中職教育模式創(chuàng)新之我見(jiàn)

1、1 教師教學(xué)模式求新求變，打造魅力課堂 11 興趣教學(xué)法案例在 講解放大器的靜態(tài)工作點(diǎn)的新課導(dǎo)入時(shí)，筆者是這樣設(shè)計(jì)的。課堂活動(dòng)一互動(dòng)游戲。請(qǐng)一位學(xué)生上講臺(tái)對(duì)著電路吹氣， 結(jié)果燈亮了； 用音響對(duì)著電路播放一段音樂(lè)，結(jié)果燈隨著聲音的強(qiáng)弱一閃一閃地發(fā)光。教師提問(wèn)同學(xué)們看到了什么現(xiàn)象呢？教師啟發(fā)這個(gè)電路是不是 和我們平常多見(jiàn)的樓道里的聲控?zé)粲挟惽ぶ钅?？通過(guò)游戲?qū)?入，調(diào)動(dòng)學(xué)生的參與熱情，課堂一下子熱了起來(lái)。學(xué)生對(duì)聲控閃光燈這個(gè)項(xiàng)目頓時(shí)充滿(mǎn)了好奇心， 滿(mǎn)懷期待地開(kāi)始 了新課程的學(xué)習(xí)。課堂活動(dòng)二簡(jiǎn)介聲控?zé)舻膽?yīng)用。介紹如廣場(chǎng)中隨音樂(lè)節(jié)奏變化的五彩燈、 聲控?zé)艄馔婢摺?樓道聲 控?zé)?。教師啟發(fā)聲控?zé)羧绱擞?/p>

2、趣， 在我們的生活中應(yīng)用非常廣泛， 那我 們知道它的電路是怎么組成的嗎？放大器。這兩個(gè)課堂活動(dòng)使學(xué)生興趣倍增， 自然過(guò)渡， 大大提高了學(xué)生的 學(xué)習(xí)興趣，打造了一個(gè)輕松愉快的魅力課堂。12 換位教學(xué)法案例在講解洗衣機(jī)這堂課時(shí)，筆者暫時(shí)拋開(kāi)所用 教材上的內(nèi)容介紹了洗衣機(jī)的分類(lèi)， 各種洗衣機(jī)的特點(diǎn)、 功能、用途， 內(nèi)容平鋪直敘。試想，如果教師按照教材的編排教學(xué)，那將會(huì)平淡無(wú)奇，學(xué)生也 提不起興趣，實(shí)行了換位教學(xué)法，具體是這樣設(shè)計(jì)的。在上課之前，教師進(jìn)行了角色定位。 教師扮演上海世界博覽會(huì)的主辦方負(fù)責(zé)人， 學(xué)生分成四組， 每組 人數(shù)均等，分別代表國(guó)內(nèi)四家品牌洗衣機(jī)的廠(chǎng)家，如海爾、小天鵝、 美的、水仙公

3、司。四家公司將通過(guò)口頭與書(shū)面的競(jìng)標(biāo)方式， 對(duì)上海世界博覽會(huì)的參 展機(jī)會(huì)競(jìng)標(biāo)。每個(gè)公司派一名代表做十分鐘的競(jìng)標(biāo)陳述，介紹洗衣機(jī)的類(lèi)型、 特點(diǎn)、用法等，同時(shí)遞交洗衣機(jī)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。其余學(xué)生則和教師組成上海世界博覽會(huì)主辦方負(fù)責(zé)人專(zhuān)家團(tuán)， 通 過(guò)投票選舉的方式，選出中標(biāo)產(chǎn)品，經(jīng)過(guò)激烈的角逐，最終有一個(gè)公 司競(jìng)標(biāo)成功，同時(shí)獲得榮譽(yù)證書(shū)。通過(guò)這樣的教學(xué)設(shè)計(jì)，換位教學(xué)，教師與學(xué)生角色互換，定位角 色，學(xué)生在課堂中提高了合作意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。每個(gè)學(xué)生都積極參與到產(chǎn)品競(jìng)標(biāo)的準(zhǔn)備工作中，自學(xué)教材內(nèi)容、 查找資料、準(zhǔn)備演講、合作撰寫(xiě)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。整個(gè)課堂緊張有序、充滿(mǎn)熱情。 學(xué)生情緒飽滿(mǎn)，樂(lè)于展現(xiàn)自我，在合作中共贏。13

4、 工作情境教學(xué)法案例在 66 型袖珍收音機(jī)的組裝項(xiàng)目教學(xué)中， 筆者是這樣設(shè)計(jì)的。1 示范項(xiàng)目展示 66 型袖珍收音機(jī)的制作工藝及一臺(tái)已經(jīng)組裝好 的收音機(jī)，并現(xiàn)場(chǎng)展示調(diào)頻選臺(tái)，直到收聽(tīng)到清晰的電臺(tái)節(jié)目為止， 提起學(xué)生的興趣教師對(duì)照收音機(jī)的電路原理圖講解制作工藝、 安裝順 序及注意事項(xiàng)。2實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目教師提供所需的工具。3 學(xué)生分組將學(xué)生分成 8 個(gè)組，每組 6 名學(xué)生。按學(xué)生學(xué)號(hào)編排，每組模擬一家電子產(chǎn)品制作公司， 如表 1 所示。4 客戶(hù)交流由教師扮演客戶(hù)，每組在實(shí)施項(xiàng)目之前，派出各組的 項(xiàng)目經(jīng)理和客戶(hù)交流， 聽(tīng)取客戶(hù)的意見(jiàn)，并適當(dāng)提出自己的各種想法。5分組設(shè)計(jì)首先由各組的項(xiàng)目經(jīng)理向小組成員講述客

5、戶(hù)需求，組 員開(kāi)始分子項(xiàng)目進(jìn)行制作。子項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)按期完成， 然后項(xiàng)目經(jīng)理在組內(nèi)分階段評(píng)選最佳作品， 交客戶(hù)審閱，由客戶(hù)提出修改意見(jiàn)，再實(shí)施下一個(gè)子項(xiàng)目。6 交付作品每組選出一個(gè)優(yōu)秀的產(chǎn)品交客戶(hù)競(jìng)標(biāo)評(píng)選。7項(xiàng)目評(píng)價(jià)各組項(xiàng)目經(jīng)理向全班介紹本組制作的過(guò)程。在介紹過(guò)程中要求說(shuō)明各組遇到過(guò)什么問(wèn)題， 這些問(wèn)題是如何解 決的，同時(shí)，其他組也可以提出問(wèn)題，讓制作者解釋制作所用的相關(guān) 技術(shù)及特點(diǎn)。最后進(jìn)行互評(píng)，評(píng)選出客戶(hù)最滿(mǎn)意的作品。2營(yíng)造開(kāi)放式課堂，用頭腦風(fēng)暴法激發(fā)學(xué)生潛能案例在二極管的 單向?qū)щ娦詢(xún)?nèi)容的教學(xué)中，筆者的設(shè)計(jì)如表 2 所示。在任務(wù) 4 的學(xué)以致用， 你來(lái)做電路設(shè)計(jì)師這個(gè)任務(wù)中， 筆者是這 樣安排

6、的。教師引導(dǎo)小明設(shè)計(jì)了一個(gè)三色彩燈電路要求開(kāi)關(guān)閉合后， 綠色發(fā) 光二極管、紅色發(fā)光二極管、小燈泡均要點(diǎn)亮，如圖 1 所示，但不能實(shí)現(xiàn)，你能幫幫他嗎？圖 1 小明設(shè)計(jì)的三色彩燈電路接下來(lái)， 以小組 為單位，營(yíng)造開(kāi)放式課堂。此任務(wù)要求學(xué)生充當(dāng)電路設(shè)計(jì)師， 進(jìn)行頭腦風(fēng)暴式思考， 設(shè)計(jì)的 方案越多越好，且將全部展現(xiàn)在黑板上。要求學(xué)生獨(dú)立思考，可以改進(jìn)他人的設(shè)想，但不能雷同；不允許 私下交談，以免干擾別人的思維。在此環(huán)節(jié)，學(xué)生可任意想象，盡情地發(fā)揮自己的創(chuàng)造能力。當(dāng)所有的設(shè)計(jì)方案一一展現(xiàn)在黑板上時(shí)， 教師充當(dāng)思想的探路者，在講臺(tái)上當(dāng)場(chǎng)將所有的設(shè)計(jì)方案一一驗(yàn)證， 按照設(shè)計(jì)方案在面包板上 搭接電路，驗(yàn)證設(shè)計(jì)

7、方案是否成功。學(xué)生觀(guān)察實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象。在此環(huán)節(jié)，教師不批評(píng)學(xué)生，也不對(duì)設(shè)計(jì)方案做評(píng)論，由學(xué)生自 己思考各自的設(shè)計(jì)方案的特點(diǎn)。此環(huán)節(jié)充分發(fā)揮了學(xué)生的想象力， 使學(xué)生在思考中產(chǎn)生了靈感火 花的碰撞，激發(fā)了創(chuàng)新潛能。3教師精心設(shè)計(jì)教學(xué)，做到三疑三探案例如在項(xiàng)目放大器的靜態(tài) 工作點(diǎn)聲控閃光燈的制作中，筆者是這樣設(shè)計(jì)的。第一步設(shè)疑自探?；?dòng)游戲請(qǐng)一名學(xué)生上講臺(tái)對(duì)著電路吹氣， 結(jié)果燈亮了； 用 音響對(duì)著電路播放一段音樂(lè)， 結(jié)果燈隨著聲音的強(qiáng)弱一閃一閃地發(fā)光。教師提問(wèn)同學(xué)們看到了什么現(xiàn)象呢？由現(xiàn)象引發(fā)學(xué)生的思考， 學(xué) 生會(huì)根據(jù)自身的生活和學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探究。第二步解疑合探。教師與學(xué)生由淺入深、 層層深入地探究其內(nèi)部

8、電路組成， 指出一 個(gè)放大器的靜態(tài)工作點(diǎn)是否合適， 是放大器能否正常工作的重要條件。當(dāng)燈亮的時(shí)候， 該放大電路的靜態(tài)工作點(diǎn)是合適的， 放大電路能 正常放大信號(hào)；當(dāng)燈不亮的時(shí)候，該放大器的靜態(tài)工作點(diǎn)不合適，不 能夠正常放大信號(hào)。師生共同合作，將自探難以解決的問(wèn)題合作解決。 第三步質(zhì)疑再探。學(xué)生制作聲控閃光燈成功。 教師拋出問(wèn)題，學(xué)生先分組討論，討論后讓代表發(fā)言。問(wèn)題 1駐極體話(huà)筒中無(wú)信號(hào)輸入時(shí)， 燈為什么不亮？問(wèn)題 2 對(duì)著 話(huà)筒用力地吹氣或拍手時(shí)，燈為什么會(huì)不停地閃亮？通過(guò)三疑三探， 學(xué)生由感性認(rèn)識(shí)升華到理性認(rèn)識(shí)， 加深了對(duì)知識(shí)的理解， 開(kāi)闊了思路， 深化了知識(shí)，達(dá)到了培養(yǎng)發(fā)散思維、培養(yǎng)創(chuàng)新能

9、力的目的。4 成立校內(nèi)創(chuàng)新工作室，讓創(chuàng)新工作室成為創(chuàng)新項(xiàng)目的孵化基地 校內(nèi)創(chuàng)新工作室由教學(xué)名師、青年教師、學(xué)生共同組成。根據(jù)各個(gè)學(xué)科和專(zhuān)業(yè)成立興趣創(chuàng)新小組， 名師擔(dān)任組長(zhǎng)， 青年教 師與學(xué)生為組員。創(chuàng)新工作室既是教學(xué)科研團(tuán)隊(duì)，也是創(chuàng)新項(xiàng)目科研團(tuán)隊(duì)。大致可以按照如下模式進(jìn)行學(xué)生提出創(chuàng)新設(shè)想T創(chuàng)新項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 研討論證T創(chuàng)新項(xiàng)目立項(xiàng)T項(xiàng)目經(jīng)理發(fā)包項(xiàng)目T學(xué)生承包項(xiàng)目T學(xué) 生組團(tuán)開(kāi)發(fā)T教師監(jiān)督指導(dǎo)T學(xué)生完成項(xiàng)目T項(xiàng)目經(jīng)理考評(píng)驗(yàn)收T投資人教師虛擬投資為了更好地建立創(chuàng)新工作室，還可以采用以下方法。1 建立網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)。在學(xué)校的網(wǎng)站上開(kāi)辟出一方天地， 作為創(chuàng)新園， 讓有創(chuàng)新想法的 學(xué)生能夠自由交流，尋找志同道合

10、的伙伴。2 定期舉辦創(chuàng)新作品展。讓更多的學(xué)生了解創(chuàng)新工作室， 以更大的興趣和熱情參與到創(chuàng)新 工作室的活動(dòng)中來(lái)。3 成立創(chuàng)新基金。 創(chuàng)新工作室應(yīng)有一定的經(jīng)費(fèi)保障用于購(gòu)買(mǎi)制作材料， 讓學(xué)生能更 加積極地投入創(chuàng)新中去。成立校內(nèi)創(chuàng)新工作室， 作為一個(gè)交流的平臺(tái)教師可以探討創(chuàng)新的 教學(xué)方法，互幫互助；對(duì)于學(xué)生來(lái)講也是一方樂(lè)園，是將自己的創(chuàng)新 思想得以實(shí)現(xiàn)的舞臺(tái)。5借力企業(yè)科研技術(shù)，讓創(chuàng)新與企業(yè)經(jīng)濟(jì)比翼齊飛目前，很多創(chuàng) 新項(xiàng)目都有難產(chǎn)現(xiàn)象。究其根源，一方面在物力、人力、財(cái)力上缺乏有力的扶持；另一 方面缺乏有力的科研后盾。中高職的學(xué)生有很多新穎的創(chuàng)新發(fā)明， 但有一些創(chuàng)新項(xiàng)目因?yàn)槿?乏科研保障而擱淺，很難將其

11、轉(zhuǎn)化為實(shí)實(shí)在在的產(chǎn)品。同時(shí)，很多中小型企業(yè)處于轉(zhuǎn)型期， 設(shè)備老化，產(chǎn)品模仿度較高， 沒(méi)有自己獨(dú)特創(chuàng)新的產(chǎn)品， 面臨著很強(qiáng)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)， 其產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力不 夠強(qiáng)，很容易在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰。因此，中高職院校完全可以借力企業(yè)的科研技術(shù)， 借力企業(yè)里經(jīng) 驗(yàn)豐富的科技研發(fā)人員和一流的技術(shù)人員， 共同合作， 以企業(yè)里優(yōu)秀 的科研技術(shù)力量為后盾，將創(chuàng)新項(xiàng)目轉(zhuǎn)化為市場(chǎng)需要的產(chǎn)品。而一些中小型企業(yè)需要將這樣的創(chuàng)新產(chǎn)品投入市場(chǎng)， 贏得更大的 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)效益。因此，無(wú)論對(duì)于學(xué)校還是企業(yè)來(lái)說(shuō)，這都是一場(chǎng)雙贏的合作。中高職院?？山枇ζ髽I(yè)的科研技術(shù)， 讓創(chuàng)新與企業(yè)經(jīng)濟(jì)比翼齊飛！ 6結(jié)語(yǔ)中職的教育模式和教學(xué)方法需要?jiǎng)?chuàng)新。只

12、有不斷創(chuàng)新， 才能激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新的欲望， 并在不斷的創(chuàng)新中產(chǎn) 生智慧的火花，產(chǎn)生更加優(yōu)秀的創(chuàng)新產(chǎn)品。這對(duì)學(xué)生和企業(yè)都是有利的， 對(duì)于中職教育也是一項(xiàng)充滿(mǎn)希望而 又長(zhǎng)遠(yuǎn)的道路。作者李燕燕單位淮陰中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CA

13、P), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路

14、徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC

15、1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA

16、） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指

17、南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患

18、者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39

19、.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線(xiàn)檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為

20、CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線(xiàn)的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜

21、肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的

22、不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老

23、年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和

24、在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線(xiàn)片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集

25、,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人