醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)

1、醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)【第1篇】醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)甲方： 地址： 定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：委托代理人：乙方：性別：年齡：身份證號(hào)：家庭住址：委托代理人： 身份證號(hào) : 家庭住 址：乙方于年 至年 期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā) 生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá) 成如下處理協(xié)議：一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后 生效。二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣壹拾元整，分三次給付。第一次支付 ，第二次支付 元，第三次支付，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下， 充分了解醫(yī)療過(guò)程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達(dá)

2、成的。四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的基本事實(shí)沒(méi)有異議。 調(diào)解書(shū)生效后， 雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。五、仲裁費(fèi)用元整由甲方承擔(dān)。六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì)一份甲方：方：年 月 日 年 月 日【第2篇】醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)甲方：院地址：系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號(hào)碼： 住址： 系電話： 患者關(guān)系：患者本人、法定監(jiān)護(hù)人、委托代理人、其他直系親屬（若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患 者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理 人，并出具相關(guān)身份證明材料或委

3、托授權(quán)文件。）甲、乙雙方就患者 （身份證號(hào)碼： ）于年月日至年月日因診治在甲方住院/|門(mén)診治療（住院/|門(mén)診病案號(hào)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同 遵守。1. （簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò)）2. （患者的現(xiàn)狀）3. （是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）4. 如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：同意；不同意。5. 甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，女口：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒 定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方 自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。6. 補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支

4、付人民幣 元。7. 乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛 向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。8. 違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金。9. 本協(xié)議一式 ，甲乙雙方各執(zhí)一份， ，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。10. 本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）【第3篇】醫(yī)療糾紛協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：乙方（患者方）：性別：年齡：身份證號(hào)碼： 址： 系電話：甲、乙雙方就患者（身份證號(hào)碼： ）于年月 因診治在甲方門(mén)診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。1. 治療經(jīng)過(guò)：2. 甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決 糾紛的所有合法途徑，女口：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒 定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方 自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。3. 補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣 元4. 甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、 并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求， 或要求第三方追究 甲方責(zé)任。5. 違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約 金貳拾萬(wàn)元。9. 本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文