第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

1、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第十七章第十七章 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄醫(yī)療和護(hù)理文件記錄概概 念念l 醫(yī)療和護(hù)理醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料，醫(yī)療護(hù)理文件記錄了患者疾病的發(fā)生、檢查、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程。l 護(hù)理記錄護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施后的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管l醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義l醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則l醫(yī)療和護(hù)理文件的管理醫(yī)療和

2、護(hù)理文件記錄的意義醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義l有利于信息交流 l提供評(píng)價(jià)依據(jù) l提供教學(xué)與科研資料 l提供法律依據(jù)第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管l醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義l醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則l醫(yī)療和護(hù)理文件的管理醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則l及時(shí) l準(zhǔn)確 l清晰 l簡要l完整第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管l醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義l醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則l醫(yī)療和護(hù)理文件的管理醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（1）l各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。 l

3、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（2）l根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，患者及家屬有權(quán)復(fù)印入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄。醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（3）l醫(yī)療和護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長期保存。第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫l體溫單l醫(yī)囑單l手術(shù)清點(diǎn)記錄單體溫單體溫單l體溫單主要用于記錄患者的

4、生命體征及其他有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。體溫單體溫單l按照體溫單項(xiàng)目分為眉欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄四部分。體溫單眉欄體溫單眉欄l眉欄填寫要求 l眉欄填寫項(xiàng)目 一般項(xiàng)目欄一般項(xiàng)目欄 l日期l住院天數(shù)l手術(shù)后天數(shù)等生命體征繪制欄生命體征繪制欄 l包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。特殊項(xiàng)目欄包括特殊項(xiàng)目欄包括l血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫l體溫單l醫(yī)囑單l

5、手術(shù)清點(diǎn)記錄單醫(yī)囑單醫(yī)囑單l醫(yī)囑的種類l重整醫(yī)囑l醫(yī)囑的處理 醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的種類l長期醫(yī)囑： 醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。 l臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24h以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。 l備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑 重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑 l當(dāng)長期醫(yī)囑欄寫滿或長期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下面用紅墨水鋼筆劃一橫線；在添加的長期醫(yī)囑單上第一行正中用藍(lán)墨水鋼筆寫“重整醫(yī)囑”，將原來有效的長期醫(yī)囑按日期、時(shí)間排列順序抄在醫(yī)囑單上；抄錄完畢，需兩人核對(duì)無誤后再填寫重整者姓名。醫(yī)囑的處理原則醫(yī)囑的處理原則 l先急后緩 l先臨時(shí)后長期：需即刻執(zhí)行的臨

6、時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行處理醫(yī)囑的注意事項(xiàng)（處理醫(yī)囑的注意事項(xiàng)（1）l醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效l對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須核對(duì)清楚后方能執(zhí)行 l對(duì)已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅墨水鋼筆寫“取消”，并簽上全名，執(zhí)行護(hù)理人員也應(yīng)用紅墨水鋼筆在相應(yīng)欄內(nèi)簽上全名。 l醫(yī)囑需班班小查對(duì)，每天總查對(duì)一次。l凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交接班，并在病區(qū)護(hù)理人員交接班記錄本上注明。 處理醫(yī)囑的注意事項(xiàng)（處理醫(yī)囑的注意事項(xiàng)（2）第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫l體溫單l醫(yī)囑單l手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單l手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)理人員

7、對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)理人員和巡回護(hù)理人員簽名等。第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫l體溫單l醫(yī)囑單l手術(shù)清點(diǎn)記錄單l護(hù)理記錄護(hù)理記錄護(hù)理記錄l護(hù)理記錄是指護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理全過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。 記錄內(nèi)容記錄內(nèi)容l包括患者的生命體征、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等。記錄方法（記錄方

8、法（1）l意識(shí)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。l體溫：單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 l脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。記錄方法（記錄方法（2）l呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。l血壓：單位為毫米汞柱（mmhg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。l其他：血氧飽和度 、吸氧 、出入量、皮膚情況、管道護(hù)理、病情觀察及措施等。護(hù)理記錄要求護(hù)理記錄要求 （1）l用藍(lán)墨水鋼筆填寫眉欄各項(xiàng) l用藍(lán)墨水鋼筆及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征和病情變化、治療、護(hù)理措施等，并簽全名 l護(hù)理記錄要求真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；遵循責(zé)任、安全和簡化