中醫(yī)醫(yī)院入出院患者健康指導(dǎo)病歷

1、中醫(yī)醫(yī)院健康管理病歷報(bào)告單 位：檔案號(hào)：姓名：性別：年齡：日期：中醫(yī)醫(yī)院健康管理病歷般情況姓名：性別：年齡：民族：身高：體重：血型：文化程度；文盲小學(xué)初中咼中 中專大專:大學(xué)及以上婚姻狀態(tài)：未婚已婚 離異喪偶職業(yè)：行政人員事業(yè)單位工礦企業(yè)個(gè)體務(wù)農(nóng)退休無業(yè)喪失勞動(dòng)力家庭人均收入（元 /月）：口 5000家庭住址： 聯(lián)系人及聯(lián)系電話： 、生活方式和行為習(xí)慣 飲食情況：1. 您的飲食習(xí)慣：偏葷偏素偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷2. 您平時(shí)通常在哪用餐：經(jīng)常在外經(jīng)常在家在外和在家比例 3. 您平均每餐都吃蔬菜嗎：吃 不吃4. 您平均每日都吃水果嗎：吃 不吃5. 您平均每日都吃雞蛋嗎：口1個(gè) 只吃蛋白不吃

2、6. 您每日都吃奶制品嗎：酸奶 純牛奶不吃7. 您每日都吃豆制品嗎：經(jīng)常吃 偶爾吃 不吃8. 您每日飲水量：口 1000ml 1000-1500ml 1500-2000ml 2000ml 飲酒情況：9.您是否經(jīng)常飲酒：否是很少已戒10.飲酒種類：白酒啤酒紅酒其他11.您每日平均飲酒量: 1-3兩口 4-8兩 口 1-2斤大于2斤吸煙情況：12.您有無被動(dòng)吸煙：經(jīng)常偶爾很少從無13.您是否吸煙：否是偶吸已戒年14 .您平均每日吸煙支數(shù)：口 1-5支 口 6-10支 11-20支 口20支以上15. 您的煙齡：口 1年內(nèi) 口 1 5年 口610年 口 11年以上 體育活動(dòng)及鍛煉：16. 您工作或日

3、常生活中（8小時(shí)）坐著的時(shí)間：幾乎全部口多于4小時(shí) 口小于4小時(shí)口幾乎沒有17. 您做日常生活中的拖地、擦窗等家務(wù)勞動(dòng)情況：經(jīng)常 有時(shí) 很少 沒有18. 您平均每周鍛煉的次數(shù)： W2次 口34次5次19. 您平均每次鍛煉的時(shí)間： 20分鐘 口 2040分鐘 口 4060分鐘 60分鐘20. 您常用的鍛煉方式是：散步 快步 自行車 舞蹈 健身操 太極拳 爬山 游泳 籃球羽毛球 乒乓球 網(wǎng)球 上下樓梯 其他睡眠情況：21. 睡眠狀況：較好一般常失眠多夢(mèng)易醒嗜睡入睡困難 8-10小時(shí) 口10小時(shí)有小時(shí)很少無22. 睡眠時(shí)間：口6小時(shí) 口6-8小時(shí)23. 您是否有午睡習(xí)慣：無 偶爾24. 您是否經(jīng)常熬

4、夜：口經(jīng)常偶爾三、家族史25. 您的親屬中，有無患高血壓的：無 有26. 您患高血壓的親屬是屬于下列哪一類： 父親 母親 子女 姐妹 祖父母 祖父母 叔或姑 舅或姨 配偶您的親屬有無患腦血管疾病的：無 有27. 您患腦血管病的親屬是屬于下列哪一類：父親 母親 子女 姐妹 祖父母 祖父母 叔或姑 舅或姨 配偶四、個(gè)人情志28. 您的性格屬于：內(nèi)向 適中外向29. 您的脾氣是否急躁：否 是30. 你是否經(jīng)常憂慮：否 是31. 您是否經(jīng)歷過精神創(chuàng)傷：否 是32. 您對(duì)自己的人際關(guān)系的評(píng)價(jià)是：很好較好 一般不好 很不好33. 您有不良情緒時(shí)通常：立刻爆發(fā)壓抑在自己心里 找人訴說34. 你感覺工作壓力是：很大 較大一般 較小很小五、個(gè)人健康檢查記錄六、健康問題記錄七、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估八、健康干預(yù)指導(dǎo)科室咨詢電話: