慢病工作管理制度

1、慢病工作管理制度為掌握人群慢病分布情況， 扎實做好以高血壓、 冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。l、慢病管理的對象：所有戶口在轄區(qū)的常住人口。2、凡年齡在 35 歲以上，首次門診就診的，必預(yù)測量血壓。3、健康檔案與各全科診室密切聯(lián)系，及時為患有慢性病的 群眾建立個人健康檔案。4、中心保健科在各全科診室的配合下，做好對全鎮(zhèn)慢性病患者的日常保健工作。5、中心保健科每季開設(shè)一期慢件病防治知識講座，針對性的指導(dǎo)患者用藥及日常保健。6、中心保健及時將慢病防治工作情況向上級疾控中心進行反饋。新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度1. 設(shè)專（兼）職人員負責老年保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)，制定工 作計劃。2.

2、對轄區(qū)內(nèi) 65 歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進 行調(diào)查、登記、建立健康檔案。3. 對以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進行服務(wù)需求評估， 提供醫(yī)療護理、 康復(fù)、 保健服務(wù)及精神慰籍、 舒緩治療服務(wù)。4. 對患有慢性病的老人進行管理 , 進行飲食、運動、合理用 藥、合理就醫(yī)指導(dǎo)。5. 對于高危老人，進行健康指導(dǎo)、行為危險因素干預(yù)及規(guī)范 化管理。6. 開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預(yù)防、自 我保健、常見傷害預(yù)防、自救和他救等指導(dǎo)。針對老年人開 展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健 康的情智心態(tài)的教育和指導(dǎo)。健康教育工作制度1在上級衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機構(gòu)的指導(dǎo)

3、下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要明確各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員健康教 育職責，建立健全健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃，定期 召開例會，組織衛(wèi)生技術(shù)人員積極參與社區(qū)居民健康教育工 作。2健康教育人員落實，健康教育工作做到有計劃、有記錄、有總結(jié)，健康教育工作檔案規(guī)范。3利用健康教育專欄，定期刊出疾病預(yù)防與保健健康知識，每二個月至少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病預(yù)防與 控制健康知識講座，每月至少一次。4建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對性的疾病預(yù)防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資 料。5利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時機，開展疾病預(yù)防與保健的健康教育服務(wù)。6不斷加強健康教育

4、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認真參加有關(guān)機構(gòu)組織的 健康教育培訓(xùn)，不斷提高健康教育工作水平。7完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄 及效果評估等資料。精神衛(wèi)生工作制度1. 成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立精神衛(wèi)生三級管理網(wǎng)絡(luò)（街道、居委會、監(jiān)護人） ，制定工作計劃，定期 召開例會。2. 開展精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態(tài)管理， 及時準確上報精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計報表。3.開展重點人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。4. 開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級專業(yè)機構(gòu)確診。5. 建立隨訪制度。定期走訪居

5、委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記 錄，進行康復(fù)治療指導(dǎo)。6.指導(dǎo)監(jiān)護人督促病人按時服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)和精神癥狀，動員病人參加社區(qū)組織的康復(fù)活動。7. 病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時，應(yīng)有家屬或 監(jiān)護人陪同。8.做好重點精神病人的管理， 防止肇事肇禍事件的發(fā)生。9.對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助向民政部門申請享受、 發(fā)放免費藥物治療。社區(qū)精神病防治工作走訪制度1. 社區(qū)精神病防治工作人員，要經(jīng)常深入病人家庭走訪了解 情況，進行調(diào)查研究，為小組研究工作提供依據(jù)。2. 定期對轄區(qū)內(nèi)重度精神病患者

6、進行走訪，掌握病情變對重度化，協(xié)調(diào)解決治療中的實際困難，促進精神病患者的康復(fù)。3. 居委會監(jiān)護小組堅持定期普遍走訪病人制度，病人每月走訪， 做好隨訪記錄， 掌握每個病人治療康復(fù)情況， 幫助病人解決實際困難，為治療和康復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境4. 對已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，積極創(chuàng)造條件回歸社會，參與日常生活、工作和學(xué)習(xí)以及社會活動。首診測血壓制度1. 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實行首診測血壓制度。2. 門診及隨訪時應(yīng)備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。3. 接診醫(yī)生對 35 歲以上首診病人應(yīng)給予測量血壓， 并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。4.凡測得收縮壓 140mmHg或舒

7、張壓 90mmHg者,應(yīng)將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容記錄 到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。5. 每月 5 日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報信息資料室。6. 各中心（站）應(yīng)對首診測量血壓登記數(shù)據(jù)每半年分析 次，以指導(dǎo)社區(qū)防病工作。7. 對診斷為高血壓病患者的，應(yīng)將其納入本社區(qū)慢性病綜 合防治管理體系，根據(jù)高血壓，糖尿病防治方案要求， 積極開展高血壓病專科門診及社區(qū)高血壓健康促進干預(yù)，實 施動態(tài)管理。婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度1.根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的要求，負責本轄區(qū)三網(wǎng) ”監(jiān)測與婦幼衛(wèi)生報表的統(tǒng)計工作。落實專人負責，制定工作 計劃，加強質(zhì)量管理。2. 每月對上報

8、數(shù)據(jù)進行質(zhì)量控制，核對原始資料和報數(shù)據(jù)，及時糾正錯報、漏報，確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠 性。3. 負責對上報報表進行審核匯總， 按時報市婦幼保健所。4. 每年對報表進行統(tǒng)計分析，掌握轄區(qū)內(nèi)婦幼保健的主要指標和婦女兒童的健康狀況，開展敏感指標動態(tài)分析，并 進行雙向信息反饋。孕產(chǎn)婦死亡報告制度，分析死1. 了解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況， 掌握孕產(chǎn)婦死亡情況 亡原因，制訂有效的干預(yù)措施。2. 監(jiān)測對象為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地）死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開始至產(chǎn)后 42 天內(nèi)死亡者， 包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重 及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡 和外地來

9、克就醫(yī)而死于本市者。3. 發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負責填寫孕產(chǎn)婦死亡病歷報告，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦， 由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站）負責填報孕 產(chǎn)婦死亡病歷報告。4. 凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的機構(gòu)， 應(yīng)在 24 小時內(nèi)以電話或以 孕產(chǎn)婦死亡報告卡 形式報市婦幼保健所； 在一周內(nèi)將 孕產(chǎn)婦死亡病歷報告上報市婦幼保健所。以上年10 月 1 日當年 9月 30日為一個統(tǒng)計年度。5. 加強孕產(chǎn)婦死亡補漏、質(zhì)控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡 病例要經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級評審，質(zhì)控和死 亡評審做到有記錄可查。出生缺陷監(jiān)測報告制度1. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要開展出生缺陷監(jiān)測

10、工作，填寫圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表、出生缺陷兒登記卡。2.填報范圍為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地），妊娠滿28周（或出生體重 100（克）至出生后7天的圍產(chǎn)兒（包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需 每例各填一張出生缺陷兒登記卡。3. 以上年 10月 1日當年 9月 30日為一個統(tǒng)計年度。4. 填報單位每月 5 日前將上月的 圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表、出生缺陷兒登記卡報市婦幼保健所。5. 加強出生缺陷監(jiān)測的質(zhì)量控制管理，做到有記錄可查。老年健康管理制度1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。2. 制定并實施老年人群整體自然療法健康管理運營流程和管理辦法。3. 根據(jù)老人的體檢結(jié)果和各類問

11、卷調(diào)查作出健康狀況評估，并制定個性化健康管理計劃。計劃應(yīng)包括醫(yī)療、護理、 健康教育、行為干預(yù)及功能訓(xùn)練等。4. 定期組織健康知識講座，倡導(dǎo)居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評估和營養(yǎng)膳食處方、運動處方（有氧 運動、養(yǎng)生操及心智訓(xùn)練）。5. 定期對計劃的執(zhí)行情況進行評估并根據(jù)評估結(jié)果，對健康管理計劃作出調(diào)整。0-6 歲兒童健康管理工作制度1.按照 0歲 4次、 1歲 2次、 2歲 2次、 3-6 歲每年體檢一次 的體檢原則，對每名兒童定期進行健康檢查，并對體檢結(jié)果 進行綜合評價。2.6 個月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結(jié)果異常者進行登記管理和治療。3.8-12 月齡兒童進行一次智力測查， 對具有智力高危因素的兒童全部進行智力監(jiān)測。對智力可疑、異常兒童進行登 記、轉(zhuǎn)診和追蹤。4. 對 0-6 歲兒童進行口腔檢查和聽力篩查， 4 歲以上兒童進行視力測查，發(fā)現(xiàn)聽力、視力異常和患齲的兒童都要及 時登記、轉(zhuǎn)診和治療。5