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文檔簡介

1、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑( 2009 年版)一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作: 椎基底動脈綜合征 (ICD-10:G45.0),頸動脈綜合征(大腦半球) (ICD-10:G45.1)(二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊( 中華醫(yī)學會編著, 人民衛(wèi)生出版社)1.起病突然,迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘,并在 1 小時內(nèi)恢復,但可反復發(fā)作。3.神經(jīng)影像學未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。(三)治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊( 中華醫(yī)學會編著, 人民衛(wèi)生出版社)1.進行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查

2、,制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應予抗凝治療。4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達到手術(shù)標準者予手術(shù)治療。(四)標準住院日為 5-7 天。(五)進入路徑標準。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作: 椎基底動脈綜 合征(ICD-10 :G45.0),頸動脈綜合征 (大腦半球)(ICD-10 : G45.1)疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進 入路徑。(六)住院后的檢查項目。1.必需檢查的項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);( 2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血

3、功能、抗 “O”、抗核抗體、 ENA 、類風濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白 C 、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)(3)胸片、心電圖;(4 )頭顱 MRI 或 CT,頸動脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目:超聲心動圖、同型 半胱氨酸、抗凝血酶 , TCD ,CTA 、MRA 或 DSA ,灌注 CT 或灌注 MRI 。(七)選擇用藥。1.抗凝藥物:排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華 法令;單獨口服華法令;單獨用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物:腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時可予他汀類降血脂藥。(八)出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。(九)變異及

4、原因分析。1.輔助檢查異常,需要復查和明確異常原因,導致住院治療時間延長和住院費用增加2.住院期間病情加重,出現(xiàn)并發(fā)癥,需要進一步診治, 導致住院治療時間延長和住院費用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病,短暫性腦缺血發(fā)作可能導 致合并疾病加重而需要治療,從而延長治療時間和增加住院 費用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確,反復發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進一步治療,轉(zhuǎn)入相應治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象: 第一診斷為 短暫性腦缺血發(fā)作:椎基底動脈綜合征( ICD-10 :G45.0),頸動脈綜 合征(大腦半球) (ICD-10 :

5、G45.1 )患者姓名: 性別:年齡:門診號: 住院號:住院日期:年 月 日出院日期:年 月日 標準住院日:5-7 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主要診療工作 詢問病史,體格檢查 查看既往輔助檢查:頭顱 CT 或MRI 初步診斷,確定藥物治療方案 向患者及家屬交待病情 開化驗單及相關(guān)檢查單 ABCD評價 神經(jīng)功能狀態(tài)評價 完成首次病程記錄和病歷記錄 上級醫(yī)師查房,完成上 級醫(yī)師查房記錄 評估輔助檢查結(jié)果,分 析病因 向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 必要時相應科室會診 上級醫(yī)師查房, 完成上級醫(yī)師 查房記錄 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治 療方案 評價神

6、經(jīng)功能狀態(tài) 根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié) 果等,決定是否請外科或介入 科會診 記錄會診意見 必要時向患者及家屬介紹病 情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥物 臨時醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、 電解質(zhì)、 血糖、血脂、 凝血功能、感染性疾病篩查 抗“O”、抗核抗體、 ENA、類風 濕因子、 纖維蛋白原水平、 蛋白 C 胸片、心電圖、頭顱 MRI 或 CT, 頸動脈血管超聲 根據(jù)情況可選擇:超聲心動圖、 同型半胱氨酸、抗凝血酶 , TCD,CTA、 MRA或 DSA,CT灌注 或功能 MRI長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理

7、常規(guī) 一級護理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥 臨時醫(yī)囑: 必要時復查異常的檢查 如果使用華法令,每日測 PT/INR ;若使用普通 肝素,每日監(jiān)測 APTT 根據(jù)特殊病史選擇相應檢查 相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥 臨時醫(yī)囑: 必要時復查異常的檢查 如 果使用 華法 令 ,每 日 測 PT/INR ,若使用普通肝素, 每 日監(jiān)測 APTT 依據(jù)病情需要下達主要 護理 工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情 變異 記錄無 有,原因: 12無

8、 有,原因: 12無 有,原因: 12護士 簽名醫(yī)師 簽名6時間住院第 4-6 天住院第 5-7 天 (出院日)主要診療工作 三級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果,評價神經(jīng)功能狀態(tài) 有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項, 預約復診日期 如果患者不能出院,在 “病程記錄”中說明 原因和繼續(xù)治療的方案。 再次向患者及家屬介紹病出院后注 意事項 患者辦理出院手續(xù),出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 一二級護理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥 臨時醫(yī)囑: 如果使用華法令,每日測 PT/INR ,若使用 普通肝素,每日監(jiān)測 APTT

9、 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑: 出院帶藥主要 護理 工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出院帶藥服用指導 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良反應,囑其定 期門診復診病情 變異 記錄無 有,原因: 12無 有,原因: 12護士 簽名醫(yī)師 簽名腦出血臨床路徑2009 年版)一、腦出血臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為腦出血( ICD-10 :I61 )(二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊( 中華醫(yī)學會編著, 人民衛(wèi)生出版社)1.臨床表現(xiàn):急性起病,出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙, 并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱 CT 證實腦內(nèi)出血改變。(三)選擇治療方案的依據(jù)。

10、根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊( 中華醫(yī)學會編著, 人民衛(wèi)生出版社)1.一般治療:臥床休息,維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫5.防治癲癇。6.必要時外科手術(shù)。7.早期康復治療。(四)臨床路徑標準住院日為 8-14 天。(五)進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD10 :I61 腦出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進 入路徑。(六)住院后檢查的項目。1.必需檢查的項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);( 2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、

11、凝 血功能、血氣分析、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等);(3 )頭顱 CT 、胸片、心電圖。102.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目:頭顱MRI , CTA、MRA 或 DSA ,骨髓穿刺(繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者)(七)選擇用藥。1.脫水藥物:甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物:按照中國腦血管病防治指南執(zhí)行。3.抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應用指導原則 (衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004 285 號)執(zhí)行。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應用止血藥,根據(jù)實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。(八)監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.NIH

12、 卒中量表和 GCS 量表評分。(九)出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。11十)變異及原因分析1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入 ICU 或 NICU ,轉(zhuǎn)入相應路 徑。2.輔助檢查結(jié)果異常,需要復查,導致住院時間延長和 住院費用增加。3.住院期間病情加重,出現(xiàn)并發(fā)癥,需要進一步診治, 導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病,腦出血可能導致既往疾病 加重而需要治療,導致住院時間延長和住院費用增加。、腦出血臨床路徑表單適用對象: 第一診斷為 腦出血( ICD-10 :I61 )患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:住院日期: 年 月 日 出院日期: 年

13、 月 日 標準住院日: 8-14 天時間住院第 1 天(急診室到病房或直接到住院第 2 天住院第 3 天卒中單元)12主 要 診 療 工 作 詢問病史與體格檢查 (包括 NIHSS 評分、 GCS評分及 Bathel 評分) 完善病歷 醫(yī)患溝通,交待病情 監(jiān)測并管理血壓(必要時降壓) 氣道管理: 防治誤吸, 必要時經(jīng)鼻 插管及機械通氣 控制體溫, 可考慮低溫治療、 冰帽、 冰毯 防治感染、應激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用脫水藥物 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會診意見 主治醫(yī)師查房, 書寫上級醫(yī)師 查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時多科會診 開始康復治療 需手術(shù)者

14、轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 記錄會診意見 主任醫(yī)師查房,書寫上 級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時會診 康復治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、 心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、 感染性疾病篩查 頭顱 CT 、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇:頭顱 MRI , CTA、 MRA 或 DSA ,骨髓穿刺、 血型(如 手術(shù)) 根據(jù)病情下達病危通知 神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征

15、 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑: 復查異?;?復查頭 CT (必要時) 依據(jù)病情需要長期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達 臨時醫(yī)囑: 異?;瀼筒?依據(jù)病情需要下達主要 護理 工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情 變異 記錄無 有,原因: 12無 有,原因: 12無 有,原因: 12護士 簽名醫(yī)師 簽名時間第 4-6 天第 7-13 天第 8-14 天(出院日)13主 要 診 療 工 作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)

16、功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關(guān)科室會診 康復治療 通知患者及其家屬明天 出院 向患者交待出院后注意 事項,預約復診日期 如果患者不能出院,在 “病程記錄”中說明原 因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病 出院后注意事項, 出院后治 療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù),出院重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一二級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達 臨時醫(yī)囑: 異常檢查復查 復查血常規(guī)、腎功能、血 糖、電解質(zhì) 必要時復查 CT 依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 二三級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑: 異常檢

17、查復查 必要時行 DSA 、CTA 、MRA 檢查 明日出院出院醫(yī)囑: 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及 建議 出院帶藥主要 護理 工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出院帶藥服用指導 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良反應 囑其定期門診復診病情 變異 記錄無 有,原因:12無 有,原因:12無 有,原因:12護士 簽名醫(yī)師 簽名吉蘭 - 巴雷綜合征臨床路徑142009 年版)一、吉蘭 - 巴雷綜合征臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為吉蘭 -巴雷綜合征( ICD-10 :G61.0 )(二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分

18、冊( 中華醫(yī)學會編著, 人民衛(wèi)生出版社)1.病程:急性或亞急性起病,病前 1-4 周可有或無感染 史。2.臨床表現(xiàn): 四肢對稱性遲緩性癱瘓, 末梢性感覺障礙, 伴或不伴顱神經(jīng)受損,可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障 礙,但括約肌功能多數(shù)正常。3.腦脊液檢查: 2/3 患者表現(xiàn)為蛋白細胞分離。4.肌電圖提示神經(jīng)傳導速度減慢。(三)治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊( 中華醫(yī)學會編著, 人民衛(wèi)生出版社)151.大劑量免疫球蛋白靜脈注射2.血漿置換。3.皮質(zhì)類固醇激素。4.抗菌藥物。5.輔助呼吸。6.對癥治療及預防并發(fā)癥。7.康復治療。(四)標準住院日為 2-4 周。(五)進入路徑標準。

19、1.第一診斷必須符合 ICD-10 :G61.0 吉蘭 - 巴雷綜合征 疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進 入路徑。(六)住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);162)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項 + 風濕三項、感染性疾病篩查(乙肝、丙 肝、梅毒、艾滋病等) ;(3)心電圖、胸片;(4)肌電圖 +神經(jīng)傳導速度 +F 波、H 反射;(5)腰穿 :腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細菌、腦脊液免 疫球蛋白檢查、穿刺細胞學病理檢查。2.有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測。(七

20、)選擇用藥。1.免疫球蛋白靜脈滴注。2.血漿置換。3.大劑量甲基潑尼松沖擊。4.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物。(八)出院標準。1.神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或基本恢復。2.治療 2 周病情平穩(wěn)。3.并發(fā)癥得到有效控制17(九)變異及原因分析。1.住院期間合并感染(肺部、泌尿系、腸道等) ,需要進行抗感染治療,導致住院時間延長、費用增加。2.患者可能出現(xiàn)呼吸肌麻痹,需要呼吸機輔助呼吸,導致住院時間延長、費用增加。、吉蘭 - 巴雷綜合征臨床路徑表單適用對象:第一診斷為 吉蘭 -巴雷綜合征(ICD-10 : G61.0)患者姓名:性別: 年齡:門診號:住院號:住院日期:年 月 日 出院日期:年月日住

21、院天數(shù): 24 周時間住院第 1 天18主要診療工作 詢問病史及體格檢查 有呼吸肌麻痹者及時氣管插管接呼吸機 完善輔助檢查 評估既往肌電圖結(jié)果及腰穿等結(jié)果(病程短于 1 周、腰穿正常者應復查) 上級醫(yī)師查房,初步確定治療方案(有無呼吸肌麻痹 ) 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案,簽署病重通知、腰穿檢查和應用免疫球蛋白的知情 同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫 主任醫(yī)師查房,明確診斷,指導治療 完成上級醫(yī)師查房記錄 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 病情穩(wěn)定者請康復科評估,并制定康復計劃重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑: (無呼吸肌麻痹 ) 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 飲食 用藥依據(jù)病

22、情下達臨時醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全 項、免疫五項 +風濕三項、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 肌電圖 + 神經(jīng)傳導速度 +F 波、 H 反射 腰穿 :腦脊液常規(guī)、 生化、 涂片找菌、 腦脊液免疫球蛋 白、穿刺細胞學病理檢查 免疫球蛋白靜脈注射 若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲基潑尼松沖 擊治療長期醫(yī)囑: (有呼吸肌麻痹 ) 神經(jīng)科護理常規(guī) 特級護理 告病危 氣管插管 呼吸機輔助呼吸 心電、血壓、呼吸、 SpO2 監(jiān)測 口腔護理,氣管插管護理 深靜脈置管術(shù)后護理 飲食:鼻飼飲食 記出入量 留置導尿 用藥依據(jù)病情下達 臨時醫(yī)囑: 同無呼吸肌麻

23、痹患者 深部吸痰進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗 免疫球蛋白靜脈注射 若無丙球或血漿置換條件者行大劑量甲 基潑尼松沖擊治療主要 護理 工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴密觀察患者病情變化病情 變異 記錄無 有,原因:1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名19時間住院第 2 天住院第 3-5 天住院第 6 天 主管醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房 書寫病程記錄 根據(jù)患者病情調(diào)整治療 根據(jù)患者病情調(diào)整治療 繼續(xù)觀察病情變化, 并方案和檢查項目方案和檢查項目主及時與患者家屬溝通 完成上級醫(yī)師查房記錄 肌力評估,神經(jīng)科查體要 患者復查抽血項目中 向患者及家屬介紹病情 完成上級醫(yī)師查房記錄診異常的檢查及相關(guān)檢查結(jié)

24、果 向患者及家屬介紹病情療 根據(jù)體溫、胸片、肺部 相關(guān)科室會診及相關(guān)檢查結(jié)果工檢查情況及痰培養(yǎng)結(jié) 病情穩(wěn)定者請康復科評 相關(guān)科室會診作果,確定是否加用抗菌估,并制定康復計劃 康復治療藥物及種類 ( 有呼吸肌有呼吸肌麻痹麻痹) 內(nèi)科查體,聯(lián)系外科氣管切開長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑: 根據(jù)有無呼吸肌受累 根據(jù)有無呼吸肌受累同 根據(jù)有無呼吸肌受累同同第 1 天第1天第1天 用藥依據(jù)病情下達 用藥依據(jù)病情下達 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑 : 免疫球蛋白靜脈注射, 免疫球蛋白靜脈注射, 無 免疫球蛋白靜脈注射結(jié)重無條件者用激素條件者用激素束點 請康復科會診 使用激素治療者繼續(xù)激醫(yī) 囑

25、有呼吸肌麻痹素治療 痰培養(yǎng)有呼吸肌麻痹 查血氣 氣管切開有呼吸肌麻痹 內(nèi)科會診 痰培養(yǎng) 痰培養(yǎng) 調(diào)整呼吸機參數(shù) 查血氣 查血氣 調(diào)整呼吸機參數(shù) 調(diào)整呼吸機參數(shù) 觀察病情變化同前 觀察病情變化同前 觀察病情變化同前主要 按時評估病情, 相應護 按時評估病情, 相應護理 按時評估病情,相應護護理理措施到位措施到位理措施到位工作 特殊用藥護理同前 特殊用藥護理同前 特殊用藥護理同前病情無 有,原因:無 有,原因:無 有,原因:變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名20時間住院第 7-12 天住院第 13-27 天住院第 14-28 天(出院日)主要診療工作 三級醫(yī)師查房、肌力評估 根據(jù)患者

26、具體病情調(diào)整 治療方案和檢查項目 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情 及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會診 復查結(jié)果異常的化驗檢 查 康復治療 主管醫(yī)師查房、了解患者治 療反應、肌力評估 通知患者及其家屬明天出院 向患者 交待出院后注 意事 項,預約復診日期 如果患者不能出院,在“病 程記錄”中說明原因和繼續(xù) 治療的方案 再次向患者及家屬介 紹病出院后注意事項 患者辦理出院手續(xù)重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑: 根據(jù)有無呼吸肌受累同 第1天 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑 : 調(diào)整激素劑量 復查異常化驗項目有呼吸肌麻痹 痰培養(yǎng) 查血氣 調(diào)整呼吸機參數(shù) 適時脫機拔管長期醫(yī)囑: 依據(jù)病情下達 臨時醫(yī)囑 : 調(diào)整激

27、素劑量 通知明日出院 出院帶藥主要 護理 工作 觀察病情變化同前 按時評估病情,相應護理 措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情,相應護理措 施到位 特殊用藥護理同前 出院帶藥服用指導 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良 反應,囑其定期門診復 診病情 變異 記錄無 有,原因:1.2.無 有,原因: 12無 有,原因: 12護士 簽名醫(yī)師 簽名21多發(fā)性硬化臨床路徑( 2009 年版)一、多發(fā)性硬化臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為多發(fā)性硬化復發(fā)期 (ICD-10 :G35 01 )(首 次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi))(二)診斷依據(jù)。根據(jù)中國

28、多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的 診斷及治療專家共識(草案) (中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會, 中華神經(jīng)科雜志, 2006,39(12):862-864 )1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,病程中有 緩解和復發(fā)。2.頭顱或 / 和脊髓 MRI 提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶,增強 后可有不同程度強化,并符合多發(fā)性硬化的影像學診斷標準; 誘發(fā)電位可有異常;腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶( OB )或 24 小 時 IgG 合成率異常。3.綜合以上特點,并符合 McDonald 標準( 2005 年)。(三)選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的 診斷及治療專家共識(草案) (

29、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會, 中華神經(jīng)科雜志, 2006,39(12):862-864 )1.多發(fā)性硬化診斷明確。222.臨床上有急性發(fā)作和緩解復發(fā)的確切證據(jù)。3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。(四)標準住院日為 2-4 周。(五)進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10 : G35 01 多發(fā)性硬化疾 病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入 路徑。(六)住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目:(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);(2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“ O”、抗核抗體、ENA 、類風濕因子、甲狀腺功能、感染性疾

30、病篩查(乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病等) ;(3 )頭顱及(或)脊髓 MRI+ 強化;(4 )腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24 小時IgG 合成率;( 5 )誘發(fā)電位(視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感 誘發(fā)電位);(6 )EDSS 評分。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:血淋巴細胞亞群分 析,腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細胞瘤指標檢測,水通道蛋白抗23 體( NMO 抗體)。(七)藥物選擇。1.首選甲基強的松龍沖擊治療。2.必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3.有條件者可聯(lián)用干擾素。4.對癥治療:鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。(八)康復治療日為入院后第 2 天。1. 康復治療師對患者肢

31、體功能進行評價, 確定治療方案2.每天治療 1 次直至出院。(九)出院標準。1.病人病情改善。2.MRI 復查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 (十)變異及原因分析。1.對于延髓或高頸段脫髓鞘病變,有可能病情加重需要 氣管切開并應用人工輔助呼吸,會延長治療時間并增加住院 費用。2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的 機會,導致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。3.住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或為系統(tǒng)性自身免疫病時, 需要進一步明確診斷,導致住院時間延長。二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單24適用對象: 第一診斷為 多發(fā)性硬化( ICD-10 :G35 01 )行激素沖擊治療患者

32、姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日標準住院日: 24 周時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主 要 診 療 工 作 詢問病史,體格檢查 查看既往輔助檢查:頭顱 CT 或 MRI 醫(yī)患溝通 完善檢查 EDSS評分 確定藥物治療方案 完成首次病程記錄和病歷記錄 反復多次發(fā)作者可聯(lián)用其他免疫抑制劑 上級醫(yī)師查房, 完成上級醫(yī) 師查房記錄 實施檢查項目并追蹤檢查 結(jié)果 請康復治療師會診, 確定康 復治療方案 向家屬交代激素治療的利 弊并開始激素治療 上級醫(yī)師查房,完成 上級醫(yī)師查房記錄 告知患者激素治療后 的反應 神經(jīng)康復治療重 點 醫(yī)

33、囑長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 其他免疫抑制劑(必要時)臨時醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“ O”、 抗核抗體、 ENA、類風濕因子、甲狀 腺功能、感染性疾病篩查 腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆 區(qū)帶、 24 小時 IgG 合成率 頭顱及(或)脊髓 MRI+強化 誘發(fā)電位、 EDSS評分 根據(jù)具體情況可選擇:血淋巴細胞 亞群分析、 其他自身免疫疾病指標、 嗜鉻細胞瘤指標長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑: 腰穿:腦脊液檢查 眼科會診:查視力、視野、 眼底 激素沖擊治療長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑: 激素沖擊治療

34、輔助用藥 根據(jù)病人全身狀況決 定檢查項目主要 護理 工作 觀察病人一般狀況 營養(yǎng)狀況 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 觀察病人一般狀況 口腔護理 下肢癱瘓者翻身、 穿彈力襪 吞咽困難者下鼻飼 觀察病人一般狀況 觀察有無褥瘡、肺部 感染等病情 變異 記錄無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名25時間住院第 4-12 日住院第 13-27 日住院第 14-28 天(出院日)主 要 診 療 工 作 三級醫(yī)師查房 評估患者治療效果 EDSS評分 神經(jīng)康復治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項,預 約復診日期 如果患者不能出院,在“病程記

35、錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方 案 向患者交代出院注意 事項 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄 告知出院后激素減量 方案及相關(guān)免疫抑制 劑治療方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑: 按共識調(diào)整激素劑量 輔助用藥 復查血常規(guī)及血生化臨時醫(yī)囑: 調(diào)整激素劑量 輔助用藥 復查血常規(guī)及血生化 通知明日出院出院醫(yī)囑: 出院帶藥 門診隨診主要 護理 工作 觀察病人一般狀況 觀察有無褥瘡、肺部感染 等并發(fā)癥 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良反應,囑其 定期門診復診染等 出院帶藥服用指導 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常見的藥物不良 反應,囑其定

36、期門診復 診病情 變異 記錄無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.無 有,原因:1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名26癲癇臨床路徑( 2009 年版)一、癲癇臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為癲癇( ICD-10 :G40 ):部分性癲癇發(fā)作, 全面性癲癇發(fā)作(二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)內(nèi)科學分冊 (中華醫(yī)學會編 著,人民衛(wèi)生出版社)1.臨床上至少發(fā)作一次以上。2.存在發(fā)作易感性:包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動脈硬化 等因素。3.伴隨社會和心理等方面問題。4.腦電圖和或影像學改變。(三)治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)內(nèi)科學分冊 (中華醫(yī)學會編 著,人民衛(wèi)生出版

37、社)1.藥物治療。2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請神經(jīng)外科 會診進行相應治療。(四)臨床路徑標準住院日為 7-14 天。27(五)進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10 : G40 癲癇疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進 入路徑。(六)住院后所必需的檢查項目:1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病 篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等) ;3.腦電圖,心電圖;4.頭顱 MRI (包括 Flair 相)或 CT;5.有條件者可行相關(guān)血藥濃度測定。(七)藥物選擇

38、。1.常用口服抗癲癇藥物:(1)一線抗癲癇藥物:卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英 鈉、氯硝西泮等;(2 )二線抗癲癇藥物: 奧卡西平、 托吡酯、 拉莫三嗪、 左乙拉西坦等。2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則:應依發(fā)作類型及以 前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。3.藥物選擇時還需要考慮以下因素:禁忌證、可能的副 作用、特殊治療人群(如育齡婦女、兒童、老人等) 、藥物28 之間的相互作用以及藥物來源和費用等。(1)局灶性發(fā)作: 卡馬西平(或奧卡西平) 、丙戊酸鈉、 托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。(2)全面性發(fā)作:丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、 苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。( 3 )肝功能損害

39、患者:慎用丙戊酸鈉。(4)腎功能損害患者:根據(jù)患者情況適當減少抗癲癇 藥物用量。(5)過敏體質(zhì)患者:慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫 三嗪等藥物。(6)育齡期婦女患者:可酌情選用卡馬西平(或奧卡 西平)、拉莫三嗪,孕前 3 個月和孕初 3 個月每日加用葉 酸 5mg 。( 7 )老年患者:酌情減少抗癲癇藥物用量。(8)兒童患者:按公斤體重計算抗癲癇藥物用量。(八)出院標準。1.診斷明確,藥物治療方案確定,可門診隨訪。2.有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療。(九)變異及原因分析。1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作, 經(jīng)住院檢查和觀察確 認后,中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。2.患者在住院期間出現(xiàn)癲癇

40、持續(xù)狀態(tài),轉(zhuǎn)入癲癇持續(xù)狀29態(tài)臨床路徑。30、癲癇臨床路徑表單適用對象: 第一診斷為 癲癇( ICD-10 :G40):部分性癲癇發(fā)作,全面性癲癇發(fā)作患者姓名: 性別:年齡:門診號: 住院號:住院日期:年 月 日出院日期:年 月日 標準住院日:7-14 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-4 天主 要 診 療 工 作 詢問病史,體格檢查 查看既往輔助檢查:影像學、 腦電圖等 初步診斷,初步明確發(fā)作形式 向患者及家屬交待病情,與患 者溝通,了解其治療目的 開化驗單及相關(guān)檢查單 確定抗癲癇藥物治療方案 完成首次病程記錄等病歷書寫 上級醫(yī)師查房,書寫上級醫(yī) 師查房記錄 明確癲癇診斷和癲癇發(fā)

41、作類 型或癲癇綜合征 分析引起癲癇的病因 向患者及家屬介紹病情變化 及相關(guān)檢查 記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作 頻率 根據(jù)患者病情、既往輔助檢 查結(jié)果等確認或修正治療方 案 上級醫(yī)師查房, 書寫上級 醫(yī)師查房記錄 記錄并分析發(fā)作形式和 發(fā)作頻率 必要時修正診斷和治療 方案 根據(jù)患者病情及輔助檢 查結(jié)果等決定是否請神 經(jīng)外科會診 必要時向患者及家屬介 紹病情變化及相關(guān)檢查 結(jié)果重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 口服藥物 臨時醫(yī)囑: 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌 酶、血脂、傳染性疾病篩查 腦電圖,心電圖 頭顱 MRI 或 CT 有條件者可行血藥濃度測定長期醫(yī)

42、囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 口服藥物 臨時醫(yī)囑:長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 口服藥物 臨時醫(yī)囑: 神經(jīng)外科會診主要 護理 工作 入院介紹及制度宣教 入院護理評估 指導患者及家屬相關(guān)注意事項 書寫護理病歷 協(xié)助行視腦電圖或頻腦電監(jiān)測 的患者做好檢查前準備 健康教育 運用安全流程,進行安全護 理 督導服藥,避免自行減藥及 停藥 書寫護理記錄 健康教育 根據(jù)醫(yī)囑督導服藥 做好安全護理 記錄發(fā)作情況 健康教育: 針對具體情況 作個體化指導疾病 變異 記錄無 有,原因: 12無 有,原因: 12無 有,原因: 12護士 簽名醫(yī)師 簽名31時間住院第 5-12 天住院第 6-13

43、 天住院第 7-14 天 (出院日)主要診療工作 三級醫(yī)師查房, 完成病程記 錄和查房記錄 觀察患者癲癇發(fā)作情況及 病情變化, 評價藥物治療效 果以及是否需要調(diào)整藥物 必要時向患者及家屬介紹 病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 特殊癲癇綜合征者需與神 經(jīng)外科協(xié)商有否具有手術(shù) 指征 記錄會診意見 對內(nèi)科治療者,根據(jù)發(fā)作類 型和綜合癥分類調(diào)整抗癲癇 藥物,擬行出院,癲癇門診 隨診 向患者及家屬介紹病情及出 院后注意事項 書寫病程記錄及出院小結(jié) 確定為難治性局灶性癲癇患 者,致癇灶定位明確,可轉(zhuǎn) 入神經(jīng)外科 轉(zhuǎn)科病人書寫轉(zhuǎn)科錄 再次向患者及家屬介紹病 出院后注意事項 患者辦理出院手續(xù),出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)

44、重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 口服藥物 臨時醫(yī)囑 神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑: 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 口服藥物 臨時醫(yī)囑: 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑: 出院帶藥 門診隨診主要 護理 工作 根據(jù)醫(yī)囑督導服藥 做好安全護理 記錄發(fā)作情況 健康教育: 針對具體情況作 個體化指導 做好出院指導 完成出院病歷書寫 健康教育 遵醫(yī)囑進行用藥指導 選擇適合的鍛煉方法及工作, 避免危險活動,防止意外傷害 指導定期癲癇門診隨診 出院帶藥服用指導 特殊護理指導 告知復診時間和地點 交待常 見的藥物 不良反 應,囑其定期癲癇門診復 診病情 變異 記錄無 有,原因:12無 有,原因:12

45、無 有,原因:12護士 簽名醫(yī)師 簽名32重癥肌無力臨床路 徑( 2009 年版)一、重癥肌無力臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。第一診斷為重癥肌無力( ICD-10 : G70.0 )(二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊( 中華醫(yī)學會編著, 人民衛(wèi)生出版社)1.臨床表現(xiàn)主要為受累骨骼肌肉的波動性無力,即活動 后加重,休息后改善,可呈“晨輕暮重” 。2.輔助檢查:新斯的明試驗陽性;肌電圖低頻重復電刺激衰減 10% 以上,高頻無遞增; 血清 AChR 抗體陽性或陰性。3.臨床分型( Osserman ): I 眼肌型, IIA 輕度全身型, IIB 中度全身型, III 急性重癥型

46、, IV 遲發(fā)重癥型, V 肌萎縮 型。(三)治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊( 中華醫(yī)學會編著,33人民衛(wèi)生出版社)1.膽堿酯酶抑制劑。2.腎上腺皮質(zhì)激素:各型重癥肌無力均適用。3.其他免疫抑制劑: 適用于激素療效欠佳或不能耐受者。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白:用于危象期、胸腺切除 術(shù)前準備或難治性重癥肌無力輔助治療。5.血漿置換:用于危象期、胸腺切除術(shù)前準備或難治性 重癥肌無力輔助治療。6.胸腺切除術(shù):適用于伴胸腺增生的全身型患者,女性 首選; 伴胸腺瘤的各型患者; 18 歲以上藥物治療效果不明顯 的全身型。(四)臨床路徑標準住院日為 2-4 周。(五)進入路徑標準。1.第

47、一診斷必須符合 ICD-10 :G70.0 重癥肌無力疾病編 碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進34入路徑。(六)住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目:(1 )血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ;( 2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺 功能、血氣分析、 免疫五項 + 風濕三項、 感染性疾病篩查 (乙 肝、丙肝、梅毒、艾滋病等) ;(3)胸腺 CT(平掃 + 增強)、心電圖 ;(4)肌電圖 + 神經(jīng)傳導速度 + 重頻電刺激(低頻、高頻)。2.有條件者行 AChR 抗體檢查。(七)選擇用藥。1.膽堿酯酶抑制劑:溴吡斯的明等。2.腎上腺糖皮質(zhì)激素: ( 1)沖擊療法; (2)小劑量遞增 法。3.免疫抑制劑 :可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素、 他克莫司等。4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白。355.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物:補鈣、補鉀、胃 粘膜保護劑等。(八)出院標準。1.肌無力癥狀好轉(zhuǎn)。2.并發(fā)癥得到有效控制。(九)變異及原因分析。1. 住院期間合并感染(肺部、泌尿系、腸道等) ,導致住 院時間延長、費

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