中國彌漫大B細胞淋巴瘤診治指南2013

1、中國彌漫大中國彌漫大B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤診治指南診治指南20132013版版DLBCL的定義的定義 彌漫大彌漫大B細胞淋巴瘤細胞淋巴瘤( (DLBCL) )為侵襲性大為侵襲性大B B淋巴細胞腫瘤，呈彌漫淋巴細胞腫瘤，呈彌漫性生長。腫瘤細胞核與性生長。腫瘤細胞核與正常組織細胞核相近或正常組織細胞核相近或大，細胞體積大于正常大，細胞體積大于正常淋巴細胞的兩倍。淋巴細胞的兩倍。未分類的:6%毛細胞白血病: 0%脾邊緣區(qū)淋巴瘤: 1%淋巴漿細胞性淋巴瘤: 1%伯基特淋巴瘤: 2%淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤: 1%原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤: 3%常見的常見的 B-B-非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤LPIS,李小

2、秋教授DLBCL的臨床特征的臨床特征l 發(fā)生于任何年齡，發(fā)生于任何年齡，高峰為高峰為50-70歲，男稍多于女歲，男稍多于女l 淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大。40% 病變于結(jié)外，包括胃腸、病變于結(jié)外，包括胃腸、 皮膚、皮膚、CN系統(tǒng)、軟組織和各臟器系統(tǒng)、軟組織和各臟器l 多為臨床多為臨床III-IV期期l 預(yù)后與年齡、分期、風(fēng)險分組、預(yù)后與年齡、分期、風(fēng)險分組、LDH等有關(guān)等有關(guān)l 分子學(xué)或免疫組化亞型與預(yù)后相關(guān)：分子學(xué)或免疫組化亞型與預(yù)后相關(guān)：GCB型型 預(yù)后好于預(yù)后好于 非非GCB。DLBCL 診斷診斷典型的免疫表型：典型的免疫表型：泛泛B細胞表型：細胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、C

3、D3-生發(fā)中心型：生發(fā)中心型：CD10+或或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生發(fā)中心型非生發(fā)中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或或BCL-6-、IRF4/MUM1-診斷有賴于病理檢查診斷有賴于病理檢查l 初次診斷推薦切除或部分切除活檢l 針刺活檢僅限于無法進行切除活檢時 需聯(lián)合免疫組化、流式、PCR技術(shù)等l 免疫組化病理分型對臨床預(yù)后的指導(dǎo)意義仍有爭議DLBCL的分期的分期Ann Arbor/Cotswords分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)I期侵犯單個淋巴結(jié)區(qū)域 (I)侵犯單個結(jié)外部位 (IE)II期侵犯2個或2個以上淋巴結(jié)區(qū)域，但均在膈肌的同側(cè) (II)，可伴有同側(cè)的局限性結(jié)外器官侵犯 (II

4、E)III期膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域均有侵犯 (III)，可伴有結(jié)外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或兩者均侵犯 (IIIES)IV期在淋巴結(jié)、脾臟和咽淋巴環(huán)之外，一個或多個器官或組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大等Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6DLBCL的體能狀態(tài)評分的體能狀態(tài)評分ECOG ( (美國東部腫瘤協(xié)作組美國東部腫瘤協(xié)作組) )評分評分0正常生活1有癥狀，但不需要臥床，生活能自理250%以上時間不需要臥床，偶爾需要照顧350%以上時間需要臥床，需要特殊照顧4臥床不起DLBCL的預(yù)后判斷的預(yù)后判斷國際預(yù)后指數(shù)(

5、IPI)風(fēng)險分組風(fēng)險分組風(fēng)險數(shù)風(fēng)險數(shù)5年年DFS5年年OS低危0-170%73%低-中危250%51%高-中危349%43%高危4-540%26%年齡調(diào)整的國際預(yù)后指數(shù)(aaIPI)風(fēng)險分組風(fēng)險分組風(fēng)險數(shù)風(fēng)險數(shù)5年年DFS5年年OS低危056%83%低-中危144%69%高-中危237%46%高危321%32%年齡： 60歲體能狀態(tài)評分： 2-4LDH： 正常值結(jié)外受累部位： 1個疾病分期： III或IV期 適用于年齡1個疾病分期： III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Eng

6、l J Med. 1993; 29:98794DLBCL的分層標(biāo)準(zhǔn)的分層標(biāo)準(zhǔn)低危預(yù)后良好aaIPI =0無大包塊無大包塊9%年輕年輕 ( 1.6cml 乙肝相關(guān)檢查、DNA拷貝，拷貝，HIV。丙肝檢查只需高?；颊咧袡z測l 影像學(xué)檢查 所有患者做頸、胸部、腹部、盆腔CT。 推薦做PET-CT替代CT。 原發(fā)于鼻腔和韋氏環(huán)時做頭頸部CT 胃腸道受侵時做胃腸鏡 中樞神經(jīng)受侵時做腰穿以及顱腦MRIDLBCL 一線治療推薦一線治療推薦年輕年輕DLBCL患者的一線治療推薦：患者的一線治療推薦： 年輕低?；颊吣贻p低危患者 6X R-CHOP21 aaIPI = 0 年輕低?；颊吣贻p低?；颊?8X R-CHO

7、P21 aaIPI =1 同時伴大包塊（同時伴大包塊（7.5CM） 結(jié)束后再加受累野放療結(jié)束后再加受累野放療 或或直接高強度直接高強度R-ACVBP 年輕高?；颊吣贻p高?；颊?尚未標(biāo)準(zhǔn)尚未標(biāo)準(zhǔn)， 建議建議R-CHOP 基礎(chǔ)上基礎(chǔ)上 (aaIPI2) 增加藥物或密度。增加藥物或密度。CR后后ABCT. DLBCL 一線治療推薦一線治療推薦 老年老年DLBCL患者的一線治療推薦患者的一線治療推薦考慮給考慮給 8R- 6/8 X X CHOP21超高齡（超高齡（80y） 無心功能不全：無心功能不全：6x R-miniCHOP21 有心功能不全：慎用阿霉素有心功能不全：慎用阿霉素復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/ /難治性難

8、治性DLBCLl 30%的的DBLCL患者最終復(fù)發(fā)患者最終復(fù)發(fā)l 大部分在治療后早期復(fù)發(fā)大部分在治療后早期復(fù)發(fā)l 一部分患者在治療后一部分患者在治療后5年甚至更長時間復(fù)發(fā)年甚至更長時間復(fù)發(fā)l 晚期復(fù)發(fā)患者即使初治時臨床特征較好，復(fù)晚期復(fù)發(fā)患者即使初治時臨床特征較好，復(fù) 發(fā)后仍然預(yù)后較差發(fā)后仍然預(yù)后較差復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/ /難治性難治性DLBCL的治療推薦的治療推薦二線化療方案二線化療方案美羅華美羅華完全或部分緩解完全或部分緩解干細胞移植支持下干細胞移植支持下的大劑量化療的大劑量化療局局部放療部放療 (30-40Gy)病情穩(wěn)定或進展病情穩(wěn)定或進展臨床試驗臨床試驗最佳支持治療最佳支持治療與與CHOP無交叉

9、耐藥無交叉耐藥具備移具備移植條件植條件不具備不具備移植條件移植條件 或或二線方案眾多，但仍然缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案二線方案眾多，但仍然缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案l擬行干細胞移植的患者擬行干細胞移植的患者DHAP（地米（地米/順鉑順鉑/阿糖胞苷）阿糖胞苷） 美羅華美羅華ESHAP(vp16/甲強龍甲強龍/阿糖阿糖/順鉑順鉑) 美羅華美羅華GDP （吉西他濱（吉西他濱/順鉑順鉑/地米）地米） 美羅華美羅華Gem OX（吉西他濱（吉西他濱/奧沙利鉑）奧沙利鉑） 美羅華美羅華ICE (異環(huán)異環(huán)/卡鉑卡鉑/vp16) 美羅華美羅華MINE （美司鈉（美司鈉/異環(huán)異環(huán)/米托米托/vp16）美羅華美羅華l不計劃干細胞移植的患者不計

10、劃干細胞移植的患者臨床試驗臨床試驗來那度胺來那度胺美羅華美羅華CEPP +美羅華美羅華EPOCH +美羅華美羅華中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防鼻旁竇、睪丸、骨髓和乳腺淋巴瘤患者應(yīng)接受CNS預(yù)防治療中高危、高?；颊?，尤其兩個及以上部位結(jié)外累及或LDH升高的患者，有CNS侵犯風(fēng)險。 此類患者需要預(yù)防治療預(yù)防：預(yù)防： 4 4 8 8 次鞘內(nèi)注射次鞘內(nèi)注射 MTXMTXAra-CAra-C或或 3-3.5g/M2 3-3.5g/M2 全身全身MTXMTX給與給與 如如CNSCNS實質(zhì)受累：應(yīng)全身實質(zhì)受累：應(yīng)全身 MTX MTX 加入治療方案加入治療方案 有軟腦膜受累：有軟腦膜受累：4 8 次鞘注次鞘

11、注 MTX Ara-C 3-3.5g/M2 全身全身MTX并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理并發(fā)癥并發(fā)癥處理措施處理措施心臟毒性 控制蒽環(huán)類藥物的累積總量并使用右丙亞胺保護心臟。老年患者尤為重要。 阿霉素總量 450-550 mg/m2, 表阿霉素總量 900 mg/m2， 吡柔比星總量 900 mg/m2, 米托蒽醌總量 140 mg/m2并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理并發(fā)癥并發(fā)癥處理處理乙肝病毒再激活 所有接受化療或美羅華治療的患者，應(yīng)檢測HBsAg。如陽性則檢查病毒載量，并啟動合適的抗病毒治療。 如果HBV-DNA1.5 cm的新病灶；多個病灶SPD增大50%或治療前短徑1cm的單病灶的最大徑增大50%；治療前FDG高親和性或PET陽性病灶在治療后PET陽性任何病灶SPD增大50%新發(fā)或復(fù)發(fā)SPD: 最大垂直徑乘積之和。最大垂直徑乘積之和。 SD: 疾病穩(wěn)定。疾病穩(wěn)定。 PD：疾病進展：疾病進展Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86總結(jié)總結(jié)l 彌漫大彌漫大B細胞淋巴瘤細胞