi)生部門，作為財政全額撥款的副處級事業(yè)單位，配備相應編制和人員，負責區(qū)內城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的日常管理工作。 （三）遵循原則，優(yōu)化方案 xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，是在政府組織引導下具有本區(qū)戶籍的非城鎮(zhèn)職工的城鄉(xiāng)居民自愿參加，由個人、集體、社會和政府共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟性質的醫(yī)療保險制度。啟動我區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動、?；?、可持續(xù)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、均衡服務、自愿參保、控制風險等原則，移植我區(qū)“新農合”成功經驗，無縫鏈接民政

17、醫(yī)療救助，精心制定xx區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點實施辦法和相關管理制度，為創(chuàng)造xx特色的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險模式奠定堅實基礎。（四）完善網(wǎng)絡，強化保障 要及時完善覆蓋城鄉(xiāng)的管理、信息、服務網(wǎng)絡。在健全區(qū)級城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構的同時，各鎮(zhèn)街應成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理委員會，其辦公室設在社會事務辦公室（科），由社會保障服務所承辦本區(qū)域的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險具體事務。各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構內應相應設立“合管辦”。依托“新農合”醫(yī)療信息網(wǎng)絡基礎，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉(xiāng)、信息精準、運行快捷的計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)。按照公益性醫(yī)院的建設目標和財政全額撥款的要求，努力改善區(qū)內各定點醫(yī)療機構的就醫(yī)條件，優(yōu)化城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生管理體制和運行機制，加強鎮(zhèn)村衛(wèi)生機構人才隊伍建設，不斷提升醫(yī)療服務水平。要確保區(qū)級和鎮(zhèn)街城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理機構各項工作經費、專項經