食品小作坊生產(chǎn)加工許可證申請(qǐng)書(shū)

1、食品小作坊生產(chǎn)加工許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)食品種類及品種 申請(qǐng)人名稱 生產(chǎn)場(chǎng)所地址 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 傳真 電子郵件 申請(qǐng)日期 年 月 日首次申請(qǐng) 延續(xù)換證 變更吉林省食品藥品監(jiān)督管理局印制注 意 事 項(xiàng)1. 填寫(xiě)要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫(xiě)或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請(qǐng)人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門(mén)預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊(cè)的一致（印章復(fù)印無(wú)效）。4. 申請(qǐng)生產(chǎn)食品種類及品種參照食品生產(chǎn)企業(yè)相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫(xiě)。5. 申請(qǐng)材料包含多個(gè)品種，部分生產(chǎn)設(shè)備不能共用時(shí)，應(yīng)在申請(qǐng)書(shū)中予以注明。6. 計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。7. 申請(qǐng)人提交本申請(qǐng)書(shū)1份。生產(chǎn)

2、加工許可證申請(qǐng)書(shū)目錄1. 申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表2. 申請(qǐng)人各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度清單及其文本申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)加工食品情況表申請(qǐng)人基本條件匯總申請(qǐng)人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱食品小作坊生產(chǎn)加工許可證編號(hào)（換證申請(qǐng)和擴(kuò)項(xiàng)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)）銷售范圍生產(chǎn)場(chǎng)所地址法定代表人或負(fù)責(zé)人待添加的隱藏文字內(nèi)容3身份證號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)（如有時(shí)）有效期至從業(yè)人數(shù)直接從事食品生產(chǎn)加工人數(shù)生產(chǎn)加工場(chǎng)所面積 米2產(chǎn)品包裝形式無(wú)預(yù)包裝 簡(jiǎn)單預(yù)包裝申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況食品品種及所生產(chǎn)食品明細(xì)食品品種： （所生產(chǎn)食品明細(xì) ） （可附頁(yè)）執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)名稱：標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：（列出全部項(xiàng)目）年設(shè)計(jì)能力噸年實(shí)際產(chǎn)量（已設(shè)立時(shí)）

3、噸申請(qǐng)人各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度清單及其文本序號(hào)質(zhì)量安全管理制度相應(yīng)文本編號(hào)從業(yè)人員一覽表序號(hào)姓名身份證號(hào)性別年齡職務(wù)文化程度負(fù)責(zé)領(lǐng)域工序申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號(hào)設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量安裝使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購(gòu)置或租用日期，購(gòu)置資產(chǎn)證明或租用證明吉林省食品小作坊生產(chǎn)加工質(zhì)量安全承諾書(shū)為確保食品生產(chǎn)加工活動(dòng)與本作坊的生產(chǎn)加工規(guī)模、條件相適應(yīng)，保證所生產(chǎn)加工的食品衛(wèi)生、無(wú)毒、無(wú)害，符合國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，鄭重承諾如下：一、嚴(yán)格遵守食品安全法、吉林省食品生產(chǎn)加工小作坊和食品攤販管理?xiàng)l例等法律法規(guī)。二、生產(chǎn)加工環(huán)境、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等達(dá)到食品質(zhì)量安全基本要求。三、生產(chǎn)加工過(guò)程中所使用的原輔材料符合國(guó)家法律法規(guī)和國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，不使用非食品原料，不濫用食品添加劑，不使用回收食品加工食品。四、不生產(chǎn)加工假冒偽劣食品，不偷工減料、不摻雜使假、不以假充真，生產(chǎn)加工的食品符合有關(guān)國(guó)家食品安全標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。五、不偽造食品標(biāo)識(shí)，不冒用生產(chǎn)許可證證書(shū)、標(biāo)志，不標(biāo)注虛假生產(chǎn)日期。六、從事已許可的食品種類的生產(chǎn)加工，不生產(chǎn)銷售未經(jīng)許可的食品。本作坊嚴(yán)