女性生殖系統(tǒng)：正常產(chǎn)褥,異常產(chǎn)褥,病理妊娠,妊娠并發(fā)癥筆記

1、第7節(jié)：正常產(chǎn)褥產(chǎn)褥期概念從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)至正常未孕狀態(tài)所需的一段時(shí)期，稱產(chǎn)褥期，通常規(guī)定為6周。產(chǎn)褥期母體變化1 生殖系統(tǒng)1.子宮體：產(chǎn)褥期子宮變化最大（1）宮體肌纖維縮復(fù)：需要6周才能恢復(fù)正常。（2）子宮內(nèi)膜再生：胎盤附著部位（底脫膜）全部修復(fù)需至產(chǎn)后6周。2.宮頸 產(chǎn)后4周宮頸恢復(fù)至非孕時(shí)形態(tài)二、乳房急性乳腺炎在產(chǎn)后一周最容易發(fā)生。3、 循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)，到后來慢慢的恢復(fù)到正常，需要24周的時(shí)間。白細(xì)胞總數(shù)于產(chǎn)褥早期仍較高，可達(dá)（1530）10g/L，一般12周恢復(fù)正常，紅細(xì)胞沉降率于產(chǎn)后34周降至正常。產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)1 生命體征產(chǎn)后體溫

2、多數(shù)在正常范圍內(nèi)。產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)略升高，不超過38。產(chǎn)后34日出現(xiàn)乳房血管、淋巴管極度充盈，乳房脹大，伴37.839發(fā)熱，稱泌乳熱，持續(xù)416小時(shí)，體溫下降不屬病態(tài)，需排除感染引起的發(fā)熱。2 子宮復(fù)舊產(chǎn)后第1日略上升至臍平，以后每日下降12cm，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔內(nèi)。三、產(chǎn)后宮縮痛產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛稱產(chǎn)后宮縮痛，以后慢慢恢復(fù)。4、 惡露1.血性惡露 持續(xù)34日2.漿液惡露 持續(xù)10日左右3.白色惡露 持續(xù)3周五、褥汗產(chǎn)褥1周內(nèi)皮膚排泄功能旺盛，大量出汗，不屬病態(tài)。產(chǎn)褥期處理及保健6周以內(nèi)禁止性生活，恢復(fù)性生活，應(yīng)采取避孕措施。原則是哺乳者以工具避孕為宜；不哺乳者可選

3、用藥物避孕。產(chǎn)后檢查 產(chǎn)婦訪視至少3次，第一次在產(chǎn)婦出院后3日內(nèi)，第二次在產(chǎn)后14日，第三次在產(chǎn)后28日。第13節(jié)：異常產(chǎn)褥產(chǎn)褥感染一、產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的概念分娩后24小時(shí)以內(nèi)體溫不超過38度算正常，產(chǎn)褥病率是指分娩24小時(shí)以后的10天內(nèi)，有2次體溫38。產(chǎn)褥病率常由產(chǎn)褥感染引起。2、 病理及臨床表現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、異常惡露為產(chǎn)褥感染三大主要癥狀。1.急性外陰、陰道、宮頸炎 葡萄球菌和大腸桿菌感染為主。2.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎 病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴(kuò)散至子宮蛻膜層稱子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱子宮肌炎。子宮內(nèi)膜炎時(shí)內(nèi)膜充血、壞死，陰道內(nèi)有大量膿性分泌物且有臭味。子宮肌炎時(shí)腹痛，惡露增多呈膿

4、性，子宮壓痛明顯，子宮復(fù)歸不良，可伴發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛，白細(xì)胞明顯增高等全身感染癥狀。3.急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎 病原體沿宮旁淋巴和血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)形成炎性包塊并波及輸卵管，形成急性輸卵管炎。宮旁一側(cè)或兩側(cè)結(jié)締組織增厚、壓痛和觸及炎性包塊，嚴(yán)重者整個(gè)盆腔形成“冰凍骨盆”。4.血栓靜脈炎 下肢血栓靜脈炎，表現(xiàn)為弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。5.膿毒血癥及敗血癥 感染血栓進(jìn)入動(dòng)脈引起。晚期產(chǎn)后出血分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱晚期產(chǎn)后出血。以產(chǎn)后12周發(fā)病最常見。主要有胎盤胎膜殘

5、留、蛻膜殘留、子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全、感染、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開、產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等，均可引起晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥中暑產(chǎn)褥期因高溫環(huán)境使體內(nèi)余熱不能及時(shí)散發(fā)，引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病，稱產(chǎn)褥中暑。治療原則是立即改變高溫和不通風(fēng)環(huán)境，迅速降溫，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒。迅速降低體溫是搶救成功的關(guān)鍵。第8節(jié)：病理妊娠流產(chǎn)一、概念妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止稱流產(chǎn)（早產(chǎn)的胎兒有存活率，流產(chǎn)的那是肯定活不了的）妊娠12周前終止稱早期流產(chǎn)；妊娠12周至不足28周終止稱晚期流產(chǎn)二、病因包括胚胎因素、母體因素、免疫功能異常和環(huán)境因素。1. 胚胎因素

6、 染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因。2.母體因素 宮頸內(nèi)口松弛、宮頸重度裂傷引發(fā)胎膜早破導(dǎo)致晚期流產(chǎn)。3.免疫功能異常 與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能低下有關(guān)三、臨床表現(xiàn)及臨床類型 1.臨床表現(xiàn) 主要是停經(jīng)后陰道流血和腹痛。2.臨床類型 實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展過程中的不同階段（1）先兆流產(chǎn)：子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，宮口未開，少量陰道流血。（2）難免流產(chǎn)：宮口開了，有時(shí)可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮口內(nèi)，東西還沒有出來，所以子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。（3）不全流產(chǎn)：宮頸口已擴(kuò)張，妊娠物排出了一部份，還有一部份留在里面，所以子宮小于孕周。容易引起大出血（4）完全流產(chǎn) 妊娠物已全部排出，子宮接近正常大小，宮頸口已關(guān)閉。3種

7、特殊情況：1. 稽留流產(chǎn)：死胎在宮內(nèi)沒有排出來，它最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是DIC.2. 習(xí)慣性流產(chǎn):指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及以上或者連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)者。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份。早期流產(chǎn)常見原因?yàn)榕咛ト旧w異常，免疫功能異常、黃體功能不足等，晚期流產(chǎn)常見原因?yàn)閷m頸內(nèi)口松弛等。3. 流產(chǎn)合并感染：最常見于不全流產(chǎn)。四、診斷 停經(jīng)+陰道流血+腹痛=流產(chǎn)輔助檢查 首選B型超聲。5、 處理1.先兆流產(chǎn) 保胎，禁止性生活，黃體功能不足者肌注黃體酮注射液1020mg。2.難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn) 兩個(gè)字“清宮” 4.完全流產(chǎn) 主要是看有沒有排干凈，有沒有感染。5.稽留流產(chǎn) 處理較困難，處理前應(yīng)查凝血功能4項(xiàng)，做

8、好輸血的準(zhǔn)備。6.流產(chǎn)合并感染 原則為控制感染同時(shí)，盡快清除宮內(nèi)殘留物。早產(chǎn)1、 概念、病因1.概念 早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。2.病因 胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并癥與并發(fā)癥、子宮過度膨脹及胎盤因素、子宮畸形、宮頸內(nèi)口松弛、吸煙喝酒等二、臨床表現(xiàn)及診斷表現(xiàn)和正常分娩一樣，只是時(shí)間提前了。3、 處理胎膜未破，胎兒存活、無胎兒窘迫，無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能延長孕周。胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率。能保就保，不能保就只有生了。藥物治療多選用抑制宮縮藥物，首選硫酸鎂。還可以用地塞米松，促進(jìn)胎肺成熟。過期妊娠1. 概念妊娠42周尚

9、未分娩稱過期妊娠二、病因1.雌、孕激素比例失調(diào) 2.頭盆不稱3.胎兒畸形4.遺傳因素羊水過多過少跟這個(gè)沒有關(guān)系。 病理羊水 妊娠42周后羊水減少迅速，減至300ml以下；羊水糞染率明顯增高。 診斷主要是判斷胎盤功能。v 胎動(dòng)計(jì)數(shù) 正常的每小時(shí)4-6次，每12小時(shí)大于30次，如果小于10次，說明胎兒缺氧。v 孕婦尿雌激素/肌酐比值 小于10為胎盤功能不良。v 胎兒監(jiān)護(hù)儀檢測 無應(yīng)激試驗(yàn) NST有反應(yīng)提示胎兒無缺氧，宮縮應(yīng)激試驗(yàn)CST，如出現(xiàn)晚期減速提示胎兒缺氧。4.B超顯示羊水106mmolL，血小板100109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹

10、不適。3.子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。妊高癥是一個(gè)連續(xù)的過程：一個(gè)懷孕的婦女出現(xiàn)了高血壓、蛋白尿就是妊高癥。在妊高癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了視力模糊，頭痛嘔吐，就是先兆子癇。在先兆子癇的基礎(chǔ)上再出現(xiàn)了手足抽搐，那就是子癇。六、診斷1.首選眼底檢查，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。2.肝腎功能測定：尿酸在慢性高血壓患者中不升高，而在妊高癥中它是升高的。尿酸升高只出在兩個(gè)病，一個(gè)是妊高癥，另一個(gè)是痛風(fēng)。7、 治療1.休息 保證充足的睡眠2.解痙 首選硫酸鎂，但是硫酸鎂容易中毒，所以只要在治療過程中出現(xiàn)膝反射減弱或消失，就提示為硫酸鎂中毒。3.利尿藥物 腦水腫

11、首選甘露醇，肺水腫首選速尿。4.降壓 首選肼屈嗪如果上面的措施都不行，那就要終止妊娠。其指征為：子癇前期患者經(jīng)積極治療2448小時(shí)仍無明顯好轉(zhuǎn)者子癇前期患者孕周已超過34周子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。（先要控制抽搐）八、HELLP綜合征有溶血、肝酶升高及血小板減少三大特點(diǎn)妊娠劇吐就是指嚴(yán)重的早孕反應(yīng)，處理就是補(bǔ)充水電解質(zhì)。胎盤早剝一、概念妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤，在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。2、 病理 胎盤早剝的

12、主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色淤斑，稱子宮胎盤卒中。三、臨床表現(xiàn)及診斷1.分度及臨床表現(xiàn) 根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤早剝分為3度。（1）度 多見于分娩期，胎盤剝離面積小。（2）度 胎盤剝離面達(dá)胎盤面積13左右。（3）度 胎盤剝離面超過胎盤面積12。臨床表現(xiàn)較度重?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，子宮硬如板狀（只要出現(xiàn)這個(gè)，直接診斷胎盤早剝）。2.輔助檢查 首選B型超聲檢查四

13、、并發(fā)癥1.DIC 胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙最常見原因2.產(chǎn)后出血3.急性腎衰竭4.羊水栓塞五、處理糾正休克和及時(shí)終止妊娠前置胎盤1、 概念前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。2、 病因可能的因素有：子宮內(nèi)膜病變或損傷是前置胎盤的高危因素；雙胎妊娠時(shí)胎盤面積過大，前置胎盤發(fā)生率較單胎妊娠高1倍；受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等。3、 分類1.完全性前置胎盤 胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2.部分性前置胎盤 胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)日。3.邊緣性前置胎盤 胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達(dá)

14、宮頸內(nèi)口，未覆蓋宮頸內(nèi)口。四、臨床表現(xiàn)及診斷無痛性反復(fù)陰道流血，記住這個(gè)，它指的就是前置胎盤。完全性前置胎盤初次出血時(shí)間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。部分性前置胎盤介于兩者之間。檢查首選B型超聲檢查五、對母兒的影響1.產(chǎn)后出血2.植入胎盤3.產(chǎn)褥感染4.早產(chǎn)及圍生兒死亡率高六、處理1.期待療法: 適用于妊娠 34周、胎兒體重35cm，胎頭跨恥征多為陽性。2.B型超聲檢查 胎頭雙頂徑10cm（正常的是8.5cm）羊水過多1、 概念妊娠期間羊水量超過2000ml稱羊水過多。2、 病因胎兒畸形、雙胎妊娠、糖尿病孕婦等都可以導(dǎo)致羊水過

15、多。最常見的原因是胎兒畸形，其中以消化道畸形以食管及十二指腸閉鎖最常見。三、臨床表現(xiàn)及診斷1.急性羊水過多 羊水急速增多，多發(fā)生在妊娠2024周，可以導(dǎo)一系列致壓迫癥狀。2.慢性羊水過多 較多見，多發(fā)生在妊娠晚期，癥狀較緩和。3.輔助檢查 B型超聲檢查 測量羊水平段7cm，診斷為羊水過多。計(jì)算羊水指數(shù)：18cm診斷為羊水過多。四、處理 一次放羊水量不超過1500ml，避免腹內(nèi)壓急劇下降。羊水過少1、 概念妊娠晚期羊水量少于300ml稱羊水過少。二、病因 常見原因有：胎兒畸形（主要是腎輸尿管畸形）、胎盤功能減退等3、 臨床表現(xiàn)及診斷B型超聲檢查： 妊娠晚期羊水平段2cm為羊水過少；1cm為嚴(yán)重羊水過少。羊水指數(shù)8cm為可疑羊水過少；5cm診斷為羊水過少。胎兒生長受限一、概念 足月胎兒出生體重160次分；缺氧嚴(yán)重時(shí)120次分，如果出現(xiàn)晚期減速，那就說明有胎兒窘迫（2）胎動(dòng)異常 如果12小時(shí)小于10次，說明胎兒窘迫。這里要注意，缺氧早期，胎動(dòng)是頻繁的，缺氧加重胎動(dòng)才慢慢減少。（3） 羊水胎糞污染 羊水污染分3度：度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧。度深綠或黃綠色，提示胎兒急性缺氧。度呈棕黃色、稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。（4） 酸中毒 胎