糖尿病指南2016

1、第一部分 流行病學、診斷分型、預防、教育管理2003年版2007年版2010年版2013年版我國指南的發(fā)展歷程2007年版三級預防提出明確目標和措施血糖控制目標更為嚴格強調(diào)早期達標的重要性2010年版修改血糖控制目標強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖2003年初次編寫堅持預防為主的方針重點關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護2013年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐更注重在中國人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù)2013版指南重要變更 控制目標 空腹血糖由3.97.2mmol/L改為4.47.0mmol/L 收縮壓由130mmHg改為140mmHg 合并心血管疾病者LDL-c目標由2.07m

2、mol/L改為1.8mmol/L 修訂降糖藥物治療流程圖 增加胰島素治療路徑和新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療路徑 修訂肥胖2型糖尿病患者手術(shù)治療適應證 采用新的妊娠糖尿病和代謝綜合征診斷標準 增加糖尿病與口腔疾病章節(jié)中國糖尿病流行趨勢與挑戰(zhàn) 中國糖尿病流行病學形勢更嚴峻* 城市患病率調(diào)查年份(診斷標準)1980(蘭州標準)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008(WHO 1999)調(diào)查人數(shù)30萬10萬21萬10萬4.6萬年齡(歲)全人群25-6425-641820篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群

3、饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法患病率(%)*2010 年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會調(diào)查18 歲以上人群糖尿病患病率： WHO 1999 診斷標準：患病率 9.7% 同時以糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.5% 作為糖尿病診斷標準：患病率 11.6%我國糖尿病流行特點 2型糖尿病占90%以上 發(fā)達地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū) 未診斷的糖尿病比例高達60% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 患者的平均BMI約25kg/m2 20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加 糖尿病合并心腦血管疾病常見控制達標率低Ji LN, et al. Am J M

4、ed. 2013;126: 925.e11-925.e22達標比例HbA1c 7%47.7%BP130/80mmHg28.4%TCH4.5 mmol/L36.1%全部達標5.6%糖尿病的診斷與分型糖尿病的診斷診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降）加 隨機血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖11.1空腹狀態(tài)：至少8 h 未進食隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖診斷標準 仍采用WHO1999標準 暫不采用HbA1c診斷糖尿病 HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足 HbA1

5、C測定的標準化程度不夠糖代謝的分類和標準糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1- 7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8- 相應年齡、性別的第85百分位）或肥胖（BMI相應年齡、性別的第95百分位）且合并下述任何一個危險因素者1.一級或二級親屬中有2型糖尿病家族史2.存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮癥、高血壓、血脂異常、PCOS）3.母親懷孕時有糖尿病史或被診斷為GDM篩查年齡和頻率 成人高危人群：及早開始 成人非高危人群：40歲開始 兒童青少年高危人群：10歲開始；青春期

6、提前者從青春期開始篩查方法 推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負荷后2小時血糖） 進行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖，但有漏診的可能性 常規(guī)篩查暫不推薦HbA1c 檢測 如果篩查結(jié)果正常，3年后重復檢查2型糖尿病干預研究生活方式干預藥物干預200220032005200620082012芬蘭糖尿病預防研究(DPS)6美國糖尿病預防計劃研究(DPP)3Toranomon研究7印度糖尿病預防計劃(IDPP)519972001阿卡波糖-STOP-NIDDM研究大慶研究1大慶研究20年隨訪8羅格列酮-DREAM研究9曲格列酮-TRIPOD研究5二甲雙胍-美國糖尿病預防計劃研究(DPP)3甘精胰島素

7、-ORIGIN研究11吡格列酮-ACT NOW研究1020111.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：537-44. 2.楊文英等.中國內(nèi)分泌代謝雜志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.

8、Lindstrm J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11

9、.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.伏格列波糖 VICTORY 2009阿卡波糖、二甲雙胍-中國5中心3年觀察研究2 生活方式干預可延緩生活方式干預可延緩IGTIGT進展進展n 中國大慶研究n 芬蘭糖尿病預防研究（FDPS）：相對風險下降36%n 美國糖尿病預防項目（DPP）：相對風險下降58%20406080062010066%43%93%80%51% (RR:049; 95% CI: 033073)43%干預組:飲食控制/體育鍛煉對照組隨訪時間（年）發(fā)病率：%Lancet 2008; 371: 178389.

10、 Lancet 2006; 368: 167379. N Engl J Med 2002; 346:393403.暫不推薦使用藥物干預預防糖尿病二級預防的策略 新診斷和早期2 型糖尿病患者：嚴格控制血糖 具有心血管疾病危險因素患者：降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治療三級預防策略 血糖控制目標個體化 降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林糖尿病教育和管理糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理教育和管理目標糖尿病教育的內(nèi)容1. 糖尿病的自然進程 2. 糖尿病的臨床表現(xiàn)3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥4. 個體化的治療目標5. 個體化的生活方式干預措施和飲食

11、計劃6. 規(guī)律運動和運動處方7. 飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)8. 自我血糖監(jiān)測（SMBG）、尿糖監(jiān)測和應采取的干預措施9. SMBG、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧10. 口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧11. 特殊情況應對措施（如疾病、低血糖、應激和手術(shù)） 12. 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護13. 糖尿病患者的社會心理適應血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測時間點 餐前血糖 胰島素治療的患者 其他降糖治療有低血糖風險時 餐后血糖 注射餐時胰島素的患者 采用飲食和運動控制血糖者 睡前血糖 注射胰島素，特別是晚餐前胰島素的患者 夜間血糖 了解有無夜間低血糖 出現(xiàn)

12、低血糖癥狀或懷疑低血糖時 劇烈運動前后血糖自我監(jiān)測的頻率 根據(jù)需要其他心血管疾病風險因子的監(jiān)測 血脂 每年應至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯和HDL-C） 用調(diào)脂藥物者應在用藥后定期評估療效和副作用 血壓 每次就診時均應測量血壓 指導高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測血壓并記錄臨床監(jiān)測方案監(jiān)測項目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高/腰圍血壓空腹/餐后血糖HbA1c尿常規(guī)總膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能促甲狀腺激素心電圖眼：視力及眼底足：足背動脈搏動，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療總則 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依

13、據(jù)治療目標接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療 控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素 針對超重或肥胖者推薦適度減重醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標 維持合理體重 提供均衡營養(yǎng)的膳食 達到并維持理想的血糖水平 減少心血管疾病的危險因素（血脂、血壓） 減輕胰島素抵抗，降低胰島 細胞負荷營養(yǎng)素 脂肪 供能30% 飽和脂肪酸供能7% 單不飽和脂肪酸供能10% 20% 多不飽和脂肪酸供能 10% 膽固醇攝入量16.7 mmol/L 反復低血糖或血糖波動較大 急性代謝并發(fā)癥 合并急性感染 增殖性視網(wǎng)膜病 嚴重腎病 嚴重心腦血管疾病指導原則 運動量 每周至少150 min 中等強度的有氧運動(50% 70% 最大心率，運動時有點

14、用力，心跳和呼吸加快但不急促) 運動形式 中等強度的運動包括快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球等 每周最好進行2 次抗阻運動 與患者身體承受能力相適應 記錄運動日記 運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應建議患者臨時調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖戒煙 吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風險增高相關(guān) 應勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙第二部分 控制目標及降糖、降壓、降脂、抗血小板治療2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0非空腹10.0HbA1c(%)7.0血壓(mmHg)140/80TC(mmol/L)

15、4.5HDL-C (mmol/L) 男 性1.0女 性1.3TG(mmol/L)1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6合并冠心病1.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22.0mg/g)女 性3.5 (31.0mg/g)尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)150首要原則是個體化空腹血糖控制目標由3.9-7.2mmol/L 改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發(fā)生的風險循證醫(yī)學研究中把收縮壓控制到130mmHg 時，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發(fā)癥和死亡風險，故將收縮壓的控

16、制目標修訂為140mmHg二級預防中LDL-C 目標定為 1.8mmol/L，與國際多數(shù)指南一致制定控制目標的首要原則是個體化 合理控制目標（HbA1c7%） 適合大多數(shù)非妊娠成年患者 更嚴格（如6.5%）的目標 病程較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者 更寬松的目標（如132.6ummol/L， 女性123.8umol/L 或 eGFR7%胰島素起始治療方案基礎胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預混胰島素每日1-2次注射（預混人胰島素/預混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎+餐時胰島素每日1-3次注射預混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素

17、輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑胰島素起始治療方法胰島素起始治療方法預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑每日1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整14 U，直至空腹血糖達標每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量

18、為14 U，直到血糖達標1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日23次注射新診斷2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑胰島素的強化治療方案多次皮下注射胰島素餐時+基礎胰島素根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前三 餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達標每日3次預混胰島素類似物根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，直到血糖達標持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵中使用短效胰島素或速效胰島素類似物短期胰島素強化治療 時間：2周-3個月 目標：FPG 4.4-7.0mmol/L，PPG10mmol/L，暫不以HbA1c

19、作為目標 后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定 達標且臨床緩解者可定期隨訪 血糖再次升高即（空腹血糖7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖 10.0 mmol/L）重新起始藥物治療胰島素注射裝置 胰島素注射器 胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置） 胰島素泵胰島素注射技術(shù)教育內(nèi)容胰島素治療的方案注射裝置的選擇及管理注射部位的選擇、護理及自我檢查正確的注射技術(shù)（包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運用）注射相關(guān)并發(fā)癥及其預防選擇長度合適的針頭針頭使用后的安全處置胰島素注射裝置的合理選擇和正確的胰島素注射技術(shù)是保證胰島素治療效果的重要環(huán)節(jié)降壓、調(diào)脂、抗血小板治療糖尿病患者的心血管病風險增加2-4倍Eme

20、rging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375: 2215每年進行風險因素評估 心血管病現(xiàn)病史及既往史 年齡 心血管風險因素（吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史，肥胖特別是腹型肥胖） 腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等） 房顫降壓治療 生活方式干預是控制高血壓的重要手段 健康教育 合理飲食 規(guī)律運動 戒煙限鹽 控制體重 限制飲酒 心理平衡降壓治療 120/80mmHg啟動生活方式干預 140/80mmHg考慮啟動藥物治療 160mmHg必須啟動藥物治療 降壓獲益主要與血壓控制本身相關(guān) 首選ACEI或ARB 通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或

21、ARB為基礎的聯(lián)合治療方案糖尿病患者的血脂監(jiān)測 常見的血脂紊亂是甘油三酯升高及HDL-C 降低 每年至少監(jiān)測一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C ） 接受調(diào)脂治療者根據(jù)需要增加檢測次數(shù)降脂治療 生活方式干預 減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取 增加n-3脂肪酸、粘性纖維、植物固醇/甾醇的攝入 減輕體重 增加體力活動降脂治療 調(diào)脂藥物治療時，應將降低LDL-C 作為首要目標 他汀類藥物通過降低總膽固醇和LDL-C顯著降低CVD和死亡風險 在他汀基礎上使用降低甘油三酯和升高HDL-C藥物，不能進一步降低糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風險他汀類藥物使用及控制目標有明確的心血

22、管疾病者 使用他汀類藥物 LDL-c 控制目標1.8 mmol/L無心血管疾病，但年齡超過40 歲并有一個以上心血管疾病危險因素者 使用他汀類藥物 LDL-c控制目標2.6 mmol/L 或具有多個心血管疾病危險因素 考慮使用他汀類藥物 LDL-c控制目標10%） 大部分50歲的男性或60歲的女性合并1項危險因素者（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿） 根據(jù)臨床判斷是否服用中危心血管風險者（ 10年心血管風險5%10% ） 有1個或多個危險因素的中青年患者（男性50歲或女性50歲或女性60歲） 不推薦使用心血管低風險患者（10 年心血管風險5%） 男性50 歲或女性60 歲且無其

23、他心血管危險因素其他抗血小板藥物 對于阿司匹林不能耐受的患者， 可考慮氯吡格雷（75 mg/d）作為替代治療 發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年c第三部分 低血糖、糖尿病并發(fā)癥低 血 糖非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖 3.9mmol/L低血糖診斷標準可引起低血糖的藥物 胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖 DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風險較小 雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨使用時不導致低血糖交感神經(jīng)興奮 中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行

24、為異?；蚱渌堑湫桶Y狀患者屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷嚴重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖 血糖3.9mmol/L，但無低血糖癥狀低血糖分類低血糖可能誘因和預防對策 胰島素或胰島素促分泌劑 從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎的調(diào)整劑量 未按時進食，或進食過少 定時定量進餐 如果進餐量減少，應相應減少降糖藥物劑量 運動量增加 運動前增加額外的碳水化合物攝入 酒精攝入，尤其是空腹飲酒 避免酗酒和空腹飲酒低血糖可能誘因和預防對策 嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖 調(diào)整降糖治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標 使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖

25、 應積極尋找原因，調(diào)整胰島素治療方案和用量 常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服1520 g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液2040 ml靜推,或胰高血糖素0.51 mg，肌注血糖仍3.9 mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍3.0 mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60 ml靜脈注射每15 min監(jiān)測血糖1次低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相

26、關(guān)培訓懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖在3.9 mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1 h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監(jiān)測血糖2448 h糖尿病的急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲綜合征（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生 常見的誘因 急性感染 胰島素不適當減量或突然中斷治療 飲食不當、胃腸疾病 腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)

27、傷、手術(shù)、妊娠、分娩 精神刺激糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度 僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度 除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度 是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10 mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。實驗室檢查尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高；代謝性酸中毒；血糖明顯升高（16.7-3

28、3.3 mmol/L）診斷昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低者治療方案（1） 對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失。DKA應按以下方法積極治療：補液糾正失水，恢復腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體補液速度應先快后慢，并根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵飲水胰島素小劑量胰島素靜脈滴注，開始以0.1 U/kg/h，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每12 h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當血糖降至13.9 mmol/L時，胰島素劑量減至0.050.

29、10 U/kg/h3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 在開始胰島素及補液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L即可靜脈補鉀 治療前已有低鉀血癥，尿量40ml/h時，在胰島素及補液治療同時必須補鉀 嚴重低鉀血癥時應立即補鉀，當血鉀升至3.5 mmol/L時，再開始胰島素治療 血pH在6.9以下時，應考慮適當補堿，直到上升至7.0以上 治療方案（2）4. 去除誘因和治療并發(fā)癥 休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等 5. 預防 保持良好的血糖控制 預防和及時治療感染及其他誘因 加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識治療方案（3）高血糖高滲綜合征 以嚴重高血糖而無明顯酮

30、癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征 HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病患者高血糖高滲綜合征（HHS）主要癥狀起病隱匿，典型的HHS 主要有嚴重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征實驗室檢查尿糖強陽性，尿酮陰性或弱陽性。血漿滲透壓顯著增高。診斷標準（1）血糖33.3 mmol/L（2）有效血漿滲透壓320 mOsm/L（3）血清碳酸氫根18mmol/L，或動脈血pH7.30（4）尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性治療原則積極補液，糾正脫水小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥預后預后不良，死亡率為DKA的10倍以上糖尿病乳酸性酸中毒 體內(nèi)

31、無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒 大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者 糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高糖尿病乳酸性酸中毒主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則去除誘因、積極治療原發(fā)病、補堿、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、補液、擴容、糾正脫水和休克，必要時透析治療預防嚴格掌握雙胍類藥物的適應證對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥盡可能使用二甲雙胍而不是苯乙雙胍

32、；使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應改用胰島素治療糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病各種并發(fā)癥的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病周圍神經(jīng)病變心血管疾病卒中糖尿病的慢性并發(fā)癥 糖尿病腎臟病變 視網(wǎng)膜病變和失明 糖尿病神經(jīng)病變 下肢血管病變 糖尿病足病糖尿病腎病 是導致腎功能衰竭的常見原因 腎功能的逐漸減退和發(fā)生心血管疾病的風險增高顯著相關(guān) 在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展糖尿病腎病的篩查篩查項目尿常規(guī)尿白蛋白（白蛋白與肌酐比值）血清肌酐濃度，估算eGFR腎臟損害分期期腎小球高濾過，腎臟體積增大期可出現(xiàn)間斷微量白蛋白尿，患者休息時晨尿或隨機尿白蛋白與肌酐

33、比值(ACR)正常（男2.5mg/mmol，女265.2 mol/L(3 mg/dl) 的腎病患者應用ACEI 或ARB 透析治療和移植視網(wǎng)膜病變 成人失明最常見的原因 主要危險因素 糖尿病病程 血糖控制不良 高血壓及血脂紊亂 妊娠和糖尿病腎病篩查 頻率 無糖尿病視網(wǎng)膜病變：1 2 年一次 輕度病變：每年1 次 重度病變：每3 6 個月1 次 妊娠婦女需增加檢查頻率 觀察內(nèi)容 全身指標 眼部指標：視力、眼壓、房角、眼底病變嚴重程度散瞳眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變 無異常非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）輕度僅有微動脈瘤中度微動脈瘤，存在輕于重度NPDR的表現(xiàn)重度出現(xiàn)下列任何一個改變，但無PDR表現(xiàn)

34、1.任一象限中有多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血2.在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變3.在一個以上象限有顯著的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）出現(xiàn)以下一種或多種改變新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準（2002年）NPDR：非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，non-proliferative diabetic retinopathy；PDR：增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，proliferative diabetic retinopathy糖尿病黃斑水腫分級（2002年）病變嚴重程度眼底檢查所見無明顯糖尿病性黃斑水腫后極部無明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出有明顯糖尿病性黃斑水腫后極

35、部有明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心中度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑但未涉及黃斑中心重度視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出涉及黃斑中心糖尿病眼底病變的治療 突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者需立即轉(zhuǎn)診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，應轉(zhuǎn)診到眼科 激光光凝治療能夠減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度NPDR 患者失明的風險 抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者 視網(wǎng)膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證 非諾貝特可減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進展、減少激光治療需求糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一 發(fā)生風險與病

36、程、血糖控制不佳相關(guān) 周圍神經(jīng)病變最為常見糖尿病神經(jīng)病變分型遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷l(xiāng)診斷標準：明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變l排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變l如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查 遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷分層確診有DSPN的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導功能異常臨床診斷 有DSPN的癥狀及

37、1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性 疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性 亞臨床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導功能異常糖尿病性自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心搏驟?；蜮老到y(tǒng)自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、勃起功能障礙、月經(jīng)紊亂等其他自主神經(jīng)病變?nèi)珞w溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染等糖尿病神經(jīng)病變的管理和治療下肢血管病變 主要是指下肢動

38、脈病變，通常是指下肢動脈粥樣硬化病變(lower extremity atherosclerotic disease, LEAD) 糖尿病患者發(fā)生下肢動脈病變的風險較非糖尿病患者明顯增加，且發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后更差下肢動脈病變對CAD和CVD有提示價值對機體的危害：下肢缺血性潰瘍、截肢、增加心血管事件風險和死亡率只有10%-20%有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無癥狀目前現(xiàn)狀：低診斷、低治療，以及高致殘率和死亡率，預防治療不充分LEAD篩查 50歲以上者應常規(guī)篩查 伴LEAD發(fā)病危險因素者每年至少篩查1次 心腦血管疾病 血脂異常 高血壓 吸煙 糖尿病病程5年以上下肢動脈病變篩查

39、流程糖尿病性LEAD 的診斷如果患者靜息ABI0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，應該診斷LEAD 運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI 0.90的患者，如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，應該診斷LEAD 如果患者靜息ABI 0.40或踝動脈壓50mmHg或趾動脈壓30及/或0.90(男)，0.85(女) 不同人種采用特定的腰圍，華人：男90cm，女80cm不同人種采用特定的腰圍切點華人：男90cm，女80cm血脂紊亂TG (mmol/L)HDL-C (mmol/L)1.70及（或）0.9(男)，1.0(女)1.70或接受相應的調(diào)脂治療者1.04(男)，1.30(女)1.7或接受相應的調(diào)脂

40、治療者1.03(男)，1.29(女)或接受相應的調(diào)脂治療者MS的三個診斷標準（一）指 標WHO（1999）NCEP-ATP（2005）IDF（2005）高血壓SBP/DBP (mmHg)140/90130/85及/或已確診為高血壓并治療者130/85及/或已確診為高血壓并治療者高血糖FBG (mmol/L)2hBG (mmol/L)6.1及/或7.8及/或已確診為糖尿病并治療者5.6及/或已確診為糖尿病并治療者5.6及/或已確診為糖尿病并治療者胰島素抵抗高胰島素正糖鉗夾試驗的M值上四分位數(shù)微量白蛋白尿尿白蛋白（g/min）尿白蛋白/肌酐（mg/g）2030胰島素抵抗高胰島素正糖鉗夾試驗的M值上

41、四分位數(shù)MS的三個診斷標準（二）代謝綜合征診斷標準2010中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)關(guān)于代謝綜合征的診斷標準(2004)具備以下4項組成成分中的3項或全部者：超重和(或)肥胖：BMI25 kg/m2 ；高血糖：FPG6.1 mmol/L(110 mg/dL)及(或)2hPG7.8 mmol/L(140 mg/dL)及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：BP140/90 mmHg及(或)已確認為高血壓并治療者；1.血脂紊亂：空腹血漿TG1.7 mmol/L(150 mg/dL)及(或)空腹HDL-C0.9 mmol/L(35 mg/dL)(男)或1.0 mmol/L(39 mg/dL)(

42、女)2013中華醫(yī)學會糖尿病學分會(CDS)關(guān)于代謝綜合征的診斷標準(2013)具備以下的三項或更多：腹型肥胖：腰圍男性90 cm，女性85 cm；高血糖：空腹血糖6.1 mmol/L或糖負荷后2h血糖7.8 mmol/L及(或)已確診為糖尿病并治療者；高血壓：BP130/85 mmHg及(或)已確認為高血壓并治療者；空腹TG1.7 mmol/L；1.空腹HDL-C1.04 mmol/L以腰圍替代BMI代謝綜合征的防治治療目標體重一年內(nèi)降低7%-10%，爭取達到BMI和腰圍正?；獕禾悄虿』颊?30/80 mm Hg，非糖尿病患者140/90 mm Hg血脂LDL-C2.6mmol/L（100

43、mg/dl）TG1.04mmol/L（40mg/dl）（男）1.3mmol/L（50mg/dl）（女）空腹血糖6.1mmol/L（110mg/dl）負荷后2h血糖7.8mmol/L（140mg/dl）HbA1c7.0%），并符合以下條件的2型糖尿病患者，可以考慮減重手術(shù)治療。BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，可慎重選擇減重手術(shù)慎選適應證BMI 25.028kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性90 cm，女性85 cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血壓。暫不推薦減重手術(shù)的禁忌證 濫用藥物或酒精

44、成癮或患有難以控制的精神疾病的患者及對代謝手術(shù)風 險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者 明確診斷為1型糖尿病的患者 胰島細胞功能已明顯衰竭的T2DM患者 外科手術(shù)禁忌證者 BMI25 kg/m2 妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病減重手術(shù)的療效判定2型糖尿病緩解標準： 術(shù)后僅用生活方式治療可使 HbA1c6.5% 空腹血糖5.6mmol/L減重手術(shù)方式與療效減重手術(shù)方式與療效減重手術(shù)的風險 長期有效性和安全性有待評估減重手術(shù)的管理終身隨訪 糖尿病的特殊情況 妊娠糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠 兒童和青少年糖尿病 老年糖尿病 糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 圍手術(shù)期糖尿病管理 糖尿病與感

45、染 糖尿病與口腔疾病 糖皮質(zhì)激素與糖尿病 抑郁癥 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病妊娠糖尿病的診斷 2013年WHO發(fā)表了妊娠期新診斷的高血糖診斷標準和分類。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類： 妊娠期間的糖尿病 （Diabetes mellitus in pregnancy ） 妊娠期糖尿?。℅DM） 妊娠期間的糖尿病診斷標準與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標準一致， 即空腹血糖 7.0mmol/l，或OGTT 2h PG 11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機血糖11.1mmol/l妊娠糖尿病的篩查 高風險妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖 有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征

46、，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者 無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史 所有妊娠婦女：孕24-28周進行75gOGTT妊娠期糖尿病的診斷標準75 g OGTT血糖（mmol/L）空腹5.1服糖后1 h10.0服糖后2 h8.51個以上時間點高于上述標準可確定診斷計劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準備妊娠期間糖尿病的管理 盡早診斷，確診后12周就診1次 針對性糖尿病教育 飲食控制標準 既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥 盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物 對使用胰島素者，要根據(jù)胰島素的劑型和劑量來選擇碳水化合物的種類和數(shù)量

47、 實行少量多餐制，每日分56餐妊娠期間糖尿病的管理 自我血糖監(jiān)測： 餐前血糖，餐后12 hPG及尿酮體。 血糖控制的目標：空腹、餐前、或睡前血糖3.35.3 mmol/L，餐后1 h7.8 mmol/L；或餐后2 hPG6.7 mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下 避免使用口服降糖藥，通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療 尿酮陽性時，應檢查血糖 血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時增加食物攝入 出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理 血壓應該控制在130/80 mm Hg以下 每3個月進行一次腎功能、眼底和血脂檢測 常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。 分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指

48、征，無特殊情況可經(jīng)陰道分娩，但如合并其他的高危因素，應進行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征 分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制分娩后糖尿病的管理糖尿病合并妊娠時的特殊問題兒童和青少年糖尿病 我國以1型為主，約占90% 2型糖尿病呈明顯上升趨勢 常可見特殊類型糖尿病1型糖尿病兒童和青少年1型糖尿病控制目標（ADA標準）年齡段血糖目標值范圍HbA1c理由餐前睡前/夜間幼 兒 - 學 齡 前 期（0-6歲）5.6-10.0mmol/L6.1-11.1mmol/L7.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學齡期（6-12歲）5.0-10.0mmol/L5.6-10.0mmol/L8%青春期前低血糖風險

49、相對高，而并發(fā)癥風險相對低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.2mmol/L5.0-8.3mmol/L65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病者 我國60歲人群糖尿病患病率20.4% 治療目標：減少大血管和微血管并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量和預期壽命老年糖尿病特點 2型糖尿病是主要類型 患者基本狀況、病情對治療的預期以及預期生存期差異很大 患者自我管理能力下降，應關(guān)注治療的風險、用藥依從性 慢性并發(fā)癥、伴發(fā)疾病常見，應進行全面細致的并發(fā)癥篩查老年糖尿病特點 急性并發(fā)癥臨床癥狀不典型，易誤診或漏診 對低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無癥狀性低血糖及嚴重低血糖，會加重老年糖尿病患者的認知障礙，誘發(fā)嚴重心腦血管事件 可伴有多種代謝異常，部分同時罹患腫瘤或其它伴隨疾病老年糖尿病的并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 高血糖高滲綜合征、糖尿病酮癥酸中毒和乳酸酸中毒 死亡率明顯高于一般成人 慢性并發(fā)癥 心腦血管病變是致殘、致死的主要原因 常常病變嚴重，癥狀輕 老年綜合征 認知障礙、抑郁、跌倒等癥候群，成為控制糖尿病的障礙 鼓勵功能恢復訓練、合理選擇藥物 低血糖 年齡是嚴重低血糖的獨立危險因素 對老年人危害巨大，甚至致命 反復發(fā)