昏迷的鑒別診斷

1、任任 安安意識：意識：指大腦的覺醒程度，是指大腦的覺醒程度，是CNSCNS對對內(nèi)外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，內(nèi)外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機(jī)體對自身及周圍環(huán)境的感知理解或機(jī)體對自身及周圍環(huán)境的感知理解能力。能力。意識的內(nèi)容意識的內(nèi)容：即為高級神經(jīng)活動，包：即為高級神經(jīng)活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶力括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。通過語言、思維、情感和行為等。通過語言、軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來。軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來。CNS & PNS 意識的維持是通過橋腦中部以上的意識的維持是通過橋腦中部以上的腦干腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及其投射至雙側(cè)丘腦及

2、其投射至雙側(cè)丘腦的纖維，以及的纖維，以及雙側(cè)大腦半球雙側(cè)大腦半球的完整和正的完整和正常功能實(shí)現(xiàn)的。常功能實(shí)現(xiàn)的。上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受接受特異性上行投射系統(tǒng)的側(cè)支纖維的興奮特異性上行投射系統(tǒng)的側(cè)支纖維的興奮所激活，由此再發(fā)出興奮沖動經(jīng)丘腦的所激活，由此再發(fā)出興奮沖動經(jīng)丘腦的中繼核，彌散地作用于整個大腦皮質(zhì)，中繼核，彌散地作用于整個大腦皮質(zhì)，從而使大腦維持覺醒狀態(tài)。從而使大腦維持覺醒狀態(tài)。 腦干病變腦干病變 直接損害直接損害大腦嚴(yán)重病變大腦嚴(yán)重病變 腦疝壓迫腦疝壓迫全身疾病全身疾病 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神 經(jīng)元功能障礙經(jīng)元功能障礙 上上行行網(wǎng)網(wǎng)狀狀激激活活系系統(tǒng)統(tǒng)昏昏迷迷意意識識障障

3、礙礙意識模糊：意識模糊：是意識水平輕度下降，病人能是意識水平輕度下降，病人能 保持簡單的精神活動，但定向能力發(fā)生障保持簡單的精神活動，但定向能力發(fā)生障礙礙 嗜睡：嗜睡：是一種病理性倦睡，病人陷入持續(xù)是一種病理性倦睡，病人陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡入睡昏睡：昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，較難喚醒較嗜睡更深的意識障礙，較難喚醒，醒后不能準(zhǔn)確回答，反應(yīng)遲鈍，醒后不能準(zhǔn)確回答，反應(yīng)遲鈍昏迷：昏迷：意識喪失，對言語刺激無應(yīng)答意識喪失，對言語刺激無應(yīng)答按程度分為：按程度分為： 輕

4、度昏迷、中度昏迷、重度昏迷輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷按持續(xù)時間分為：按持續(xù)時間分為： 持續(xù)性、短暫性（暈厥）、陣發(fā)性持續(xù)性、短暫性（暈厥）、陣發(fā)性按發(fā)作情況分為：按發(fā)作情況分為： 急性、慢性急性、慢性 昏迷程度昏迷程度 輕度昏迷輕度昏迷 中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷疼痛刺激反疼痛刺激反 有反應(yīng)有反應(yīng) 重刺激可有重刺激可有 無反應(yīng)無反應(yīng) 無意識動作無意識動作 可有可有 很少很少 無無腱反射腱反射 存在存在 減弱或消失減弱或消失 消失消失瞳孔光反射瞳孔光反射 存在存在 遲鈍遲鈍 消失消失生命體征生命體征 無變化無變化 輕度變化輕度變化 明顯變化明顯變化Glasgow昏迷分級(GCS)三組反

5、應(yīng)的總和為GCS評分，8分為昏迷，3分為深度昏迷。運(yùn)運(yùn) 動動 反反 應(yīng)應(yīng)言言 語語 反反 應(yīng)應(yīng)睜睜 眼眼 反反 應(yīng)應(yīng)觀觀察察項項目目 評評分分 觀觀察察項項目目 評評分分 觀觀察察項項目目 評評分分能按指令運(yùn)能按指令運(yùn)動動肢體肢體 6對對刺痛有反刺痛有反應(yīng)應(yīng) 5無目的運(yùn)無目的運(yùn)動動 4屈異常曲反屈異常曲反應(yīng)應(yīng) 3異常伸直反異常伸直反應(yīng)應(yīng) 2無反無反應(yīng)應(yīng) 1正常正常 5混亂混亂 4不恰當(dāng)不恰當(dāng)詞詞句句 3不能理解的言不能理解的言語語 2無言無言語語反反應(yīng)應(yīng) 1正常正常 4對對言言語語有反有反應(yīng)應(yīng) 3對對刺痛有反刺痛有反應(yīng)應(yīng) 2無反無反應(yīng)應(yīng) 1去皮層綜合征：去皮層綜合征： 患者能無意識睜眼閉眼，反

6、射存在，患者能無意識睜眼閉眼，反射存在，對外界刺激無反應(yīng)，但對疼痛刺激有對外界刺激無反應(yīng)，但對疼痛刺激有反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動作，反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動作，上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。有覺醒睡眠周期。有覺醒睡眠周期。 病人能睜閉眼，眼球能垂直運(yùn)動而病人能睜閉眼，眼球能垂直運(yùn)動而不能水平運(yùn)動。因上行性網(wǎng)狀激活不能水平運(yùn)動。因上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受累，故病人的意識活動存系統(tǒng)未受累，故病人的意識活動存在，能以眼球的上下活動來表達(dá)其在，能以眼球的上下活動來表達(dá)其思維活動。由于病灶以下各種下行思維活動。由于病灶以下各種下行運(yùn)動功能消失。故又稱去輸出狀態(tài)運(yùn)動

7、功能消失。故又稱去輸出狀態(tài)。本綜合征的常見病因是基底動脈。本綜合征的常見病因是基底動脈閉塞，偶見于橋腦腫瘤。閉塞，偶見于橋腦腫瘤。 癔病發(fā)作可能是急診中最常需與昏迷癔病發(fā)作可能是急診中最常需與昏迷鑒別的情況；實(shí)際上癔病的意識障礙僅為鑒別的情況；實(shí)際上癔病的意識障礙僅為意識范圍的縮窄而非意識喪失。病人在發(fā)意識范圍的縮窄而非意識喪失。病人在發(fā)作時仍有情感反應(yīng)以及主動抗拒作時仍有情感反應(yīng)以及主動抗拒( (在扒開在扒開病人的雙眼時，病人的眼睛反而閉合更緊病人的雙眼時，病人的眼睛反而閉合更緊) )等。等。 1.1.對感覺輸入無反應(yīng)，包括：疼痛、語對感覺輸入無反應(yīng)，包括：疼痛、語言。言。 2.2.腦干反射

8、缺失：光反射、角膜反射及腦干反射缺失：光反射、角膜反射及咽反射消失。咽反射消失。 3.3.呼吸反應(yīng)缺失：呼吸反應(yīng)缺失：PcoPco2 2升至升至6969mmHgmmHg，氣，氣管插管給予管插管給予100100氧氣（窒息試驗）無通氧氣（窒息試驗）無通氣功能。氣功能。過深昏迷過深昏迷自主呼吸停止自主呼吸停止光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶頭試驗眼球無運(yùn)動、眼前庭反射消失、咽玩偶頭試驗眼球無運(yùn)動、眼前庭反射消失、咽反射消失（腦干反射），持續(xù)反射消失（腦干反射），持續(xù)1212小時小時腦電圖呈一條直線，至少腦電圖呈一條直線，至少3030分鐘，腦干聽覺誘

9、分鐘，腦干聽覺誘發(fā)電位引不出波形。發(fā)電位引不出波形。腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應(yīng)可腱反射、腹壁反射及頸以下對疼痛刺激反應(yīng)可消失，也可存在消失，也可存在須除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝等。須除外藥物中毒、低溫和內(nèi)分泌代謝等。V V vascularvasculari i infectiveinfectivet t toxictoxica a attackattackm m metabolicmetabolic i i immuneimmunen n neuralneural昏迷的發(fā)生方式：昏迷的發(fā)生方式：急驟發(fā)生并為首發(fā)癥狀急驟發(fā)生并為首發(fā)癥狀 顱腦損傷、腦血管病變、外源性中毒、熱射病

10、日射病、阿-斯綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染緩慢發(fā)生的昏迷緩慢發(fā)生的昏迷 代謝障礙疾病，如肝昏迷和尿毒癥昏迷、腦腫瘤和風(fēng)濕性疾病、電解質(zhì)紊亂等 可為中樞性高熱逐漸發(fā)生逐漸發(fā)生由較輕的意識障礙逐步進(jìn)展至昏迷由較輕的意識障礙逐步進(jìn)展至昏迷神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為對稱性神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為對稱性雙側(cè)震顫、肌痙攣雙側(cè)震顫、肌痙攣瞳孔反射常存在瞳孔反射常存在無感覺異常無感覺異常常有低體溫常有低體溫 尿毒癥昏迷的前期癥狀為精神不振、乏尿毒癥昏迷的前期癥狀為精神不振、乏力、頭疼、表情淡漠、視力下降等，繼而嗜力、頭疼、表情淡漠、視力下降等，繼而嗜睡、意識模糊，或先有煩躁不安、譫妄，最睡、意識模糊，或先有煩躁不安、譫妄，

11、最后轉(zhuǎn)入昏迷。體征有水腫、貧血、酸中毒表后轉(zhuǎn)入昏迷。體征有水腫、貧血、酸中毒表現(xiàn)、高血壓等?，F(xiàn)、高血壓等。 肝昏迷發(fā)生于三種情況：肝昏迷發(fā)生于三種情況： 1 1、急性肝炎或中毒所致的急性肝衰、急性肝炎或中毒所致的急性肝衰急急 2 2、慢性肝病衰竭期、慢性肝病衰竭期慢慢 3 3、門脈分流性肝病、門脈分流性肝病易反復(fù)易反復(fù) 昏迷前臨床特征昏迷前臨床特征精神癥狀、撲翼樣震顫、肝精神癥狀、撲翼樣震顫、肝 臭臭, ,可見肝功能不全和門可見肝功能不全和門V V高壓體征高壓體征, ,血氨高有診血氨高有診 斷價值，但正常不能否定診斷斷價值，但正常不能否定診斷 多為席漢氏綜合征患者多為席漢氏綜合征患者 多有產(chǎn)后

12、大出血、無乳、閉經(jīng)史多有產(chǎn)后大出血、無乳、閉經(jīng)史 體檢可發(fā)現(xiàn)貧血、毛發(fā)脫落、皮膚脫色、第二體檢可發(fā)現(xiàn)貧血、毛發(fā)脫落、皮膚脫色、第二 性征減弱或消失、低血壓、低體溫性征減弱或消失、低血壓、低體溫 實(shí)驗室檢查低血糖、低血鈉以及垂體、甲狀腺實(shí)驗室檢查低血糖、低血鈉以及垂體、甲狀腺 、性腺、腎上腺激素降低、性腺、腎上腺激素降低1 1、注意詢問糖尿病人的用藥和飲食情況、注意詢問糖尿病人的用藥和飲食情況2 2、注意非糖尿病性低血糖、注意非糖尿病性低血糖肝源性、胰島肝源性、胰島 細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全 肺性腦病常是慢性阻塞性肺氣肺性腦病常是慢性阻塞性肺氣腫、肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥，

13、昏迷前腫、肺心病的嚴(yán)重并發(fā)癥，昏迷前常有較長時間的呼衰表現(xiàn)，血?dú)夥殖Ｓ休^長時間的呼衰表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇兄\斷。析有助診斷。 面對病因不肯定的急性昏迷，甚面對病因不肯定的急性昏迷，甚至當(dāng)正在采集病史和起始的診斷試驗時至當(dāng)正在采集病史和起始的診斷試驗時，就應(yīng)立刻開始治療病人。把一定的處，就應(yīng)立刻開始治療病人。把一定的處理程序用于所有的病人理程序用于所有的病人, ,以爭取更多的以爭取更多的治療機(jī)會。治療機(jī)會。1 1確保足夠的通氣和供氧：確保足夠的通氣和供氧： 立即檢查并清理上呼吸道。若病人處于很立即檢查并清理上呼吸道。若病人處于很深的無反應(yīng)狀態(tài)，則應(yīng)進(jìn)行氣管插管，在仰頭深的無反應(yīng)狀態(tài)，則應(yīng)進(jìn)行氣管插管

14、，在仰頭作插管之前需先肯定無頸部骨折。兩肺聽診以作插管之前需先肯定無頸部骨折。兩肺聽診以確認(rèn)其下呼吸遭是開放的。必要時人工通氣以確認(rèn)其下呼吸遭是開放的。必要時人工通氣以保持氧分壓保持氧分壓( (Pa02)Pa02)大于大于8080mmHgmmHg和二氧化碳分壓和二氧化碳分壓( (PaC02)PaC02)在在30- 3530- 35mmHgmmHg，在懷疑中毒病人應(yīng)在，在懷疑中毒病人應(yīng)在放置氣道插管后才能開始洗胃。放置氣道插管后才能開始洗胃。 2 2維持循環(huán)。維持循環(huán)。 維持靜脈通道，確定并維持滿意的心率維持靜脈通道，確定并維持滿意的心率和心律。避免給水過多，必要時用血管活性藥和心律。避免給水過多，必要時用血管活性藥物以維持平均血壓在物以維持平均血壓在8080一一9090mmHgmmHg。中毒病人尿。中毒病人尿量維持在每小時量維持