經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊椎溶骨性轉(zhuǎn)移癌的臨床應(yīng)用

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊椎溶骨性轉(zhuǎn)移癌 的臨床應(yīng)用（作者：單位：郵編：）作者：梁宇闖，李卓永，余更生，林秀欣，林堅(jiān)，楊錦釗【摘要】 目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP在脊椎轉(zhuǎn)移癌治療中的 臨床應(yīng)用。方法 在DSA導(dǎo)引下，對(duì)15例脊椎轉(zhuǎn)移癌患者的27個(gè)椎 體，經(jīng)皮椎弓根穿刺病變椎體并注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA結(jié)果 全部患者術(shù)后1872h內(nèi)疼痛均有不同程度緩解，活動(dòng)狀況改善， 術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪316個(gè)月，平均6個(gè)月， 12例疼痛緩解，其中9例療效穩(wěn)定。結(jié)論P(yáng)VP治療脊椎溶骨性轉(zhuǎn)移 癌能迅速緩解疼痛，增加脊柱穩(wěn)定性和改善患者生活質(zhì)量； 而且具有

2、安全、操作簡易的優(yōu)點(diǎn)。【關(guān)鍵詞】 脊椎；腫瘤轉(zhuǎn)移；椎體成形術(shù)，經(jīng)皮脊椎轉(zhuǎn)移癌前路椎體切除僅適合單椎體早期病變，而溶骨性 轉(zhuǎn)移癌往往是多發(fā)的，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。作為姑息性的單純 放療雖然具有止痛和殺滅腫瘤的作用，但起效較慢，治療時(shí)間較長， 而且會(huì)減弱骨重建能力，容易造成椎體塌陷1, 2。單純化療、激素治療、生物治療及核素療法等有一定副作用，療效欠佳。自1987年Galibert等3應(yīng)用椎體成形術(shù)（PVP治療頸椎血管瘤獲得成 功后，PVP已被廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的壓縮性骨折和椎體溶 骨性腫瘤46。該術(shù)是在放射影像導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺并將骨水泥注 射到病變椎體，從而達(dá)到快速止痛、加強(qiáng)椎體和治療

3、腫瘤的目的。我 院自2004年10月以來采用PVP治療溶骨性和疼痛性脊椎轉(zhuǎn)移癌 15 例，取得了較滿意的效果，報(bào)告如下。1資料與方法1.1 一般資料本組15例患者中，男9例，女6例。年齡42 78歲，平均52.6歲。全部病例經(jīng)X線、ECT CT或MF證實(shí)均為脊椎 溶骨性轉(zhuǎn)移癌，其中單椎體6例，2個(gè)或以上椎體9例；胸椎2例， 腰椎4例，胸椎合并腰椎7例，腰椎合并骶椎2例。原發(fā)腫瘤為肺癌 6例，乳腺癌3例，肝癌3例，鼻咽癌2例，甲狀腺癌1例。7例原 發(fā)腫瘤已切除，合并脊椎外轉(zhuǎn)移 5例。術(shù)前15例患者均有不同程度 的腰背疼痛癥狀，其中6例有神經(jīng)根損傷癥狀，3例僅有下肢麻木， 2例下肢肌力下降，1例不

4、完全截癱。術(shù)前椎體壓縮1/3者5例，1/3 和2/3者9例，2/3者3例。1.2設(shè)備與器械以菲利浦V-3000 DSA機(jī)為影像導(dǎo)向設(shè)備。本組 采用Cook公司生產(chǎn)的1113G的PVP專用骨穿針，Corin公司生產(chǎn) 的低粘度注射用骨水泥 Coriplast 3 和Murphy Quick 1.0ml骨水泥 注射器。1.3手術(shù)方法1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)必要檢查如血常規(guī)、出凝血功能、胸 片和心電圖等。根據(jù)術(shù)前CT或MF評(píng)估病變椎體塌陷程度，溶骨性破 壞的部位和范圍，椎體皮質(zhì)和椎弓根是否破壞，從而制定最佳的穿刺 途徑。術(shù)前1天對(duì)患者進(jìn)行治療體位訓(xùn)練。132穿刺 患者取俯臥位（困難者取側(cè)臥位），術(shù)

5、者在X線透視 下確定穿刺點(diǎn)，腰椎和下段胸椎采用經(jīng)椎弓根入路， 中上段胸椎采用 經(jīng)肋骨頭與椎體間隙入路。穿刺過程中利用C臂正側(cè)位透視，調(diào)整穿 刺角度直至穿刺針到達(dá)病變椎體內(nèi)的合適部位。133骨水泥的調(diào)配與注射 骨水泥Coriplast 3 套裝中的聚甲 基丙烯酸甲酯（PMM）粉液按3： 2比例調(diào)配至粘稠狀，分別迅速裝 入1ml注射器內(nèi)，透視下經(jīng)穿刺針緩慢注入，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎體 后方或后外方滲漏立即停止注射。一般先在椎體破壞較嚴(yán)重一側(cè)操 作，如骨水泥能充填至椎體對(duì)側(cè)，單側(cè)治療即可，對(duì)充填不滿意者則 可采用雙側(cè)穿刺注射。本組共治療15例27個(gè)椎體，其中需雙側(cè)治療 4例，每個(gè)椎體注射骨水泥 24m

6、l，平均3ml。1.4術(shù)后處理骨水泥注射完畢后保留穿刺針約 30s后再拔針、 局部固定，透視了解有無氣胸、有無骨水泥灌入血管內(nèi)或神經(jīng)損傷， 觀察生命體征，如無異常則送返病房。術(shù)后停用止痛劑以便觀察療效， 靜脈滴注抗生素3天預(yù)防感染，術(shù)后臥床24h后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)估參照 WH術(shù)準(zhǔn)7:完全緩解 （CR指治療后完全無癥狀；部分緩解（PR指疼痛較治療前明顯減 輕，睡眠基本不受影響，能正常生活；輕度緩解（MR指疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受影響；無效（NR指與治療前比較無減輕2結(jié)果本組全部患者術(shù)后1872h內(nèi)疼痛均有不同程度緩解（其中7例術(shù)后出現(xiàn)一過性疼痛加?。?，活動(dòng)狀

7、況改善，其中CR 8例，PR 6 例，NR 1例；6例術(shù)前合并神經(jīng)根損傷癥狀者有 2例術(shù)后明顯改善，4例術(shù)后無明顯變化。術(shù)后CT復(fù)查出現(xiàn)椎前和（或）椎旁骨水泥滲漏3 例，均為術(shù)前椎體壓縮超過2/3者；未見椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)滲漏，未 見感染、血管栓塞、神經(jīng)損傷和循環(huán)衰竭等并發(fā)癥；未見與介入操作 相關(guān)的并發(fā)癥。全部病例術(shù)后隨訪316個(gè)月，平均7個(gè)月。術(shù)后3 11個(gè)月死亡3例，末次隨訪存活12例，均疼痛緩解，其中7例療效 穩(wěn)定。3討論脊椎溶骨性轉(zhuǎn)移癌破壞椎體結(jié)構(gòu)后，椎體的機(jī)械強(qiáng)度明顯降 低，容易發(fā)生骨折、塌陷，造成椎體不穩(wěn)定，這些都是造成局部劇烈 疼痛的原因。此外，腫瘤浸潤、膨脹生長和腫瘤炎癥介質(zhì)也會(huì)

8、刺激痛 覺神經(jīng)末梢引發(fā)疼痛。若腫瘤穿破椎體后緣皮質(zhì)突入椎管或椎間孔 內(nèi)，壓迫硬膜囊或侵犯神經(jīng)根，可以造成脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀或神經(jīng) 根痛。PVF可以治療椎體溶骨性轉(zhuǎn)移癌引起的疼痛、抑制腫瘤生長和 增加椎體強(qiáng)度，其機(jī)理與以下因素有關(guān)：骨水泥的穩(wěn)定和支撐。骨 水泥注入病變處短時(shí)間內(nèi)在局部凝固成團(tuán)塊， 阻抗了溶骨性破壞造成 的支撐力下降，同時(shí)固定了微小骨折，使其活動(dòng)時(shí)不再因擠壓、摩擦 刺激痛覺神經(jīng)末梢。血流阻斷作用。注射骨水泥后，患椎壓力升高 并阻斷局部血流，造成局部缺血。同時(shí)骨水泥滲入腫瘤組織內(nèi)，包繞、 破壞和阻隔其供養(yǎng)血管，導(dǎo)致腫瘤組織壞死。骨水泥聚合反應(yīng)產(chǎn)熱。 PMM聚合時(shí)可產(chǎn)生5293C的高熱

9、7，導(dǎo)致周圍組織壞死和破壞 組織內(nèi)的神經(jīng)末梢。抑制腫瘤作用。PMM有類似無水乙醇的效用， 于糊狀注射時(shí)大量未聚合的 PMMA可以作用于腫瘤細(xì)胞，使局部腫瘤 組織壞死。同時(shí)PMM作為異物可導(dǎo)致炎性細(xì)胞聚集，影響腫瘤生長。一般而言，針對(duì)脊椎溶骨性轉(zhuǎn)移癌的 PVP無絕對(duì)的禁忌證， 相對(duì)禁忌證包括：腫瘤明顯侵犯和壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，注射骨水泥有向椎管或椎間孔內(nèi)滲漏并加重相應(yīng)的神經(jīng)癥狀的可能；椎體壓縮程度超過2/3者，由于本術(shù)使用的穿刺針較粗，而且此類患椎多已 穿破皮質(zhì)侵犯椎旁組織，穿刺上有一定難度和骨水泥較易滲漏至椎體 外;有凝血功能障礙和出血傾向以及體質(zhì)極度衰弱不能耐受手術(shù)的 患者。但實(shí)際操作中應(yīng)根

10、據(jù)具體情況而定，我們的經(jīng)驗(yàn)是胸椎壓縮超過1/2、腰椎壓縮超過3/4時(shí)不宜行PVP無條件行急診椎管減壓術(shù) 也不能行PVP至于骨水泥的用量需根據(jù)術(shù)前影像學(xué)特點(diǎn)、術(shù)中患者 的臨床表現(xiàn)和治療目的而定。由于脊椎轉(zhuǎn)移癌的患者已屬腫瘤晚期， PVP作為相對(duì)保守的治療，其目的是改善患者生活質(zhì)量，所以不必追 求骨水泥在患椎內(nèi)的完美充填。而且對(duì)脊椎轉(zhuǎn)移癌而言，骨水泥的用 量與術(shù)后的止痛效果并不完全成正相關(guān)， 文獻(xiàn)報(bào)道8, 9注入1.5ml骨水泥就能達(dá)到良好的止痛效果。由于椎體的破壞導(dǎo)致嚴(yán)重的骨皮質(zhì) 不完整性，過多注入骨水泥也會(huì)增加骨水泥滲漏的幾率。我們主張每個(gè)患椎的骨水泥注入量不宜超過 4ml，正是合理控制骨水泥

11、的用量， 本組15例共27個(gè)患椎中僅3例3個(gè)患椎在PVP后發(fā)生骨水泥滲漏， 而且僅向椎前或椎旁滲漏，術(shù)中和術(shù)后均未發(fā)生與骨水泥滲漏相關(guān)的 并發(fā)癥，這一點(diǎn)值得重視。此外，對(duì)于是否應(yīng)在注射骨水泥前行椎體靜脈造影， 以了解 穿刺針是否與椎體靜脈相通，從而減少肺栓塞可能這一點(diǎn)。作者認(rèn)為 只要將PMMA調(diào)和至粘稠狀，并于X線監(jiān)視下緩慢適量并控制壓力推 注骨水泥，對(duì)于脊椎轉(zhuǎn)移癌的病灶一般不會(huì)通過椎體靜脈回流而引發(fā) 嚴(yán)重并發(fā)癥。本組15例27個(gè)患椎行PVP均未顯示骨水泥進(jìn)入椎體靜 脈內(nèi)?？赡芤?yàn)椋赫吵頎畹墓撬嗔鲃?dòng)性較差，即使有部分進(jìn)入小 靜脈內(nèi)也會(huì)短時(shí)間內(nèi)凝固，遠(yuǎn)處回流可能性不大；骨水泥包繞、破 壞腫瘤血

12、管并產(chǎn)熱使局部組織凝固壞死， 不利于其進(jìn)入血管內(nèi)；腫 瘤血管紊亂，失去正常的靜脈回流。總而言之，選擇合適的病例，配備良好的監(jiān)測設(shè)備，熟練掌 握椎體穿刺技術(shù)，熟悉 PMM理化特性，在合適的聚合階段注射骨水 泥，合理控制骨水泥用量，控制注射骨水泥時(shí)的壓力等都是 PVP成功 和減少或避免發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組患者經(jīng)PVP后均能迅速緩解疼 痛和改善活動(dòng)狀況，對(duì)提高此類患者的生活質(zhì)量的療效顯著，而且PVP具有安全性較高和操作較為簡易的優(yōu)點(diǎn)。但針對(duì)脊椎轉(zhuǎn)移癌本身 的治療而言，僅僅是有限的抑制腫瘤作用，尤其對(duì)于單一椎體的轉(zhuǎn)移 癌的治療尤顯不足。有文獻(xiàn)報(bào)道8, 10, 11,聯(lián)合放療、化療或動(dòng) 脈插管化療栓塞

13、等手段治療脊椎轉(zhuǎn)移癌，并取得一定的近期療效。但 其進(jìn)一步的療效有待觀察，合理的聯(lián)合治療方案更有待規(guī)范?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Prie L,Lagarde P,Palussiere J,et al.Radiotherapy of spinal metastases in breast cancer: apropos of a series of 108 patients J .Cancer Radiother , 1997, 1(3): 234-239.2 Cotten A, Boutry N, Cortet B, et al.Percutaneous vertebroplasty : state o

14、f the art J .Radiographics , 1998, 18(2) : 311-320.3 Galibert P, Deramo ndH, Rosat P, et al.Prelim in ary note on the treatme nt of vertebral an gioma by percuta neous acrylic vertebroplastyJ .Neurochirurgie , 1987, 33(2):166-168.4 Denu ssche-DepriesterC, Deram on dH, Fardell oneP, et al.Percutaneou

15、s vertebroplasty with acrylic cement in the treatme nt of osteoporotic vertebral crush fracture syn drome:J .Neuroradiology , 1991, 33(2) : 149-152.:5陸軍，張貴詳，范黎，等.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移癌J.實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，19(2) : 154-157.:6徐寶山，胡永成，唐天駟，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)在脊柱溶骨性腫瘤中的應(yīng)用J.中華骨科雜志，2004，24(2) : 95-99.:7楊建勇，陳偉.介入放射學(xué)理論與實(shí)踐M .2版.北京：科技出版社，2005: 418-419.:8鄧鋼，滕皋軍，何仕誠，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)及血管內(nèi)栓塞化療治療椎體惡性腫瘤J.介入放射學(xué)雜志，2003, 12 ( 1): 39-42.9 Gangi A， Guth S， Imb