5 醫(yī)院電子病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)手冊(cè)

1、電子病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)手冊(cè)【開發(fā)背景】近幾年，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)不斷發(fā)展，各級(jí)醫(yī)院對(duì)電子病歷這一新穎的臨床醫(yī)生工作平臺(tái)從認(rèn)識(shí)到重視，使它的應(yīng)用日益廣泛，大有取代傳統(tǒng)手寫病歷的趨勢(shì)。傳統(tǒng)手寫病歷由于各種臨床信息零碎繁復(fù)，也由于某些醫(yī)生們書寫病歷字跡難辨，且工作量繁重，導(dǎo)致病歷書寫質(zhì)量難以保證，同時(shí)質(zhì)控部門也難以及時(shí)對(duì)醫(yī)生工作進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)病歷的分類存儲(chǔ)、查詢，以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)都需要耗費(fèi)大量的人力，病歷保密性難以保證等一系列問題。針對(duì)傳統(tǒng)手寫病歷存在的缺陷，依據(jù)廣東省病歷書寫規(guī)范的要求,本“電子病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)” 進(jìn)行歷時(shí)多年的研發(fā)，為病歷如何快速規(guī)范錄入、留痕跡修訂，數(shù)據(jù)安全存儲(chǔ)、質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)

2、控、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等問題提供了一個(gè)良好的解決方案。本系統(tǒng)對(duì)提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理水平和協(xié)助臨床醫(yī)生規(guī)范高效地進(jìn)行病歷書寫具有重要的實(shí)用價(jià)值?！鞠到y(tǒng)技術(shù)】 采用pb雙層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)(c/s模式) 數(shù)據(jù)庫架構(gòu)與his系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無縫連接 系統(tǒng)各功能實(shí)現(xiàn)模塊化設(shè)計(jì),可靈活組建及自由定義 基于icd10國際標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì),與醫(yī)學(xué)知識(shí)庫互通互連 支持短信平臺(tái)的gprs【開發(fā)環(huán)境】 客戶端 處理器：p4 1.8ghz或以上cpu 內(nèi)存：256m 或以上(建議512m) 網(wǎng)卡：10/100m lan 網(wǎng)卡 操作系統(tǒng)：windows 2000、windows xp（推薦） 最佳分辨率：1024*768 服務(wù)器端建議用專用服務(wù)

3、器操作系統(tǒng)：windows 2000 server；windows 2003 server數(shù)據(jù)庫：sql server 2000開發(fā)工具：power builder 8.0或以上【系統(tǒng)特色】 系統(tǒng)可與各種his系統(tǒng)接口無縫連接，保證了數(shù)據(jù)的一致性。 電子病歷版式緊扣廣東省病歷書寫規(guī)范的要求 應(yīng)用模板功能減輕臨床醫(yī)生書寫病歷的勞動(dòng)強(qiáng)度，病歷錄入過程中的智能化下拉選項(xiàng)大幅減少打字量。 任務(wù)提示功能可按病歷書寫時(shí)限要求進(jìn)行自動(dòng)作出病歷書寫的工作提示，并可通過短信平臺(tái)向醫(yī)師作及時(shí)通知。 病歷修訂功能可以詳實(shí)的記錄病歷的修改信息，滿足了電子病歷的真實(shí)性和合法性要求。 權(quán)限分配可動(dòng)態(tài)設(shè)置系統(tǒng)角色，并可根據(jù)

4、科室或職稱進(jìn)行批量授權(quán)，滿足的嚴(yán)格權(quán)限管理。 通過病歷分級(jí)對(duì)特殊病歷進(jìn)行保密設(shè)置，確保病歷的私隱性質(zhì)。 獨(dú)有的病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)對(duì)病歷的自動(dòng)評(píng)分，質(zhì)控部門可實(shí)時(shí)跟蹤病歷的完成情況。 通過病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行科室或醫(yī)師之間的病歷質(zhì)量評(píng)比，利于相互促進(jìn)。 病歷數(shù)據(jù)自動(dòng)轉(zhuǎn)儲(chǔ)，保證系統(tǒng)的高效運(yùn)行，也滿足了醫(yī)院對(duì)數(shù)據(jù)安全性的需求。【系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖】【系統(tǒng)功能圖】病歷書寫及打印臨床醫(yī)生電腦實(shí)時(shí)評(píng)分電子病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)質(zhì)控部門病歷綜合管理病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)分析功能設(shè)置病歷工作智能提醒病歷修訂病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷評(píng)分及質(zhì)量評(píng)比醫(yī)生工作量統(tǒng)計(jì)字典維護(hù)臨床疾病信息統(tǒng)計(jì)權(quán)限分配系統(tǒng)管理模板管理【系統(tǒng)簡

5、介】病歷錄入1). 系統(tǒng)模板以及智能下拉選項(xiàng)大幅減少病歷錄入過程中的打字量；2). 與his連接保障數(shù)據(jù)一致性；3). 病歷錄入時(shí)會(huì)彈出相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫供醫(yī)師參考；4). 支持文字、圖片、表格的混排格式；5). 診斷錄入時(shí)支持icd碼與診斷名稱的互換 智能提示病人在入院之后，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)病人住院診療情況向醫(yī)師作出相應(yīng)的工作提示，提醒醫(yī)師按時(shí)按質(zhì)完成病歷。1). 病歷書寫期限的提示依照廣東省病歷書寫規(guī)范 ；2). 距病歷完成期限2小時(shí)可通過短信平臺(tái)向醫(yī)師作及時(shí)提醒；3). 系統(tǒng)根據(jù)入院診斷作出是否需要填寫傳染病報(bào)告的工作提示4). 醫(yī)師開醫(yī)囑后有相應(yīng)的病歷書寫提示,如開手術(shù)醫(yī)囑后出現(xiàn)需要知情同意書

6、、術(shù)前記錄和手術(shù)記錄的工作提示病歷管理1). 通過安全認(rèn)證確保修訂病歷的合法性,支持電子簽名；2). 病歷修訂功能針對(duì)“已出院但未鎖定的病歷”的修改需求而設(shè)計(jì),詳細(xì)記錄修改信息（修改人、修改時(shí)間以及刪改的病歷內(nèi)容），保障數(shù)據(jù)的真實(shí)性與合法性要求；3). 病歷等級(jí)設(shè)置可以設(shè)置特殊病歷的訪問權(quán)限，保護(hù)病人隱私；4). 病歷歸檔功能定時(shí)轉(zhuǎn)儲(chǔ)病歷，保證系統(tǒng)的高效運(yùn)行病歷質(zhì)量控制醫(yī)務(wù)部門可通過系統(tǒng)對(duì)在院病歷進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)帶問題的病歷并督促醫(yī)師作出及時(shí)的修正，同時(shí)以電腦自動(dòng)評(píng)分與人工評(píng)分相結(jié)合的方式進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)級(jí)。1). 全程實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控病歷是否依時(shí)完成以及病歷的書寫質(zhì)量2). 依照廣東省病

7、歷書寫規(guī)范的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)分3). 通過病歷質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析后進(jìn)行科室或個(gè)人的病歷質(zhì)量評(píng)比病歷統(tǒng)計(jì)分析根據(jù)病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出各種臨床信息，如醫(yī)生工作量統(tǒng)計(jì)、疾病分類統(tǒng)計(jì)、院內(nèi)感染明細(xì)、診斷分類統(tǒng)計(jì)等。1). 疾病分類統(tǒng)計(jì)可統(tǒng)計(jì)出階段時(shí)間內(nèi)的某些高發(fā)疾病2). 診斷分類統(tǒng)計(jì)病人診斷的符合情況3). 醫(yī)生工作量統(tǒng)計(jì)可統(tǒng)計(jì)醫(yī)生書寫病歷的工作量以及書寫質(zhì)量4). 通過臨床信息統(tǒng)計(jì)為醫(yī)院管理層提供必要的決策支持?jǐn)?shù)據(jù)維護(hù)1). 病歷模板分為系統(tǒng)模板、公用模板（專科模板）和個(gè)人模板，可根據(jù)不同需求來增加維護(hù)，模板支持圖、文、表格混排2). 數(shù)據(jù)字典包括icd10、科室編碼、用戶編碼、病程記錄編碼等3).