二級醫(yī)院等級評審制度與規(guī)范目錄

1、第二章 醫(yī)院服務2.1.2.1預約診療工作制度和規(guī)范流程出診醫(yī)師管理措施 檢驗、ct、磁共振、動態(tài)心電預約可分時段預約，有工作制度、考核2.1.3改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策2.1.4與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務協(xié)議、規(guī)范、流程2.2.1.1門診管理制度及相關措施 急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序2.2.2.1門診滿意度調查及考評方案2.2.3.1 有門診流量實時監(jiān)測措施。有醫(yī)療資源調配方案。有門診與輔助科室之間的協(xié)調機制。2.2.3.2 門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，2.2.4有改善門診服務方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策 根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源的機制，重

2、點是人力資源應急調配的制度與程序2.3.1.4 .有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程，有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限2.3.2.1與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度2.3.3.1有急診檢診、分診制度2.3.3.2有急診留觀患者的管理制度與流程2.3.4建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范2.3.4.3醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度2.3.5.2有各種搶救設備操作常規(guī)隨設備存放，方便查詢 .有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度急診科相關規(guī)章制度2.4.1.1患者留觀、入院、出院、

3、轉科、轉院制度及服務流程2.4.2.1有為急診患者（特殊患者）提供合理、便捷的入院相關制度與流程2.4.3.1醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程2.4.4.1轉診或轉科流程2.4.5.1有出院患者健康教育相關制度，有出院患者隨訪、預約管理相關制度2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理相關制度和相應保障措施2.6.1.1有保障患者合法權益的相關制度2.6.3. 有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關制度，有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序2.6.4.1有保護患者隱私權的相關制度和具體措施，有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施2.7.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門

4、統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）2.7.1.1設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等有投訴管理相關制度及明確的處理流程2.7.1.2有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程 建立發(fā)言人制度2.7.3.1建立患者及員工投訴渠道2.8.1.1有預防意外事件的措施2.8.3.1 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全有安全管理、保潔管理措施 ，對醫(yī)院環(huán)境狀況有巡查、維護措施2.8.4 有保護患者的隱私設施和管理措施有私密性良好的診療環(huán)境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施2.8.5無煙醫(yī)院相關制度、材料（辦公室負責）2.8.6落實創(chuàng)建平安醫(yī)院九點要求，

5、醫(yī)院有措施第4章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質量管理組織 4.1.1.1醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與管理小組醫(yī)院質量管理組織架構圖醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案4.1.1.2科室質量與安全管理小組4.1.2.1各相關組織包括：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等4.1.2.2各相關質量與安全組織會議4.1.3.1各科室/部門相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進4.2.1.1醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程4.2.1.2有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如

6、危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等）的管理標準與措施4.2.2.1質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度4.2.2.3各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南4.2.3.1各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度4.2.4.1醫(yī)療風險管理方案醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的報告制度和工作流程4.2.4.2“患者安全目標”相關制度的培訓與考核4.2.4.3預防醫(yī)療風險的相關教育與培訓、4.2.5.1全面質量管理培訓與教育4.2.5.2質量管理相關技能培訓4.2.6.1根據(jù)年度質量與安

7、全管理目標，制定教育培訓計劃4.2.7.1醫(yī)療質量控制、安全管理信息三、醫(yī)療技術管理4.3.1.1醫(yī)療技術的統(tǒng)一審批、管理流程4.3.1.2醫(yī)學倫理委員會（或醫(yī)師資格管理組織）醫(yī)學倫理審核的回避程序4.3.2.1醫(yī)療技術管理制度醫(yī)療技術分級分類管理制度4.3.3.1醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案醫(yī)療技術風險預警機制4.3.3.2新技術、新項目準入管理制度4.3.4.1臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序4.3.5.1實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫4.

8、3.5.2診療技術資格許可授權考評組織資格許可授權診療項目的考評與復評標準復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進4.4.1.1臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組臨床路徑實施的相關制度與程序4.4.2.1根據(jù)外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑實行不少于5個病種的臨床路徑管理入徑患者履行知情同意的相關制度與程序實施“臨床路徑與單病種質量管理”科室工作人員的教育、培訓與考核4.4.3.1臨床路徑與單病種質量信息的管理平臺4.4.4.1對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序5、 住院診療管理與持續(xù)改進4.5.1.1患者

9、病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序4.5.2.1臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南4.5.2.3抗菌藥物規(guī)范使用與管理制度4.5.2.4腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南4.5.2.5激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范4.5.3.1住院醫(yī)療活動的分級管理制度4.5.3.2患者診療方案的選擇、實施、調整制度4.5.4.1院內會診管理相關制度與流程4.5.5.1出院指導與隨訪工作管理相關制度4.5.6.1各科室的質量與安全管理小組質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范質量與安全管理培訓與教育4.5.6.2科室的質量與安全指標4.5.

10、6.3有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定4.5.6.4平均住院日的相關明確要求4.5.6.5住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定4.5.7.3新生兒科的醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范4.5.8.1常見腫瘤的規(guī)范化診療指南及配套執(zhí)行制度與流程化療藥物不良反應的處置預案化療藥物超常規(guī)、超劑量、新途徑使用的病例討論制度化療藥物使用的分級管理制度4.5.9.1住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則6、 手術治療管理與持續(xù)改進4.6.1.1手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序4.6.1.2手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序4.6.2.1患者病情評估制度手術患者的術前

11、討論制度4.6.2.2針對患者制訂手術治療計劃或方案4.6.3.1落實患者知情同意管理的相關制度與程序4.6.4.1重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程需要報告審批的手術目錄對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓4.6.4.2急診手術管理的相關制度與流程急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調機制4.6.5.1外科手術部位感染的預防與控制工作手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范4.6.6.2手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程病理報告（腫瘤）與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序4.6.7.1術后患者管理相關制度與流程4.6.7.2手術后并

12、發(fā)癥的風險評估和預防措施4.6.8.1手術科室的質量與安全管理小組4.6.8.3“非計劃再次手術”相關管理制度與流程7、 麻醉管理與持續(xù)改進4.7.1.1麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序4.7.1.2定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度4.7.1.3麻醉醫(yī)師的專業(yè)理論和技能培訓4.7.2.1患者麻醉前病情評估制度對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論制度4.7.2.2麻醉計劃的制定、實施、變更等相關制度4.7.3.1麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度4.7.4.1手術安全核查制度4.7.4.2麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程4.7.4.3麻

13、醉效果評定的規(guī)范與流程4.7.5.1有全身麻醉后的復蘇管理與全程監(jiān)測制度4.7.6.1術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范4.7.7.1手術中用血的相關制度與流程麻醉科與輸血科溝通的流程4.7.8.1麻醉科室的質量與安全管理小組4.7.8.3定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質量評價4.7.8.4建立麻醉質量數(shù)據(jù)庫8、 重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）4.8.2.1有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流

14、程的培訓4.8.3.1醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序4.8.3.2實施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度多學科協(xié)作與支持機制符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)行流程4.8.4.1醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范消毒劑管理的相關規(guī)定醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相關制度及措施抗菌藥物臨床使用相關落實制度4.8.5.1重癥科的質量與安全管理小組4.8.5.2防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度明確的質量與安全指標9、 感染性基本管理與持續(xù)改進4.9.1.1傳染病防治

15、與醫(yī)院感染管理組：傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門、感染性疾病科、醫(yī)院感染管理組織、傳染病防治工作領導組織感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范相關制度、規(guī)范的培訓4.9.2.1感染性疾病患者就診流程感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責4.9.2.2感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃4.9.2.3預檢、分診制度感染性疾病科的“首診負責制”重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組協(xié)助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程協(xié)助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施4.9.3.1醫(yī)務人員工作中的分級防護規(guī)定職業(yè)暴露的應急預案，處置流程4.9.3.2醫(yī)院醫(yī)療

16、廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范4.9.4.1公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度4.9.5.1傳染病防治知識和技能培訓的計劃4.9.5.2常見傳染病預防知識的公眾教育和咨詢10、 中醫(yī)管理與持續(xù)改進4.10.2.1中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范4.10.2.2中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉診相關制度4.10.2.3中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程4.10.4.1中醫(yī)科的質量與管理小組11、 康復治療管理與持續(xù)改進4.11.1.2住院患者康復治療的相關規(guī)定康復醫(yī)師會診制度4.11.2.2康復意外緊急處置預案與流程4.11.2

17、.3康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程4.11.3.1康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案4.11.4.1康復治療與訓練效果評定的標準與程序4.11.4.2患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）4.12.1.1疼痛科工作制度、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范4.12.2.1疼痛的評估、再評估制度與程序疼痛療效評估的規(guī)范與程序對全院醫(yī)務人員進行疼痛治療規(guī)范的相關培訓4.12.3.1疼痛患者進行疼痛知識的宣教疼痛診療知情同意規(guī)范4.12.4.1疼痛治療風險防范與處置預案4.12.5.

18、1疼痛科的質量與安全管理小組十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）4.13.2.1精神病患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關制度、工作規(guī)范和流程精神科急救醫(yī)療的相關制度與設備設施向監(jiān)護人履行書面知情同意制度精神科的診療技術規(guī)范4.13.3.1精神科住院醫(yī)療保護措施的制度與流程住院患者使用物理約束的制度與流程住院患者使用隔離的制度與流程向監(jiān)護人就實施醫(yī)療保護措施可能導致意外情況履行書面知情同意的規(guī)定與流程。精神科急救醫(yī)療的流程和設施針對醫(yī)療保護措施可能導致的并發(fā)癥有預防措施4.13.4.1精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務的管理制度和流程4.13.4.2常見并發(fā)癥的

19、預防規(guī)范、風險防范預案與流程4.13.4.3為其它科提供精神科會診及處理服務的制度和程序4.13.5.1精神病患者提供出院康復指導的制度4.13.6.1精神科的質量與安全管理小組醫(yī)療質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.14.1.1藥事與藥物治療管理組織，相應工作制度及行政事務管理藥事管理工作計劃和年度工作總結4.14.2.1藥品遴選制度，本院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法藥品采購供應管理制度與流程4.14.2.2藥品質量管理相關制度和藥品質量報告途徑與流程藥品驗收相關制度與程序4.1

20、4.2.3藥品貯存相關制度藥品效期管理相關制度與處理流程高危藥品目錄易混淆藥品管理制度4.14.2.4麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品管理制度“麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序4.14.2.5急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程4.14.2.6藥品調劑制度和操作規(guī)程4.14.2.7保證醫(yī)院自配制劑質量的管理制度4.14.2.8輸液質量問題和輸液嚴重不良反應報告相關規(guī)定4.14.2.9藥品召回管理制度與處置流程4.14.3.1醫(yī)院處方點評制度4.14.3.2臨床藥物治

21、療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序超說明書用藥管理的規(guī)定與程序4.14.3.3根據(jù)處方管理辦法制定本院處方管理實施細則4.14.3.4使用患者自帶藥品的相關規(guī)定患者對藥物使用的知情權4.14.3.6審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜的制度對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預的制度發(fā)藥差錯登記、報告的制度與程序藥學技能培訓4.14.4.1優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制4.14.5.3抗菌藥物分級管理目錄

22、特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程保證分級管理制度執(zhí)行的落實制度4.14.5.4落實衛(wèi)生部有關抗菌藥物管理相關規(guī)定的具體實施方案和可執(zhí)行工作流程嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量的制度與程序抗菌藥物品種啟動臨時采購的程序4.14.5.6細菌耐藥監(jiān)測工作制度細菌耐藥預警機制4.14.5.7抗菌藥物處方權限制度與程序。藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序4.14.6.1藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序4.14.6.2突發(fā)事件藥事管理應急預案本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調集應急藥品的保障方案4.14.8.1藥劑科的質量與安全管理小組十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進4

23、.15.1.1向臨床科室通報細菌耐藥情況4.15.1.2提供24小時急診檢驗服務4.15.1.4新項目審批及實施流程4.15.2.1實驗室安全管理制度和流程4.15.2.3檢驗科的個人防護制度4.15.2.4易燃、易爆物品的儲存使用制度4.15.2.5各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案4.15.2.7實驗室廢棄物、廢水的處理流程4.15.2.8微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程4.15.2.9化學危險品的管理制度4.15.4.2檢驗報告雙簽字制度（急診除外）4.15.4.4檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一的書寫制度4.15.5.1試劑與校準品管理的相關制度4.15.6.1檢驗科的質量與安全管理小組4.15.6

24、.2實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南4.15.6.3實驗室室內質控規(guī)則4.15.6.7建立實驗室信息管理系統(tǒng)16、 病理管理與持續(xù)改進4.16.2.1病理科相關工作制度、崗位制度4.16.2.2病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度4.16.3.1廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序4.16.4.1規(guī)范病理診斷的相關制度與流程上級醫(yī)師會診制度科內疑難病例會診制度4.16.4.3病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序4.16.4.4細胞學標本采集的相關規(guī)范細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程4.16.5.1病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程臨床

25、病理討論會制度4.16.6.1病理科的質量與安全管理小組4.16.6.2病理申請書書寫的相關規(guī)定4.16.6.3標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序不合格標本處理的制度與程序4.16.6.4病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程4.16.6.5對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序4.16.6.6保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序單件標本的冰凍切片制片應在 15 分鐘內完成的規(guī)定與程序病理診斷報告在 30 分鐘內完成的規(guī)定與程序術中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序4.16.6.7特殊染色技術員經過專門培訓與授權的規(guī)定與程序4.16.6.

26、8免疫組化技術員經過專門培訓與考核授權的相關規(guī)定與程序4.16.6.9儀器、試劑和耗材管理的相關規(guī)定十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進4.17.1.1明確的服務項目、時限4.17.1.3緊急意外搶救預案4.17.2.1各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范4.17.2.3圖像質量評價小組4.17.3.1診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程4.17.3.2重點病例隨訪與反饋相關制度4.17.4.1放射安全管理相關制度與落實措施4.17.4.3放射安全事件應急預案4.17.5.1影像（放射）科的質量與安全管理小組十八、輸血管理與持續(xù)改進4.18.1.1輸血科相關管理制度“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法4.18.1.2

27、臨床輸血相關具體制度與規(guī)范：輸血不良反應處理規(guī)范、應急用血預案、用血申請流程、用血流程和輸血管理流程、采集血標本的流程4.18.2.2急救用血的應急協(xié)調機制4.18.3.1輸血適應證管理規(guī)定4.18.4.1用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度4.18.4.2輸血前的檢驗和核對制度4.18.4.3緊急用血預案及保障措施4.18.5.1血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度4.18.5.2對血庫領出血液的檢查流程4.18.5.3輸血前和輸血期間的血液管理制度4.18.5.4控制輸血感染的方案4.18.5.5輸血不良反應處理預案4.18.6.1輸血相容性檢測的管理制度與程

28、序輸血相容性檢測實驗質量管理制度與程序4.18.6.2與檢測項目相適應的室內質量控制流程4.18.7.1對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、hcv、hiv、梅毒抗體）的相關規(guī)定4.18.7.2使用血與血制品時向患者、近親屬或授權委托人行知情同意的規(guī)定對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程19、 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.19.1.1醫(yī)院感染管理部門與組織，相應的工作制度與職責4.19.1.2醫(yī)院感染的預防與控制制度4.19.2.1對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材4.19.3.2重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃下呼吸道、手術部位、導尿

29、管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施4.19.3.3醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案4.19.4.1手衛(wèi)生知識與技能的培訓4.19.5.1多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施4.19.5.2臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度4.19.5.3多重耐藥菌感染措施的培訓制度4.19.6.1抗菌藥物合理使用管理組織與制度抗菌藥物分級管理制度及具體措施職能部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核制

30、度4.19.6.2細菌耐藥監(jiān)測及預警機制4.19.6.3圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定4.19.7.1全院和重點部門的消毒與隔離工作制度4.19.7.3清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范清洗消毒及滅菌效果的監(jiān)測程序與規(guī)范4.19.8.1醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系4.19.8.2醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報制度二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）4.10.1.2血透室的工作制度和崗位職責4.20.1.4腹膜透析試點工作相關管理制度相關醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術操作規(guī)范4.20.2.1血液透析治療流程4.20.2.2血液透析患者接診、登記相關制度4.20.2.3設備的操作規(guī)范4.20.2.4緊急意外情況（停電

31、、停水、火災、地震等）的處理預案常見并發(fā)癥的緊急處理流程4.20.3.1醫(yī)院感染管理的相關制度傳染病患者隔離制度與具體措施醫(yī)院感染緊急情況的處理預案4.20.3.2對初次透析患者進行相關檢查的接診制度4.20.3.3醫(yī)療廢物分類處理制度4.20.4.3透析器材的提取使用流程與登記制度4.20.5.1透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程4.20.6.1透析器復用的管理制度和流程透析器復用的知情同意相關規(guī)定4.20.7.1血透室的質量管理小組二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）4.21.1.2醫(yī)用氧艙臨床使用流程醫(yī)用氧艙安全管理制度和操作規(guī)程4.21.2.2進艙人員安全教育制度4.21.2.

32、3控制氧濃度的制度與流程4.21.3.1高壓氧治療的規(guī)定與流程心理護理工作的制度與流程4.21.5.2緊急預案和處理措施4.21.6.1科室的質量與安全管理小組二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）各醫(yī)技科室（包括心電圖室、b超室、內鏡室（胃鏡、腸鏡及纖維支氣管鏡等）、肺功能檢查室等）的相關工作制度、崗位職責，質量與安全管理小組二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進4.23.1.2病案工作制度和人員崗位職責。病案工作流程4.23.3.1病案及信息安全性措施與應急預案防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關制度。回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施4.23.4.2病歷

33、質量控制與評價組織4.23.6.1病案服務管理制度回避和保護患者隱私的規(guī)范與措施第六章醫(yī)院管理6.1.2.1醫(yī)療技術準入制度6.1.3.1衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定6.2.1.1行政查房制度6.2.3.1部門內或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度6.2.4.2醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標6.3.1.1醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務6.3.2.1醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃6.3.3.1醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃 （各建設項目檔案）6.4.1.1人事制度 全員聘用制度和崗位管理制度 人力資源部門制度6.4.1.2.人力資源發(fā)展規(guī)劃， 人才梯隊建設計劃

34、，人力資源配置原則與工作崗位設置方案。有人力資源配置調整方案與調整程序 6.4.1.4 專業(yè)技術人員任職資格審核程序6.4.1.5院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案6.4.2.1專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系 高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序6.4.2.2外來短期工作人員的技術資質管理1.外來短期工作人員的技術資質管理的規(guī)定、規(guī)范與程序2.從事臨床診療工作的國內、外來訪者的資質管理制度3.醫(yī)院有制度與程序規(guī)定：國內外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的不良事件的處理與后果承擔責任6.4.3.1有新員工崗前培訓制度。有衛(wèi)生專業(yè)技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度6.4

35、.3.2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度、規(guī)范6.4.3.3實施衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)教育制度 醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育方案6.4.4.1有臨床重點?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。有學科帶頭人選拔與激勵機制。有人才培養(yǎng)計劃和人才梯隊。有臨床重點?？婆嘤c支持措施，包括經費投入等6.4.5.1 1.有職業(yè)安全防護應急預案。2.有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。3.有職業(yè)安全防護的教育培訓。4.有職業(yè)安全監(jiān)測制度信息與圖書管理相關制度（信息科）財務與價格管理相關制度（財務科） 6.6.8.1績效工資管理制度醫(yī)德醫(yī)風管理6.7.1.1有醫(yī)德醫(yī)風管理組織體系，有職能部門負責管理與考評。有職能部門與其他職能部門的協(xié)調機制。定期

36、對醫(yī)務人員進行考評醫(yī)德考評檔案6.7.1.2各類人員崗位職責崗位職責與行為規(guī)范的教育培訓制度各級各類人員履職督查和考核制度6.7.2.11.有醫(yī)德醫(yī)風建設、考評和獎懲等制度。2.有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風考評及結果共享機制。6.7.3.11.有廉潔自律的工作規(guī)范和相關制度。2.有重點崗位、重點人員輪崗機制。后勤保障管理（總務科）6.8.3.1食品衛(wèi)生安全管理制度6.8.3.2有食品留樣相關制度有措施保障食品衛(wèi)生管理相關制度和規(guī)范的落實6.8.3.3突發(fā)食品安全事件應急預案6.8.41.有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。污水管理和處

37、置符合規(guī)定。2.安全防護規(guī)定6.8.5.11.安全保衛(wèi)組織2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。6.8.5.2安全保衛(wèi)應急預案6.8.6.11.視頻監(jiān)控室符合相關標準，有嚴格管理制度。6.8.6.2視頻監(jiān)控資源使用制度與規(guī)定，隱私保護規(guī)定視頻監(jiān)控資源使用權限管理規(guī)定6.8.7.2特種設備管理（設備科）6.8.8.11.有對相關人員進行監(jiān)考考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。6.8.9.1愛國衛(wèi)生運動委員會6.8.10.11.有主管職能部門與專人負責全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務管理，制定外包業(yè)務的遴選、管理等相關制度和辦法。2.有外包業(yè)務的監(jiān)督考核機制。醫(yī)學裝備管理（設備科）院務公開管理6.10.

38、1.1.醫(yī)院有信息公開工作制度與程序、領導小組、工作職責2.信息公開工作部門人員熟悉信息公開相關法律、法規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責、處理程序。3.院務公開考評制度6.10.1.4 院務公開效果評價6.10.2內部院務公開相關制度6.10.3內部院務公開形式、意見與建議征集規(guī)定醫(yī)院社會評價6.11.1.1定期收集院內外對醫(yī)療服務意見和建議的相關制度6.11.2.1社會滿意度測評指標體系6.11.3第三方開展社會評價工作制度、社會評價方案、質量控制措施有數(shù)據(jù)庫管理和應用的相關制度。第三章 護理工作制度六十八、護理部工作制度（試行）1.護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂

39、直領導，或實行總護士長與護士長二級管理體制。2.護理部負責全院護理人員的聘任、調配、培訓、獎懲等有關事宜。提出對護理人員的晉升、晉級、任免以及調動的意見；負責對護理人員技術檔案的登記與管理。3.護理部定期討論在貫徹醫(yī)院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。4.護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結。5.建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制度。6.健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7.在護理部主任的領導下由分管的副主任負責護理質量控制工

40、作，年有工作計劃，月有質量檢查、匯總，對問題持續(xù)改進、定期報告反饋；深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。8.建立護理不良事件報告程序，以促進護理質量、安全管理體系的持續(xù)改進。9.定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室及至各級各類護士。10.護理部有例會制度，如護士長例會、護理部例會等。11.負責全院護士的繼續(xù)教育和護生、進修生的教學工作。12.定期對護理人員崗位技術能力實施評價工作。 六十九、病房管理制度（試行） 病房護理工作由護士長負責管理。 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。 統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位要

41、擺放整齊，固定位置，不得隨意變動。 定期征求患者及家屬意見，改進病房工作。 保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風。 醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。 護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。七十、分級護理制度（試行） 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。 臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂

42、的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。 護士實施的護理工作包括： 密切觀察患者的生命體征和病情變化； 正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應； 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 提供康復和健康指導。 分級護理原則： 特級護理： 具備以下情況的患者，可以確定為特級護理： 病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 重癥監(jiān)護患者； 各種復雜或者大手術后的患者；60 嚴重外傷和大面積燒傷的患者； 使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 實施連續(xù)性腎臟替代治療（），需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 護理包括以下

43、要點： 嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 準確測量 小時出入量； 正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實施床旁交接班。 一級護理： 具備以下情況的患者，可以確定為一級護理： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 生活完全不能自理的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護理包括以下要點： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 正確實施口腔護理、壓瘡

44、預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施； 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。 二級護理： 具備以下情況的患者，可以確定為二級護理： 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；61 生活部分自理的患者； 行動不便的老年患者。 護理包括以下要點： 每 小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施； 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。 三級護理： 具備以下情況的患者，可以確定為三級護理： 生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理，處于康復期的患者。 護理包括以下要點： 每 小時巡視患者

45、，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥； 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。七十一、病房藥品管理制度（試行） 病房內所有基數(shù)藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。 病房內基數(shù)藥品，應當指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。 每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。 中心藥房對病房內存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質現(xiàn)象。 搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

46、特殊及貴重藥品應當注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。 需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內，以62 免影響藥效。 患者專用的藥物，停藥后及時退藥。 病房毒麻藥管理要求： 病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。 設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。 醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。 建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。 高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過 的

47、氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。 對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應當能及時從藥劑部門獲得。七十二、皮膚壓力傷登記報告制度（試行） 發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，無論是院內還是院外帶來的，均要及時上報登記。 小時內通知護理部，由質控員到科室核查。 皮膚壓傷觀察表中應當有： 壓傷來源中，在科外發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明醫(yī)院名稱。 在轉歸中有出院、轉科或死亡，如果轉科要填寫科名。 皮膚狀況應當根據(jù)皮膚壓傷危險性評分及分期要求說明。 積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。 當患者轉科時，請將觀察表或記錄交由所轉科室繼續(xù)填寫。 當患者出院或死亡后

48、，將此表及時交回護理部。 如隱瞞不報，一經發(fā)現(xiàn)與科室月質控成績掛鉤。 對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?；颊邔嵭性u估，并給予預防措施。 對高?；颊咭皶r評估，監(jiān)控措施要到位，體現(xiàn)預防為主。七十三、導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（試行） 醫(yī)務人員應當本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。 如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。 對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。 加強巡視，隨時了解患者情況并做好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。 護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發(fā)生患者管路滑脫時，

49、要本著患者“安全第一”的原則，迅速報告醫(yī)生采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。 當事人要立即向護士長匯報，并將發(fā)生經過、患者狀況及后果及時報護理部；按規(guī)定填寫患者管路登記表， 小時內報護理部。 護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。 發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經發(fā)現(xiàn)要嚴肅處理。 護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。 導管滑脫還包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、“”管滑脫事件等。七十四、注射室工作制度（試行） 注射室護士必須熟悉各種注射藥物的劑量、藥理作用、配伍禁忌及不良反應，掌握發(fā)生藥物過敏的急救方法

50、。 凡各種注射應當按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規(guī)定做好注射前的藥物過敏試驗。 嚴格執(zhí)行查對制度，對待患者熱情、體貼。 密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應或意外，應當及時進行處置，并通知醫(yī)生。 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應當戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。 .0 備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。 每天要做好室內清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。 嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。七十五、治療室工作制度（試行） 保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周全面保潔一次。除工作人

51、員外，其他人員不許在室內逗留。 器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。 各種內、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。 毒、麻、限劇及貴重藥應當加鎖保管，嚴格交接班。 高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規(guī)范管理。 嚴格執(zhí)行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。 干缸無菌持物鉗，每 小時更換滅菌 次。 已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。 無菌物品應當注明滅菌日期，須在有效期內使用。 定期進行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日消毒，并有登記簽名。 注意藥物的配伍禁忌，嚴格執(zhí)行查對制度；配液用過的注射劑，需繼續(xù)使用者，應當注明啟開日期與時分，僅限于當班時間內使用（有效期不超過 小時）。七十六、換藥室工作制度（試行） 嚴格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內。 除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）定期檢查，無過期物品。 換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。 特殊感染用物不得在換藥室處理。 污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處