產(chǎn)科病歷書寫要求

1、產(chǎn)科病歷書寫要求、病歷的書寫要求是什么？病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院 病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、 查體、輔助檢查、 診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整 理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。、病歷書寫原則及基本要求。一）病歷書寫原則病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的最基本要求，也是臨床醫(yī)務(wù)人員書寫病歷過(guò)程中必須遵循的一般性規(guī) 則，并是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。 根據(jù)病歷書寫 基本規(guī)范第 3 3 條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及 時(shí)、完整、規(guī)范。這 1212 個(gè)字就是病 歷書

2、寫的基本原則。1 1客觀 客觀就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在存在的、 不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象， 是病人身上所反映出來(lái)的內(nèi)容。 從病史上來(lái) 說(shuō)，應(yīng)當(dāng)盡量根據(jù)病人描述的本來(lái)意思書寫。 從體征來(lái)說(shuō)， 應(yīng) 該是醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽(yáng)性和重要的陰性 結(jié)果，不能是聽來(lái)的，或者主觀臆測(cè)，或抄襲他人寫的東西。精品文庫(kù)歡迎下載2檢查到的有意義的體征的分析結(jié)果在病歷上的體現(xiàn)。對(duì)病人陳語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉。對(duì)于查體，在要求檢查技術(shù)熟練的同時(shí)，也力求準(zhǔn)確。對(duì)于疾病的2.2.真實(shí)真實(shí)是醫(yī)師詢問(wèn)病史、檢查病人后，對(duì)病人陳述的病史和述的病史、癥狀和自己檢查到的體征， 通過(guò)醫(yī)師的分析和

3、綜合 判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)理論表達(dá)出來(lái)， 恰當(dāng)?shù)貙?duì)號(hào)入座，從 而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、 發(fā)展和 演變的全過(guò)程。3.3.準(zhǔn)確準(zhǔn)確就是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關(guān)于疾病的陳述診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。4.4.及時(shí) 及時(shí)指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi)容的書與。例如，應(yīng)當(dāng)在患者入院2424小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；因 搶救急（危）患者而未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，可以在搶救結(jié)束后 6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。5.5.完整就是醫(yī)師詢問(wèn)病史、 查體要詳細(xì)、周全，病歷中的所有資料不得丟失。6 6.規(guī)范 規(guī)范就是按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。（二）病歷書

4、寫的基本要求1.1. 病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。精品文庫(kù)歡迎下載32.2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病 歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水 筆標(biāo)取消”字樣并簽名。3.3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中 文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.4.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.5.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。6.6.

5、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的 責(zé)任。7 7.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其 勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。&病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用2424小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、 病危重患者病程記錄、 搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等 需記錄至分鐘。精品文庫(kù)歡迎下載4并及時(shí)記由患9 9.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號(hào)等）標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼， 如入院記 錄等1 1、22頁(yè)，

6、病程記錄第1 1、22頁(yè)等。1010、各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。 在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查 結(jié)果后2424小時(shí)內(nèi)歸入病歷。1111.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字； 患者因病無(wú)法簽字時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其授 權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及 時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽 字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書， 錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意

7、書的， 者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。、產(chǎn)科病歷書寫的重點(diǎn)要求。產(chǎn)科病歷書寫重點(diǎn)在于詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史、末次月經(jīng)時(shí)間、本次妊娠過(guò)程，有無(wú)病毒感染及用藥情況， 有無(wú)陰道出血、頭 痛、心悸、氣短、下肢水腫等癥狀；仔細(xì)檢查胎兒及骨盆，估計(jì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況， 以優(yōu)選分娩時(shí)間、分娩方式，為擬定診 療計(jì)劃創(chuàng)造條件。產(chǎn)科病歷一般為表格式，但對(duì)于可能危害母嬰或?qū)е码y產(chǎn)精品文庫(kù)歡迎下載5要寫明月經(jīng)史，末次月經(jīng)日期，預(yù)產(chǎn)期。有 中、晚)全過(guò)程要有記的高危妊娠，則應(yīng)按一般病歷的要求書寫入院記錄或在表格病歷以外詳加描述。應(yīng)于病人入院后2424小時(shí)內(nèi)完成。(一)病史包括一般病史的基本內(nèi)容和有關(guān)產(chǎn)科的特殊病史。1.1.

8、現(xiàn)病史無(wú)早孕反應(yīng)，何時(shí)胎動(dòng)感，孕期(早、錄。產(chǎn)前情況包括合并癥、 輔助檢查、各種治療等情況均需寫 明。本次入院原因要詳細(xì)記述。具體內(nèi)容包括:(1)(1)孕次、產(chǎn)次、末次月經(jīng)日期、預(yù)產(chǎn)期。(2)(2)臨產(chǎn)癥狀、開始時(shí)間及性狀。何時(shí)開始腹痛、是否規(guī)律，何時(shí)開始陰道流血、流水等，或?yàn)楹稳朐骸?3)(3)有無(wú)早孕反應(yīng)，程度，持續(xù)時(shí)間。停經(jīng)后幾個(gè)月感 胎動(dòng)，有無(wú)陰道流血(時(shí)間、量、是否伴有腹痛)。停經(jīng)后有無(wú)心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。(4)(4) 產(chǎn)前檢查有無(wú)異常，如骨盆異常，胎位異常，化驗(yàn) 異常等。(5)(5)孕早期有無(wú)病毒感染如流感、風(fēng)疹、肝炎等，有無(wú) 長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無(wú)接觸大量放射

9、線或其他 有害物質(zhì)，有無(wú)煙酒嗜好。(6)(6)孕期有無(wú)先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)或其他病史，記錄起 止時(shí)間、簡(jiǎn)要病情及治療經(jīng)過(guò)。孕期保健情況，建卡時(shí)間、檢 查幾次等。精品文庫(kù)歡迎下載61 1.2.2.既往史 既往有無(wú)心、肺、肝、腎疾患，以及高血壓、 糖尿病等疾病，有無(wú)出血傾向、過(guò)敏、手術(shù)史等，有無(wú)輸血史。3.3.月經(jīng)史 初潮年齡，周期，持續(xù)時(shí)間，是否規(guī)律，經(jīng) 血量，有無(wú)痛經(jīng)，白帶多少、顏色、氣味等。4.4.婚煙生育史 結(jié)婚年齡，愛人姓名、年齡、職業(yè)及健 康狀況，是否近親結(jié)婚。妊次及產(chǎn)次，每胎均需詳細(xì)記錄分娩 經(jīng)過(guò)及產(chǎn)后情況，特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。 如為死胎、死 產(chǎn)或新生兒死亡要寫明死亡原因。現(xiàn)有子

10、女?dāng)?shù)，避孕情況。5.5.家族史有無(wú)遺傳病等病史。（二）體格檢查般情況 注意全身營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、精神狀態(tài)。仔細(xì)檢 查重要器官，有無(wú)高血壓、浮腫和心、肺、肝、腎、甲狀腺、 乳房異常，并檢查身高、體重、有無(wú)浮腫等。2.2. 腹部檢查 腹形、宮高、臍平面腹圍、胎方位、胎心 音最響部，胎心率，先露部（頭、臀；浮、淺定、定）3.3. 骨盆測(cè)量 髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑（外結(jié)合 徑）、坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）（V 8 8時(shí)加測(cè)量骨盆下口后矢 狀徑），后矢狀徑等。4 4.直腸指診 估測(cè)坐骨棘間徑、先露位置；宮頸管消失 度（% %）;宮口開大厘米數(shù)，同時(shí)了解骶骨彎度、坐骨切跡寬 度、尾骨活動(dòng)度，注意胎膜破否。何

11、時(shí)破水，流出羊水量，羊 水色澤，有無(wú)氣味等。（三）輔助檢查精品文庫(kù)歡迎下載71.1.實(shí)驗(yàn)室檢查：可轉(zhuǎn)抄近期孕期檢驗(yàn)結(jié)果，如血型、血精品文庫(kù)歡迎下載8非軍人應(yīng)注明身份證號(hào)。本人常住地址及聯(lián)系人姓名、詳細(xì)地紅蛋白、尿蛋白、乙肝五項(xiàng)等。2.2.根據(jù)需要做超聲、心電圖等。(四)入院診斷按下列次序排列:1 1 .妊娠周數(shù)(周數(shù)后加天數(shù)如 3939+1)、孕次、產(chǎn)次、胎方 位、臨產(chǎn)否。2 2.主要診斷(妊娠主要并發(fā)癥、合并癥)。3.3.其他產(chǎn)科異常情況。4.4.其他科共存病。四、病案首頁(yè)書寫要求。(1) 第一部分包括姓名、性別、出生日期、年齡、職業(yè)、工作單位、出生地、民族、國(guó)籍等項(xiàng)，其中年齡應(yīng)填實(shí)足年齡，

12、 嬰幼兒應(yīng)記明月數(shù)及天數(shù)。有醫(yī)療保險(xiǎn)者應(yīng)注明醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)，址、郵編及電話號(hào)碼要詳細(xì)明確。注明人員類別、身份及付費(fèi) 類別。記明入院方式、入院情況及接診日期。 如入院后發(fā)現(xiàn)某 項(xiàng)記載不合要求，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)予及時(shí)糾正。(2) 凡是數(shù)字選擇項(xiàng)目，應(yīng)在有關(guān)數(shù)字上打勾。(3) 病區(qū)的各級(jí)醫(yī)師姓名，應(yīng)由個(gè)人親筆認(rèn)真清楚簽署 全名，主任醫(yī)師應(yīng)親自簽名。(4) 診斷：門診或急診診斷著重填寫主要診斷。入院初步診斷，指入院記錄所記的診斷。 出院診斷，應(yīng)記明住院期間 曾發(fā)現(xiàn)并明確的一切疾病診斷及傷殘名稱，按主次順序編排。精品文庫(kù)歡迎下載9房天數(shù)，入院出院合計(jì)1 1日。列入。治療結(jié)果根據(jù)情況分別寫明:“1治愈” “2好轉(zhuǎn)”

13、如先后住過(guò)2 2個(gè)科或2 2個(gè)以上的科，有幾種主要病，可酌情按 主要病發(fā)現(xiàn)先后排列，注意不要遺漏次要診斷，如腸寄生蟲病、耳鼻咽喉科疾病或畸形等。20022002年起各種疾病診斷均應(yīng)按ICD-10ICD-10 (部隊(duì)醫(yī)院仍按ICD-9ICD-9 )的要求進(jìn)行編碼。(5) 確診日期、出院日期，應(yīng)記明具體年月曰。確診天 數(shù)，指自此次入院之日起至明確主要疾病診斷所用的天數(shù)。(6(6)出院診斷中各項(xiàng)疾病的治療結(jié)果、治療天數(shù)應(yīng)分別“3未治”“4無(wú)效”“5死亡”“6其他”等，記以阿拉伯代碼。治療天數(shù)：各病治療天數(shù)應(yīng)分別計(jì)算， 各病治療天數(shù) 之和不必等于總住院天數(shù)。(7)(7) 損傷或中毒的外部原因，如意外觸

14、電、房子著火、撞車、服錯(cuò)藥、服化學(xué)品自殺等，或被他人用匕首刺傷、被車 門軋傷等，不可籠統(tǒng)填寫車禍、 外傷等。死亡病例應(yīng)記明死亡 原因，是否尸檢。(8)(8) 記明住院期間所施行的各種大小手術(shù)，包括手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師及其編碼、手術(shù)名稱、手術(shù)操作編碼、手術(shù)類型、 麻醉方式、切口類別及愈合等級(jí)等。 麻醉方法，記明何類麻醉， 如氣管內(nèi)全麻、靜脈麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。(9)(9) 病理診斷，指活體組織檢查或外科手術(shù)切除的臟器、或尸檢所進(jìn)行的病理組織學(xué)診斷。(10)(10)食物、藥物過(guò)敏，應(yīng)填寫具體的食物、藥物或化學(xué)精品文庫(kù)歡迎下載10如病人有應(yīng)有ICUICU、CCUCCU“1符合”“2不品名稱。

15、（1111） 危重情況，注明危重持續(xù)日數(shù)、 搶救次數(shù)及搶救成 功次數(shù)。對(duì)于急、危重病人的連續(xù)搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算；經(jīng)搶救后病情平穩(wěn)2424小時(shí)以上后又出現(xiàn)危急情況，須進(jìn)行再搶救者，按第二次搶救計(jì)算；數(shù)次搶救，但最后一次搶救無(wú)效死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次搶救為失敗。 每次搶救除記入病程記錄外， 特別搶救記錄（包括搶救的起始時(shí)間和搶救經(jīng)過(guò)）。慢性消耗性疾病的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。記錄入住 天數(shù)，特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理天數(shù)，發(fā)生褥瘡次數(shù)；注明 病人血型、輸血次數(shù)及輸血總量，有無(wú)輸血、輸液反應(yīng)及次數(shù)。（1212） 院內(nèi)感染及其他并發(fā)癥應(yīng)記明名稱、發(fā)生日期、ICD

16、-10ICD-10 （部隊(duì)醫(yī)院按ICD-9ICD-9 ）編碼、治療結(jié)果及治療天數(shù)。其 中較重要者應(yīng)記入出院診斷項(xiàng)目?jī)?nèi)， 并應(yīng)記明其治療結(jié)果及治 療天數(shù)。（1313）診斷符合情況分別五列，可按符合” “3無(wú)對(duì)照”等分別打勾（1414） 住院費(fèi)一欄由出院會(huì)計(jì)室負(fù)責(zé)填寫，各類費(fèi)用應(yīng)分 別開列，不得籠統(tǒng)、含糊。（1515） 隨訪，應(yīng)注明是否隨訪。（1616） 病案質(zhì)量評(píng)定，分甲、乙、丙三級(jí)，主要由主治醫(yī) 師負(fù)責(zé)評(píng)定，科主任審核。五、病程記錄精品文庫(kù)歡迎下載11除入院即順產(chǎn)者，原則上均要有。首次病程記錄內(nèi)容是摘 要記述和分析孕產(chǎn)婦入院原因、疾病特征，提出診斷依據(jù)及診 斷，制定診療計(jì)劃，寫明即予施行的措施

17、。 對(duì)診斷不明確的病例應(yīng)做診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。對(duì)有爭(zhēng)議的 診療方案，要寫明可能出現(xiàn)的異常情況， 并有家屬簽名。首次 病程記錄應(yīng)在孕產(chǎn)婦入院后 8 8小時(shí)內(nèi)完成，并注明時(shí)間。如在 待產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生異常情況， 病程記錄從發(fā)生時(shí)間寫。陰道檢查、人工破膜、產(chǎn)程異常、胎心異常等均要寫病程記錄”。異常情 況要有三級(jí)醫(yī)生查房記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于病人 入院4848小時(shí)內(nèi)完成。危重病人搶救日期”要寫到時(shí)、分。剖宮產(chǎn)術(shù)后連續(xù)三天、 拆線當(dāng)天、用藥調(diào)整、停藥均需寫病程記錄。出院前一天或當(dāng)天要有病程記錄。用催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)應(yīng)附有觀察記錄。六、待產(chǎn)記錄 記錄孕婦入院開始至臨產(chǎn)為止”的情況。正常

18、待產(chǎn)的，每1-21-2小時(shí)記錄一次，高危孕婦據(jù)病情而定。胎動(dòng)計(jì)數(shù)每天記錄 三次，每次監(jiān)測(cè)一小時(shí)。七、產(chǎn)程進(jìn)展圖 從臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束為止，統(tǒng)一使用伴行型產(chǎn)程圖口開大2cm2cm開始畫，2cm2cm至產(chǎn)程起點(diǎn)要連線，其間的間隔是 實(shí)際觀察到的時(shí)間用實(shí)線，否則用虛線，警戒線和處理線用鉛精品文庫(kù)歡迎下載126 6小時(shí)與警戒兩線頸管完強(qiáng)調(diào)要保持產(chǎn)程圖的完整性，應(yīng)從宮口開大“0“0到胎兒娩(3(3)分娩后即刻筆畫。警戒線畫法：以宮口開大 3cm3cm為一點(diǎn)，向后推 為宮口開全時(shí)間，此時(shí)為另一點(diǎn)，兩點(diǎn)連線為警戒線。線平行向后移4 4小時(shí)為處理線。警戒線前為正常分娩區(qū)， 之間為警戒區(qū)。臨產(chǎn)起點(diǎn)尋找困難者，則可根據(jù)產(chǎn)程的規(guī)律推算：全展平，宮口開大2cm2cm，可向前推6 6小時(shí)；頸管完全展平，宮 口開大3cm3cm，可向前推8 8小時(shí)。出為止，剖宮產(chǎn)也不例外。在處理記錄”欄注明“時(shí)X分娩出一男/ /女”。陰道檢查包括指征、內(nèi)容、結(jié)論、處理