中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識

1、中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識嗜麥芽窄食單胞菌已成為臨床重要條件致病菌，而臨床 醫(yī)生在嗜麥芽窄食單胞菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存 在諸多困惑。為提高嗜麥芽窄食單胞菌感染診治與防控水 平，由中華醫(yī)學雜志組織， 28 位國知名專家共同發(fā)起， 邀請全國 187 位專家參與，歷時 11 個月，召開了 12 場專題 討論會，經(jīng)過充分的意見搜集和討論，最終達成了這份中 國嗜麥芽窄食單胞茵感染診治與防控專家共識 。共識的制 定得到了衛(wèi)生部行業(yè)基金 （臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研 究及應(yīng)用，編號 201002021） 及國家自然科學基金 （抗生素壓力 對嗜麥芽窄食單胞茵致病性的影響。 編號 3

2、0971318） 的支持。 共識薈萃了國外嗜麥芽窄食單胞菌感染診治與防控的進 展總結(jié)了我國絕大多數(shù)權(quán)威專家對于嗜麥芽窄食單胞茵感 染診治與防控的寶貴經(jīng)驗，是規(guī)嗜麥芽窄食單胞茵感染診治 和防控的指導性文件。嗜麥芽窄食單胞茵具有獨特的病原學 和臨床特點，對其感染和治療的認識尚在不斷深入，缺乏循 證證據(jù)級別高的臨床研究可供借鑒，嗜麥芽窄食單胞茵感染 診治和防控專家共識一定存在許多問題和缺陷，希望各位專 家積極探索，積累循證醫(yī)學證據(jù)，不斷完善專家共識，服務(wù) 臨床。一、共識目的和意義嗜麥芽窄食單胞菌是一種廣泛存 在于自然界和醫(yī)院環(huán)境的革蘭陰性條件致病菌。隨著廣譜抗 菌藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用以及侵襲性

3、操作的不斷增 多，該菌的分離率呈逐年上升趨勢，已成為醫(yī)院獲得性感染 的重要病原菌之一，位于臨床分離非發(fā)酵菌第 3 位。嗜麥芽 窄食單胞菌致病力弱，其感染常出現(xiàn)在免疫力低下、病情危 重的患者，可引起免疫力低下患者肺部感染、血流感染、皮 膚軟組織感染、腹腔感染、顱感染、尿路感染等。同時該菌 通常對多種抗菌藥物固有耐藥，給臨床抗感染治療和感染防 控帶來挑戰(zhàn)。目前，在嗜麥芽窄食單胞菌感染的診斷、治療 和預(yù)防控制上存在諸多困惑，缺少科學、規(guī)、操作性強的指 導性文獻，制定針對該問題的專家共識將能規(guī)并提高我國嗜 麥芽窄食單胞菌感染診治及防控水平。二、流行病學、耐藥 狀況及主要耐藥機制 1流行病學：嗜麥芽窄食

4、單胞菌是廣 泛存在于土壤、植物、人和動物體表及醫(yī)院環(huán)境的革蘭陰性 桿菌，屬條件致病菌。中國 CHINET 細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) 2005-2011 年資料顯示，該菌分離率居于所有革蘭陰性菌的 第 56 位，非發(fā)酵菌的第 3 位。中國 CHINET 監(jiān)測網(wǎng) 2011 年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所有革蘭陰性 菌的 4.45%，非發(fā)酵菌的 11.61%。由于所研究的人群的免疫 缺陷程度和潛在疾病的差異，嗜麥芽窄食單胞菌的感染率為 7.137.7 例/10 000 出院人群。由嗜麥芽窄食單胞菌所引起 的感染以下呼吸道感染最為常見，特別是結(jié)構(gòu)性肺病如慢性 阻塞性肺疾病 (COPD) 、囊性纖維化

5、患者的慢性感染、 院獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎 (VAP) 。另外還可引起血流、泌 尿系、腹腔、皮膚和軟組織等部位的感染。研究顯示，慢性 呼吸道疾病、免疫功能低下、重度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、 腫瘤化療、 重癥監(jiān)護病房 (ICU) 人住時間長、 氣管插管或氣管 切開、留置中心靜脈導管、長期接受廣譜抗菌藥物尤其是碳 青霉烯類抗生素治療是嗜麥芽窄食單胞菌感染的易患因素。 國外近期文獻報道，該菌所致的血流感染病死率達 14% 69%，VAP 病死率為 10% 30%。膿毒性休克、腫瘤及器官 衰竭是嗜麥芽窄食單胞菌感染相關(guān)死亡的危險因素。2耐藥現(xiàn)狀：嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥， 對青霉

6、素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素耐藥率高。中國 CHINET 監(jiān)測網(wǎng) 2005 2011 年資料顯示，嗜麥芽窄食單胞菌 對米諾環(huán)素的耐藥率最低，介于 1%4%；對左氧氟沙星的 耐藥率為 10.0%16.4% ；對磺胺甲噁唑 (SMZ)/ 甲氧芐啶 (TMP) 的耐藥率為 11%18%；對頭孢哌酮 /舒巴坦耐藥率為 13.8% 19.1%。SENTRY 全球細菌耐藥監(jiān)測研究顯示嗜麥芽 窄食單胞菌對替卡西林 /克拉維酸耐藥率為 54.7%。 3主要 耐藥機制：嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌藥物固有耐藥。主 要機制有產(chǎn)生抗菌藥物水解酶、細菌膜通透性下降、藥物的 主動外排系統(tǒng)和生物被膜屏障。 嗜麥芽窄食單胞

7、菌天然產(chǎn) L1 型金屬酰胺酶和 L2 型頭孢菌素酶，能水解包括頭孢菌素 類、碳青霉烯類抗生素在的幾乎所有酰胺類抗生素以及某 些酶抑制劑的復(fù)合制劑， Ll 和 L2 酶產(chǎn)生量與菌株 16S rRNA 基因型有關(guān)，導致對酰胺類抗生素敏感性差異。主動外排 系統(tǒng) SmeABC 、SmeDEF 可介導對酰胺類、氨基糖苷類、 四環(huán)素、氯霉素和喹諾酮類抗菌藥物耐藥。少量嗜麥芽窄食 單胞菌野生株在染色體上還帶有 qnr 基因，與拓撲異構(gòu)酶 gyr 變異、 smeDEF 高表達共同介導喹諾酮類耐藥。 SMZ/TMP 耐藥與 I 類整合子的 sul 基因和插入元件 ISCR 相關(guān)的 sul2 基因介導有關(guān)。生物被

8、膜的形成是嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性 的又一因素，嗜麥芽窄食單胞菌借助生物被膜不僅可以黏附 于醫(yī)用材料 （如氣管插管 ） ，也可黏附于組織細胞上，長期定 植于體，是慢性感染反復(fù)發(fā)作的主要原因。三、感染病原微 生物診斷符合規(guī)采集的血液、腦脊液、胸腹水等無菌體液培 養(yǎng)到嗜麥芽窄食單胞菌對其感染具有診斷價值。呼吸道標 本、尿液、通過留置管采集的體液如胸水、腹水等分離到嗜 麥芽窄食單胞菌不能作為其感染的確診依據(jù)，需結(jié)合臨床進 行判斷。 1臨床合格標本的采集：根據(jù)臨床感染類型采集 合適的標本，應(yīng)盡可能在病程早期、急性期且在使用抗菌藥 物之前采集標本，標本采集后應(yīng)及時送檢 （通常 2嗜麥芽窄 食單胞菌的微生物

9、學鑒定：嗜麥芽窄食單胞菌常和銅綠假單 胞菌、鮑曼不動桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌 等引起混合生長，在培養(yǎng)基上應(yīng)注意觀察。嗜麥芽窄食單胞 菌屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，單個或成對排列，專性需氧，觸酶陽性，氧化酶陰性，動力陽性，氧化葡萄糖和麥芽糖， 血平板上菌落呈淡黃或棕色，有氨氣味，不溶血，但在菌落 周圍變成綠色。關(guān)鍵鑒別試驗包括氧化酶試驗陰性、氧化葡 萄糖和麥芽糖、 DNA 酶和賴氨酸脫羧酶陽性、 極端叢生鞭毛。 目前，臨床微生物實驗室采用傳統(tǒng)的生化試驗和自動化細菌 鑒定系統(tǒng) (如 API 20NE 、Vitek 2 、Phoenix 和 MicroScanWalkAway 等 )均能鑒

10、定嗜麥芽窄食單胞菌。 3嗜 麥芽窄食單胞菌的藥敏實驗：嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌 藥物耐藥，在治療過程中還可發(fā)生敏感性的改變，因此準確 可靠的藥敏結(jié)果對治療嗜麥芽窄食單胞菌感染具有重要意 義，但是嗜麥芽窄食單胞菌體外藥敏試驗還存在一些不確定 的因素， 如抗菌藥物的選擇、 藥敏方法、 藥敏結(jié)果的準確性、 不同藥敏方法結(jié)果的相關(guān)性等。歐洲抗菌藥物敏感性試驗委 員會 (EUCAST) 僅推薦測試 SMZ/TMP 紙片擴散法和最小抑 菌濃度 (MIC) 法，而美國臨床及實驗室標準協(xié)會 (CLSI) 推薦 肉湯或瓊脂稀釋法、紙片擴散法測定米諾環(huán)素、左氧氟沙星 和 SMZ/TMP ，肉湯或瓊脂稀釋法測定頭

11、孢他啶、替卡西林/克拉維酸和氯霉素。 對其他抗菌藥物藥敏結(jié)果僅報告 MIC 值 或抑菌環(huán)直徑，折點的判讀實驗室常參照銅綠假單胞菌、不 動桿菌或其他非腸桿菌科細菌， 頭孢哌酮 /舒巴坦參照頭孢哌 酮折點。應(yīng)注意的是不同藥敏方法測定的結(jié)果可能會不一 致，有文獻報道與瓊脂稀釋法比較，紙片擴散法和 E 試驗測 定替卡西林 /克拉維酸耐藥率偏高， 環(huán)丙沙星耐藥率偏低， 紙片擴散法測定多黏菌素耐藥率偏低，自動化儀器Phoenix 系統(tǒng)測定哌拉西林 /三唑巴坦耐藥率偏低。四、感染治療 （一 ）抗 菌治療原則應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴 重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點選用抗菌 藥物

12、。主要原則有： （1）選用對嗜麥芽窄食單胞菌有較好抗菌 活性的藥物，并根據(jù) PK/PD 理論制定恰當?shù)慕o藥方案； （2） 肝腎功能減退、老年人、新生兒患者需按照其病理生理特點 合理用藥； （3）聯(lián)合用藥適用于嚴重感染、廣泛耐藥或全耐藥 菌株感染等情況； （4）輕、中度感染患者口服給藥，重癥患者 靜脈給藥。 （5）抗菌治療同時采用其他綜合性治療措施。 （ 二） 抗菌藥物簡介嗜麥芽窄食單胞菌的治療推薦基于歷史證據(jù)、 病例系列、 病例報道和體外藥物敏感試驗研究， 缺乏前瞻性、 隨機、對照臨床試驗結(jié)果的支持。治療選用藥物有 SMZ/TMP 、酰胺類 /酰胺酶抑制劑合劑 （頭孢哌酮 /舒巴 坦、替卡西林

13、 /克拉維酸 ）、氟喹諾酮類 （環(huán)丙沙星、左氧氟沙 星、莫西沙星 ）、四環(huán)素類 （米諾環(huán)素、多西環(huán)素 ）、甘氨酰環(huán) 素類 （替加環(huán)素 ）和黏菌素?？辜賳伟^孢菌素耐藥率高， 且應(yīng)用過程中可誘導耐藥；碳青霉烯類抗生素天然耐藥；氨 基糖苷類耐藥率高，單藥不推薦。 1SMZ/TMP ：SMZ/TMP 為嗜麥芽窄食單胞菌感染的推薦治療藥物。本品為抑菌劑， 給藥劑量通常較大 （國際推薦劑量按 TMP 計，每日 15mg/kg ，國常規(guī)劑量 23 片每日 3 次； SMZ/TMP 片劑或針 劑含量均為每片或每支 SMZ 400 mg ， TMP80 mg） 。治療過 程中細菌易發(fā)生耐藥。 不良反應(yīng)有皮疹

14、、 肝毒性、 骨髓抑制、 腎毒性、 血尿和電解質(zhì)異常。 大劑量應(yīng)用時需警惕骨髓抑制， 尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤接受骨髓抑制化療的患者。2替卡西林 /克拉維酸：國際上曾推薦替卡西林 /克拉維酸用于嗜 麥芽窄食單胞菌的治療，但近年來細菌對其耐藥性明顯增 加，通常用于 SMZ/TMP 過敏或不能耐受的患者。替卡西林 / 克拉維酸給藥方案為每次 3.2 g 靜脈滴注 （其中替卡西林 3.0 g，克拉維酸 0.2 g），每 4 6 小時 1 次。3頭孢哌酮 /舒巴坦： 頭孢哌酮 /舒巴坦體外對嗜麥芽窄食單胞菌具有良好抗菌活 性，成人常用劑量為 3.0 g（頭孢哌酮 /舒巴坦鈉 2： 1 制劑 ）， 每 8

15、 小時 1 次，靜脈滴注。 嚴重感染或難治性感染可增至 3.0 g，每 6 小時 1 次，靜脈滴注。 4氟喹諾酮類：氟喹諾酮類 對嗜麥芽窄食單胞菌具有殺菌作用。左氧氟沙星、莫西沙星 的體外抗菌活性優(yōu)于環(huán)丙沙星。然而，治療過程中可發(fā)生快 速耐藥，尤其是單藥治療時，因此一般用于聯(lián)合治療。環(huán)丙 沙星成人每日常用量為 0.5 1.5 g，分 2 3 次口服；靜脈用 成人每日常用量為 0.4 1.2 g，分 2 3 次給藥；左氧氟沙星 成人常用量為每次 0.5 g，每日 1 次靜滴或口服； 莫西沙星成 人 400 mg ，每日 1 次靜脈滴注或口服。 5替加環(huán)素：替加 環(huán)素體外對嗜麥芽窄食單胞菌具有良好

16、抗菌活性，對四環(huán)素類或 SMZ/TMP 耐藥菌株亦具抗菌活性。替加環(huán)素對嗜麥芽 窄食單胞菌的 MIC50 和 MIC90 分別為 0.52 mg/L 和 14 mg/L 。，敏感率與 SMZ/TMP 相仿，但臨床經(jīng)驗有限。給藥 方案為首劑 100 mg，之后 50 mg，每 12 小時 1 次，靜脈滴 注。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及肝功能異常。6四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素體外對嗜麥芽窄食單胞菌具有抗菌 活性，但臨床經(jīng)驗十分有限。給藥方案為米諾環(huán)素或多西環(huán) 素 100 mg ，每 12 小時 1 次，靜脈滴注或口服。 7黏菌素： 黏菌素對嗜麥芽窄食單胞菌抗菌活性變異較大， 耐藥率 25% 左右

17、?？捎糜趶V泛耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。黏菌 素的劑量為每日 255 mg/kg 或每日 （200400）萬 U（100 萬 u 相當于多黏菌素 E 甲磺酸鹽 80 mg），分 24 次，靜脈 滴注。該類藥物具有腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)毒性。8抗假單胞菌頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢他啶和頭孢吡肟體外對部分菌 株具有一定活性。 EUCAST 認為嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他 啶固有耐藥，雖然有臨床治療成功的報道，但通常為聯(lián)合治 療，不推薦作為治療常用藥物。 （三 ）聯(lián)合治療聯(lián)合治療適用 于嚴重膿毒癥、中性粒細胞缺乏、混合感染患者，或無法應(yīng) 用或不能耐受 SMZ/TMP 的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐 藥嗜麥

18、芽窄食單胞菌感染的治療。由于多數(shù)治療藥物僅有抑 菌作用，聯(lián)合用藥有助于減緩或避免治療過程中細菌耐藥性 的產(chǎn)生。許多抗菌藥物體外研究具有協(xié)同作用，但并未得到臨床研究的證實。體外研究顯示替卡西林/克拉維酸與SMZ/TMP 或環(huán)丙沙星聯(lián)合，分別對 47% 100%和 13% 75%的菌株具有協(xié)同作用，聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單藥。黏菌 素聯(lián)合利福平或 SMZ/TMP 分別對 62.5%和 41.7% 的菌株具 有協(xié)同作用，并可抑制多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌的生長。 多黏菌素 B 與 SMZ/TMP 聯(lián)合對 SMZ/TMP 耐藥菌株具有活 性。臨床支持聯(lián)合治療的資料很有限，雖有許多病例研究報 道了不同抗菌藥物

19、聯(lián)合治療的療效，但無法確定何為最佳治 療方案。臨床應(yīng)用的聯(lián)合治療方案通常以 SMZ-TMP 為基礎(chǔ)， 聯(lián)合其他抗菌藥物如抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮 /舒巴坦、頭孢他啶 ）、氨基糖苷類 （阿米卡星、妥布霉素 ）、氟喹諾 酮類 （環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 ）、替卡西林 /克拉維 酸和氨曲南。 亦可選用喹諾酮類聯(lián)合抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮 / 舒巴坦、 頭孢他啶 ）。無法應(yīng)用或不能耐受 SMZ-TMP 的患者，最常用的聯(lián)合用藥包括氟喹諾酮類、酰胺酶抑制 劑復(fù)合制劑 （國多用頭孢哌酮 /舒巴坦，國外多用替卡西林 /克 拉維酸或頭孢他啶 ）。尤其是同時存在其他革蘭陰性耐藥菌， 如銅綠假單胞菌

20、、 鮑曼不動桿菌、 產(chǎn)超廣譜 -酰胺酶腸桿菌 科細菌感染的患者。五、主要感染類型與診治（一 ）呼吸系統(tǒng)感染嗜麥芽窄食單胞菌可引起下呼吸道感染，主要表現(xiàn)為醫(yī) 院獲得性肺炎 （HAP）和醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎 （HCAP） ，常見于 VAP 后期和有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病的慢性感染如COPD 、支氣管擴等的患者。呼吸系統(tǒng)是培養(yǎng)分離出嗜麥芽窄食單胞菌最常 見的部位， 2010 年 CHINET 分離的 1661 株嗜麥芽窄食單胞 菌中 83.0%分離自痰液和呼吸道分泌物。 2012 年發(fā)布的全國 14 家教學醫(yī)院 HAP 病原菌分布調(diào)查證實，在呼吸科病房發(fā) 生的 HAP 中，嗜麥芽窄食單胞菌在所有分離致病菌中占

21、 4.51%，居第 6 位；在革蘭陰性菌中居第 4 位，在非發(fā)酵菌 中居第 3 位。即使在非中性粒細胞缺乏、非 ICU 患者中，嗜 麥芽窄食單胞菌肺部感染的歸因死亡率亦高達20% 30%。值得注意的是，盡管嗜麥芽窄食單胞菌主要為導致院和免疫 缺陷患者感染的病原菌，但社區(qū)獲得性嗜麥芽窄食單胞菌肺 部感染亦已見報道，需引起大家的重視。在嗜麥芽窄食單胞 菌感染高危人群中，下列入群更易發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌下 呼吸道感染：原有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病，尤其是支氣管擴、囊性 肺纖維化、 COPD 等慢性肺部感染的患者；呼吸衰竭和氣管 插管或氣管切開、長期機械通氣 （超過 12周以上 ）的患者； 長期應(yīng)用廣譜抗生素尤

22、其是碳青霉烯類抗生素的患者。 ICU 患者往往需要接受氣管插管和機械通氣治療、病情危重、抗 菌藥物應(yīng)用的幾率高，是嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染的高發(fā) 人群。一項觀察性 ICU 研究表明， COPD 和抗菌藥物應(yīng)用時 間為 ICU 獲得性嗜麥芽窄食單胞菌感染的獨立危險因素。 嗜 麥芽窄食單胞菌可在上述高?；颊呷巳褐袑е孪潞粑栏?染，以肺炎最為常見，多數(shù)發(fā)生于住院 2 周以上者。嗜麥芽 窄食單胞菌與其他革蘭陰性菌引起肺部感染的癥狀和影像 學改變相似，不具有臨床特征性。肺出血為暴發(fā)性嗜麥芽窄 食單胞菌肺炎的致命性并發(fā)癥，并且多在伴有血液系統(tǒng)惡性 腫瘤的患者中出現(xiàn)。嗜麥芽窄食單胞菌肺炎臨床診斷的困惑 是

23、：痰或者經(jīng)氣管吸引標本分離到的嗜麥芽窄食單胞菌應(yīng)該 如何區(qū)別是定植菌還是感染菌 ?有研究證實， 嗜麥芽窄食單胞 菌在危重患者呼吸道定植比例要遠遠高于鮑曼不動桿菌。而 區(qū)別定植與感染對于抗菌藥物合理使用非常重要，而這恰是 呼吸道感染臨床迄今沒有解決的難題。就目前的認知水平， 在呼吸道標本分離到嗜麥芽窄食單胞菌的患者是否需要抗 生素治療應(yīng)當參考以下幾點： (1)宿主因素，如存在基礎(chǔ)結(jié)構(gòu) 性肺病 (如 COPD 、支氣管擴、肺囊性纖維化等 )、長期機械 通氣、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素等危險因素； (2)正在接受抗菌藥物 (尤其是碳青霉素類抗生素 )治療的患者， 如果病情一度好轉(zhuǎn)， 復(fù)又加重，在時間上與嗜麥芽

24、窄食單胞菌的出現(xiàn)相符合； (3) 與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現(xiàn)新的、或持 續(xù)的、或加重的肺部滲出、 浸潤、 實變； (4)從標本采集方法、 標本質(zhì)量、細菌濃度 (定量或半定量培養(yǎng) )、涂片所見等，評 價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義。呼吸道分泌物中培養(yǎng)到嗜麥芽 窄食單胞菌，在決定是否治療前應(yīng)該判斷究竟是定植還是感 染，如果僅有培養(yǎng)結(jié)果而沒有臨床癥狀或者影像學依據(jù)可以 暫不治療；病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，控制肺部基礎(chǔ) 疾病，減少廣譜抗菌藥物的應(yīng)用。目前國臨床特別需要注意 的是，應(yīng)避免只要呼吸道分泌物嗜麥芽窄食單胞菌培養(yǎng)陽性 就開始治療，必須結(jié)合臨床認真進行甄別。肺部感染嗜麥芽 窄食單胞

25、菌的耐藥性高， 混合其他細菌感染的比例也高 (最常 見與銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染 )，通常需要采用 聯(lián)合治療，可提高治療的成功率、降低治療期間抗菌藥物耐 藥形成的風險?？垢腥局委煹寞煶棠壳皼]有統(tǒng)一的推薦意 見，作為耐藥非發(fā)酵菌之一，嗜麥芽窄食單胞菌肺部感染通 常不建議短療程，停藥應(yīng)重點參考臨床病情的改善、而非細 菌學的清除。 (二 )血液病患者感染，包括移植及粒細胞缺乏 患者感染血液病患者由于疾病本身導致的免疫功能低下、放 化療后的骨髓抑制、 免疫抑制藥物的應(yīng)用、 皮膚黏膜的損害， 削弱了機體的抵抗和防御能力，為各種致病菌和條件致病菌 入侵創(chuàng)造了條件，引起多次或多部位感染，成為血液病

26、常見 的死因之一。近年來，血液病患者中嗜麥芽窄食單胞菌感染 發(fā)病率呈上升趨勢，中國地區(qū) Chen 等報道了大學醫(yī)學院附 屬醫(yī)院 2002-2006 年從 7058 例血液系統(tǒng)惡性疾病患者分離 到的細菌菌株共 1307 株，革蘭陰性菌占 60% ，最常見的分 別是大腸埃希菌 (12%) ，肺炎克雷伯菌 (10%) ，不動桿菌 (6%) 及嗜麥芽窄食單胞菌 (6%) 。血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感 染的高危因素包括： (1) 原發(fā)病及相關(guān)治療導致的粒細胞缺乏 及免疫功能低下，是導致嗜麥芽窄食單胞菌感染的最主要原因；(2)廣譜抗菌藥物尤其是以碳青霉烯類抗生素為基礎(chǔ)廣譜 抗感染治療，導致宿主自身菌群的

27、生態(tài)平衡破壞，出現(xiàn)條件 致病菌和二重感染； (3)創(chuàng)傷性操作包括中心靜脈導管留置； (4)住院時間長， 尤其是血液病患者化療后骨髓恢復(fù)期的長時 間住院 (通常需要 2 3 周)，使得院感染機會增加。美國感染 性疾病學會 (IDSA) 推薦對粒細胞缺乏患者感染的經(jīng)驗治療 方案是抗假單胞菌頭孢菌素 /抗假單胞菌碳青霉烯類聯(lián)合氨 基糖苷類。 如果上述抗感染治療 72 h 后， 患者癥狀仍無明顯 改善，除了考慮真菌和耐藥革蘭陽性球菌感染以外，還要考 慮對碳青霉烯類抗生素耐藥的革蘭陰性細菌(包括嗜麥芽窄食單胞菌 )感染的可能件， 可以選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥 物。一般建議 23 藥聯(lián)用，且建議適當延長

28、用藥時間，根 據(jù)病情確定療程。感染的控制取決于血液惡性腫瘤的有效治 療，患者骨髓自身功能和免疫功能的恢復(fù)以及有效抗菌藥物 的選用。適當?shù)目咕委熞约拜^好的基礎(chǔ)疾病控制是血液病 患者嗜麥芽窄食單胞菌感染取得療效的基礎(chǔ)。加強支持治療 是血液系統(tǒng)患者抗感染治療中不能忽視的重要容。對化療后 低細胞期患者應(yīng)根據(jù)實際情況采取適當?shù)谋Ｗo性隔離措施。 促粒細胞生長因子可以促進粒細胞恢復(fù)，縮短低細胞期持續(xù) 時間，從根本上有利于感染控制，一般建議從白細胞9L即可考慮予以促粒細胞生長因子， 粒細胞 (0.51.0)109 L 可考慮停藥，伴有嚴重感染的患者可適當延長用藥時間直至 白細胞恢復(fù)正常；對重癥患者給予丙種球

29、蛋白輸注有助于提 高機體免疫力及感染的控制。 （三） 血流感染血流感染是嗜麥 芽窄食單胞菌感染的主要類型之一。美國休斯頓一家兒童醫(yī) 院的研究顯示，對于非肺部嗜麥芽窄食單胞菌感染，血流感 染位于第 1 位。嗜麥芽窄食單胞菌血流感染常為混合感染， 銅綠假單胞菌和不動桿菌是常合并存在的病原菌。有研究顯 示發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染后總的病死率和歸因病 死率分別為 12.5%、 6.3%。另有回顧性病例對照研究顯示， 一旦發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染， 死亡的風險增加 8 倍 去除病灶是影響嗜麥芽窄食單胞菌血流感染療效及預(yù)后的 重要環(huán)節(jié)。對于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染，應(yīng)及時明確病 灶來源。如為導管源

30、性，且為非隧道式中心靜脈導管，應(yīng)盡 早拔除導管。關(guān)于血液腫瘤患者中心靜脈導管相關(guān)的嗜麥芽 窄食單胞菌血流感染的研究顯示， 1999-2003 年期間的 24 例感染患者，即使沒有合適的抗菌藥物治療，如拔除導管， 絕大部分也可自愈。如果延遲拔管， 1/3 的患者可能會復(fù)發(fā)。 即使對于隧道式長期中心靜脈導管，若出現(xiàn)嚴重感染和感染 性休克、遷徙性感染或敏感藥物治療 72 h 以上仍存在全身性 感染表現(xiàn)時，應(yīng)立即拔除導管。體外對于嗜麥芽窄食單胞菌 敏感性好的藥物有 SMZ-TMP 、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、左氧 氟沙星等。但替加環(huán)素對于血流感染，血漿濃度低，目前資 料不充分。對于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染，

31、需依據(jù)當?shù)啬?藥監(jiān)測情況和具體藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物和給藥途 徑。有研究表明，對于確診的導管相關(guān)感染的患者，合適抗 菌藥物聯(lián)合導管移除，治療有效率達 95%，而對繼發(fā)性血流 感染，有效率僅 56%。對嗜麥芽窄食單胞菌所致的導管相關(guān) 性血流感染，尚無明確抗菌藥物封管治療的推薦。部分回顧 性觀察性研究評價顯示對革蘭陰性菌引起的長程導管血流 感染，在病情允許情況下保留導管，采用全身靜脈抗感染聯(lián) 合局部抗菌藥物封管治療取得一定效果。嗜麥芽窄食單胞菌 血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴重程度、并發(fā)癥、病 原菌的耐藥性。無植入物及免疫正常的非復(fù)雜血流感染，若 治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和

32、癥狀體征好 轉(zhuǎn)后 1014 d。復(fù)雜血流感染，應(yīng)延長療程：感染性心膜炎 4 6 周，骨髓炎 68 周，感染性血栓性靜脈炎 46 周，必 要時外科干預(yù)。 （四 ）嗜麥芽窄食單胞菌腹腔感染嗜麥芽窄食 單胞菌腹腔感染，多發(fā)生于糖尿病患者及免疫缺陷人群，主 要為院感染。嗜麥芽窄食單胞菌是目前引起腹腔感染的第 4 位非發(fā)酵菌，僅次于銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及氣單胞 菌屬。臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、膽道感染、 腹腔膿腫、肝膿腫等。常見癥狀為腹痛、發(fā)熱，伴有渾濁的 腹水（100 個白細胞 /ram3）。嗜麥芽窄食單胞菌置管部位感染 表現(xiàn)為導管周圍紅斑，有滲出，滲出液培養(yǎng)到嗜麥芽窄食單 胞菌。嗜麥

33、芽窄食單胞菌腹膜炎是長期腹膜透析的少見并發(fā) 癥，多繼發(fā)于置管部位感染，可導致較高的病死率及導管丟 失。腹腔引流液培養(yǎng)為嗜麥芽窄食單胞菌首先需結(jié)合臨床判 斷是否為致病菌?；颊哂懈骨恢霉?，需盡早拔除或更換腹腔 置管。膽道感染有梗阻的，需解除梗阻。腹腔膿腫、肝膿腫 需進行有效的穿刺引流，聯(lián)合有效的抗菌藥物治療可治愈。 抗菌藥物的選擇參考本共識治療部分。 （五 ）泌尿系感染嗜麥 芽窄食單胞菌泌尿系感染往往是由逆行性感染引起，多發(fā)生 于泌尿系腫瘤患者、糖尿病患者及免疫缺陷人群，主要為院 感染，極少數(shù)可以是社區(qū)獲得性感染。 其發(fā)病高危因素包括： 醫(yī)療相關(guān)因素，如手術(shù)治療、留置尿管；尿路梗阻性疾病， 如前列

34、腺增生、 尿路結(jié)石、 尿道狹窄； 尿道先天性結(jié)構(gòu)異常； 全身長期使用抗菌藥物及中性粒細胞減少患者等。嗜麥芽窄 食單胞菌泌尿系感染可引起急性單純性或者復(fù)雜性尿路感 染，包括腎盂腎炎、急性膀胱炎、附睪炎、前列腺炎等，并 可繼發(fā)菌血癥。常見的癥狀同一般細菌性尿路感染如發(fā)熱、 膿尿，在臨床上與其他細菌所致感染無明顯區(qū)別，診斷需依 據(jù)病原學檢查。尿液培養(yǎng)嗜麥芽窄食單胞菌生長：首先需明 確是無癥狀菌尿還是感染。前者除妊娠期婦女和學齡前兒 童，以及擬行泌尿外科手術(shù)者外，一般不推薦使用抗菌藥物 治療。如考慮導尿管相關(guān)泌尿系感染，且導尿管已留置 1 周 甚至更長時間，在使用抗菌藥物之前應(yīng)先更換導尿管，進行 尿培

35、養(yǎng)和藥敏試驗，保持引流通暢。如果起始治療后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物使用 7 d；對于導尿管相關(guān)泌尿系感 染，如果起始治療反應(yīng)相對延遲，抗菌藥物使用時間可根據(jù) 治療效果適當延長；如臨床治療效果不佳，除反復(fù)留取尿培 養(yǎng)指導抗菌藥物調(diào)整外，需進一步加強引流，尋找及去除尿 路梗阻性因素，并明確是否繼發(fā)菌血癥。治療嗜麥芽窄食單 胞菌泌尿系感染的關(guān)鍵是解除梗阻，及早拔除導尿管。藥物 可選擇 SMZ/TMP 、替卡西林 /克拉維酸、左氧氟沙星，或根 據(jù)藥敏結(jié)果選擇頭孢他啶。頭孢哌酮 / 舒巴坦、米諾環(huán)素、替 加環(huán)素、莫西沙星非主要經(jīng)腎臟排泄，選用需慎重。(六 )皮膚軟組織感染嗜麥芽窄食單胞菌所致的皮膚軟組

36、織感染 (SSTI)的報道逐漸增加，成為繼呼吸道、血流、泌尿系后較 常見的感染部位，可累及皮膚、黏膜及皮下軟組織。一項對 17 項 SSTI 的研究總結(jié)顯示危險因素有血液系統(tǒng)惡性腫瘤和 化療，占 94%；粒細胞缺乏，占 94% ；留置中心靜脈導管， 占 17% ；廣譜抗菌藥物暴露， 占 84%。感染類型及局部表現(xiàn)： 主要有血源播散和皮膚、黏膜表面直接接種兩種類型，后者 又分為原發(fā)性蜂窩組織炎和黏膜感染。臨床以血源播散更常 見，占 58%，而原發(fā)性蜂窩組織炎占 23%。血源播散性感染 最常累及四肢及軀干，可呈現(xiàn)多種表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)樣損害、蜂 窩組織炎、栓塞樣壞死、膿皰樣壞疽和潰瘍等；原發(fā)性蜂窩 織炎

37、主要發(fā)生在導管或留置裝置周圍出現(xiàn)紅腫、滲出等；黏 膜感染主要累及牙齦、口唇、頰部，以感染性潰瘍最多見，同時多與血源播散有關(guān)。由于該菌所致的局部損害并無特異 性，對高?；颊咛岣呔栌葹殛P(guān)鍵，特別是血液腫瘤伴粒細 胞缺乏者，當出現(xiàn)皮膚損害時應(yīng)鑒別播散性真菌感染、白血 病局部浸潤及該菌所致感染。最終診斷有賴于皮膚活檢標本 培養(yǎng)和血培養(yǎng)。 SSTI 的藥物治療應(yīng)當與非藥物治療包括控制 原發(fā)病灶、拔除導管、清創(chuàng)等同步進行。（七 ）眼部感染嗜麥芽窄食單胞菌引起眼部感染并不多見，美國的 Penland 和 Wilhelmus ?；仡櫺哉{(diào)查 1972 1995年 24年中眼部感染病例， 其中嗜麥芽窄食單胞菌引

38、起的眼部感染僅 15 例。中國地區(qū) Chen 等報道 1998-2007 年 10 年中 6 例患者感染嗜麥芽窄食 單胞菌眼炎。嗜麥芽窄食單胞菌眼部感染常見為結(jié)膜炎、角 膜炎、淚囊炎、眼眶蜂窩織炎和眼炎，多發(fā)于眼部手術(shù)后或 外傷后， 常合并有惡性腫瘤、 糖尿病、 HIV 感染等基礎(chǔ)疾病。 嗜麥芽窄食單胞菌眼部感染并不僅限于醫(yī)院感染，社區(qū)獲得 性感染也有報道，這些患者往往之前有反復(fù)住院病史。嗜麥 芽窄食單胞菌引起的眼部感染預(yù)后較差，在全身使用抗感染 藥物治療的同時局部使用氟喹諾酮類或氯霉素滴眼治療。（八 ）顱感染嗜麥芽窄食單胞菌極少引起顱感染，目前文獻報道僅 10 余例。多發(fā)生于伴有危險因素的人

39、群， 且大多數(shù)為院感染。 嗜麥芽窄食單胞菌顱感染的危險因素包括顱腦手術(shù)（尤其是分流術(shù)或引流術(shù) ）、顱出血、 惡性腫瘤和早產(chǎn)兒。 嗜麥芽窄食 單胞菌顱感染常表現(xiàn)為發(fā)熱和神經(jīng)功能障礙，包括意識水平的改變、深反射消失和偏癱等；腦脊液培養(yǎng)是證實嗜麥芽窄 食單胞菌顱感染的主要手段。嗜麥芽窄食單胞菌顱感染病例 少，無明確推薦的抗感染治療方案。文獻顯示，若經(jīng)腦脊液 培養(yǎng)證實為嗜麥芽窄食單胞菌感染，經(jīng)驗性治療藥物中應(yīng)包 含 SMZ/TMP ，然后根據(jù)治療效果調(diào)整用藥。 （九 ）心膜炎嗜麥 芽窄食單胞菌心膜炎目前文獻報道病例數(shù)不到40 例。近 90%的患者至少具有 1 項高危因素， 如靜脈藥物濫用、 牙科治療、

40、 心臟手術(shù)病史和中心靜脈導管植入等； 40% 60%的病例有 心瓣膜置換病史。嗜麥芽窄食單胞菌心膜炎的病死率為 30%40%，而 70% 一 80%的患者伴有諸如腦栓塞事件、充 血性心力衰竭、臟器膿腫等并發(fā)癥。故此，對具有高危因素 的患者，尤其是在血液中分離出嗜麥芽窄食單胞菌的患者應(yīng) 警惕是否有心膜炎的存在。嗜麥芽窄食單胞菌心膜炎與其他 細菌性心膜炎的臨床表現(xiàn)相似，癥狀常不典型。發(fā)熱是其最 常見的癥狀和體征，其他表現(xiàn)包括心瓣膜雜音、皮膚瘀斑瘀 點、臟器栓塞等。結(jié)合高危因素、臨床表現(xiàn)，通過血培養(yǎng)和 心臟（食管 ）超聲檢查可明確診斷。嗜麥芽窄食單胞菌心膜炎 的治療方法包括恰當?shù)目垢腥局委熀褪中g(shù)去除心臟受感染 的瓣膜。 由于病例數(shù)少， 目前仍無確定的合適的抗感染方案。 SMZ/TMP 因具有高度的體外敏感性被認為是治療嗜麥芽窄 食單胞菌的一線藥物。因為 SMZ/TMP 是抑菌劑，故常與替 卡西林 /克拉維酸等其他藥物聯(lián)合治療嗜麥芽窄食單胞菌心膜炎。有文獻指出，對于 SMZ/TMP 不耐受的患者，可考慮 單用替卡西林 /克拉維酸治療。此外， SMZ/TMP 可聯(lián)合氟喹 諾酮類、氨基糖苷類或三、四代頭孢菌素來治療嗜麥芽窄食 單胞菌心膜炎。一般在抗感染治療 13 周后，抗感染效果 不佳并伴有并發(fā)癥