霧化吸入治療

1、霧化吸入治療霧化吸入治療 專家共識 2018 與其他給藥途徑相比,霧化吸入治療藥物可直接作用于靶器官,且具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需患者刻意配合等優(yōu)點,已被廣泛用于臨床1-2。但是,由于缺乏資源和經(jīng)驗等原因,許多基層醫(yī)院甚至大醫(yī)院在霧化吸入治療中存在不規(guī)范之處,不但影響療效甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。此外,還存在缺乏個體化、重癥病例難以在家庭應(yīng)用、院外應(yīng)用難以評估療效、并發(fā)癥處理不及時等問題。為此,國際呼吸雜志編委會攜手呼吸科和生物醫(yī)學(xué)工程專家制定物聯(lián)網(wǎng)輔助霧化吸入治療中國專家共識,以期更好地指導(dǎo)各級醫(yī)務(wù)人員開展規(guī)范的霧化吸入治療工作。1 .霧化吸入治療的適應(yīng)證 1.1 慢性支氣管炎 急性

2、加重期治療,除控制感染、鎮(zhèn)咳、祛痰和平喘外,部分喘息明顯、痰液黏稠患者可采取吸入給藥方式。 1.2 COPD 對年老體弱、病情較重、較難使用干粉吸入器、以及急性加重期合并呼吸衰竭的患者,可考慮霧化吸入給藥。對病情較重或需住院者,也可輔以霧化吸入支氣管舒張劑、口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素或霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。 1.3 支氣管哮喘 (簡稱哮喘) 對病情較重,需較大劑量藥物治療以及不能正確使用吸入裝置者,可考慮霧化吸入給藥。對急性發(fā)作者的初始治療,可重復(fù)吸入短效支氣管舒張劑或全身給予糖皮質(zhì)激素。聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療,可明顯降低住院率。 1.4 激素敏感性咳嗽：由于咳嗽變異性哮喘、

3、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽等慢性咳嗽均可對糖皮質(zhì)激素治療有效,被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽,可考慮霧化糖皮質(zhì)激素治療。 1.5 感染后咳嗽：由于感染后咳嗽發(fā)病機制與炎癥誘導(dǎo)的氣道高反應(yīng)性、黏液分泌和纖毛清除功能障礙有關(guān),可考慮對癥狀明顯者短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳、抗組胺加用減充血藥物,以及霧化吸入治療。特別是咳嗽劇烈影響休息、工作,而口服藥物治療效果不理想,或伴有聲音嘶啞,咽喉部明顯充血水腫患者霧化吸入激素效果顯著。 1.6 支氣管擴張癥：長期存在以銅綠假單胞菌為常見多重耐藥細(xì)菌,且反復(fù)感染急性加重時,除了全身使用抗菌素外,可以考慮霧化吸入抗菌素作為局部治療。 1.7 呼吸機相關(guān)肺炎 (VAP) ：VAP

4、 對多重耐藥菌和泛耐藥菌感染時,在使用靜脈抗菌素治療的同時可考慮使用抗菌素霧化吸入治療。 1.8 兒科相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾?。褐饕獮橄?、感染后咳嗽、肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復(fù)期、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良、氣管插管術(shù)中和術(shù)后等。 1.9 圍手術(shù)期管理：圍手術(shù)期高齡、吸煙史、有慢性氣道炎癥性疾病、上腹部或心胸外科手術(shù)患者,圍手術(shù)期霧化吸入化痰平喘藥物有利于降低呼吸衰竭發(fā)生率。2 .霧化吸入治療設(shè)備、藥物與治療方案 2.1 常用霧化吸入治療設(shè)備 臨床上常用霧化器主要有射流霧化器、超聲霧化器及振動篩孔霧化器三類。 2.1.1 射流霧化器：也稱噴射霧化器或壓縮氣體霧化器,由壓縮氣源和霧化器

5、兩部分組成。其霧化作用是根據(jù)文丘里 (Venturi)原理,迫使氣體高速通過狹小開口后突然減壓產(chǎn)生局部負(fù)壓,通過虹吸作用將氣體流出口旁一相連容器內(nèi)的藥物液體吸出,并在前方遇到擋板時被沖撞粉碎成無數(shù)氣溶膠藥霧顆粒被吸入氣道而產(chǎn)生治療作用。射流霧化器常用驅(qū)動氣流量412L/min,氣霧微粒大小和每分氣霧量受壓縮氣源氣流量影響,一般置入藥液46ml,耗液0.5ml/min,霧化吸入時間515min。 2.1.2 超聲霧化器 由霧化器底部晶體換能器將電 能轉(zhuǎn)換為超聲波聲能,通過振動并透過霧化罐底部的透聲膜,將容器內(nèi)的液體振動傳導(dǎo)至溶液表面,進而使溶液劇烈振動,破壞其表面張力和慣性,形成細(xì)小氣溶膠顆粒釋

6、出產(chǎn)生治療作用。由于超聲霧化器的物理效應(yīng),可對藥物結(jié)構(gòu)造成破壞效應(yīng),一般不能用于藥物吸入治療,僅僅用于氣道濕化治療。超聲霧化器的缺點是增加感染的危險,易過度濕化和增加氣道阻力。 2.1.3 振動篩孔霧化器 其原理是采用超聲振動薄膜使之劇烈振動,同時通過擠壓使藥液通過固定直徑的微小篩孔,形成無數(shù)細(xì)小氣溶膠顆粒釋出。2.2 霧化吸入治療常用藥物 2.2.1 吸 入 糖 皮 質(zhì) 激 素 布 地 奈 德 (BUD):其藥理作用基于16、17位親脂性乙酰基團及碳21位游離羥基。BUD 具適度的脂溶性和水溶性,易通過氣道上皮表面的黏液層和細(xì)胞膜快速發(fā)揮抗炎作用,尤其適合與短效2 受體激動劑 (SABA)聯(lián)

7、用。其口服絕對生物利用度為11%,而首過消除高達(dá)90%;丙酸倍氯米松 (BDP):為人工合成的第一代局部糖皮質(zhì)激素類藥物。BDP 為前體藥物,在酯酶作用下活化裂解后部分生成具有活性的17-單 BDP (BMP)而發(fā)揮其藥理作用。其水溶性較低,在支 氣 管 黏 膜 的 黏 液 層 溶 解 緩 慢。BDP和 BMP 的 口 服 絕 對 生 物 利 用 度 分 別 為 13% 和26%,而首過消除在70%左右。2.2.2 支氣管舒張劑 2 受體激動劑:是臨床最常用的支氣管舒張劑,根據(jù)起效時間和持續(xù)時間的不同分為SABA 與長效2 受體激動劑 (LABA)兩種。臨床上霧化吸入制劑主要為 SABA。SA

8、BA制劑的共同特點是起效迅速、維持時間短,代表藥物有特布他林和沙丁胺醇。有研究表明,特布他林對2 受體選擇性及對肥大細(xì)胞膜的穩(wěn)定作用均強于沙丁胺醇;抗膽堿藥物:根據(jù)起效時間和持續(xù)時間分為短效抗膽堿能藥物 (SAMA)和長效抗膽堿能藥物 (LAMA)。臨床上常用霧化吸入制劑為SAMA,為非選擇性抗膽堿能藥物。常用霧化吸入SABA 及SAMA 作用時間見表1,常用霧化吸入藥物及推薦劑量見表2。2.2.3 祛痰類藥物 N-乙酰半胱氨酸:可降低痰的黏滯性,使之液化而易于排出。霧化吸入 N-乙酰半胱氨酸可用于特發(fā)性肺纖維化的治療,尤其適用于早期患者;鹽酸氨溴索:可降低痰液黏稠度,改善支氣管上皮纖毛運動,

9、增加肺泡表面活性物質(zhì)的分泌。鹽酸氨溴索霧化劑型在國內(nèi)尚未上市2.2.4 抗菌藥物 臨床上可用于霧化吸入的抗菌藥物有氨基糖苷類的阿米卡星和慶大霉素、-內(nèi)酰胺類的氨曲南和頭孢他定、妥布霉素、黏菌素、二性霉素等。其優(yōu)點是吸入后肺部濃度高,全身不良反應(yīng)少。目前我國尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑,不推薦以靜脈制劑替代霧化制劑使用,因為某些靜脈制劑含有防腐劑 (如酚、亞硝酸鹽等),吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。2.3 常見疾病的霧化治療方案 2.3.1 慢性支氣管炎 對于慢支中癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可使用藥物霧化吸入治療,如吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑和祛痰藥等。 2.3.2 COPD COPD 急性加重時

10、可應(yīng)用霧化吸入 治 療: 支 氣 管 舒 張 劑, 可 給 予 霧 化 吸 入SABA,效果欠佳時加用SAMA;吸入糖皮質(zhì)激素,霧化吸 入 BUD 可 部 分 替 代 全 身 用 糖 皮 質(zhì) 激素。BUD68 mg/d (2 mg,2 次/d 或 2 mg,1次/6h)與甲潑尼龍 (40 mg/d)療效相似?？筛鶕?jù)急性加重程度調(diào)整劑量和療程,療程通常為1014d。2.3.3 哮喘 支氣管舒張劑:可用于輕、中度哮喘急性發(fā)作。重復(fù)吸入 SABA 可快速逆轉(zhuǎn)氣流受限,推薦在發(fā)作初治第1小時間斷 (每20min)或連續(xù)霧化給藥,隨后根據(jù)需要間斷給藥 (1次/4h),治療效果不佳時再考慮聯(lián)合 SAMA

11、霧化吸入治療。 吸入糖皮質(zhì)激素:在哮喘發(fā)作或加重時,聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑與大劑量吸入糖皮質(zhì)激素 (24倍基礎(chǔ)劑量)可以替代或部分替代全身激素,尤其適用于胃十二指腸潰瘍、糖尿病等患者。含吸入糖皮質(zhì)激素的治療方案可顯著降低哮喘相關(guān)性死亡或住院。 2.3.4 激素敏感性咳嗽 咳嗽變異性哮喘:聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素與支氣管舒張劑霧化治療能有效地快速緩解咳嗽癥狀。BUD混懸液1.02.0mg/次,2次/d。嗜酸細(xì)胞性支氣管炎:首選中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素霧化治療,BUD 混懸液2.0 mg/次,2次/d,持續(xù)應(yīng)用8周以上。變應(yīng)性咳嗽:常用吸入糖皮質(zhì)激素,BUD混懸液2.0mg/次,2次/d,治療4周以上。

12、 2.3.5 感染后咳嗽 吸入糖皮質(zhì)激素:嚴(yán)重持續(xù)咳嗽影響生活質(zhì)量時可考慮霧化吸入糖皮質(zhì)激素,BUD混懸液的用法為2.0mg/次,23次/d。支氣管舒張劑:可以減輕咳嗽癥狀。 2.3.6 支氣管擴張癥 抗菌素:支氣管擴張癥急性加重期可使用妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星或多黏菌素霧化吸入,2次/d,療程714d;支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素可按需使用。 2.3.7 VAP 對于銅綠假單胞菌感染的 VAP,有報道霧化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治愈率,降低機械通氣時間。對鮑曼不動桿菌感染的 VAP,靜脈聯(lián)合霧化多黏菌素可獲得較好療效。 2.3.8 兒科相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病 氣道炎癥性疾病,霧化吸入糖皮質(zhì)

13、激素可有效改善病情,BUD混懸液是可用于4歲兒童的吸入糖皮質(zhì)激素霧化劑型。 兒 童 喘 息 發(fā) 作,可 用 SABA 和 SAMA,SABA 是治療任何年齡的首要選擇,但是兒童用藥尤其應(yīng)注意安全性。 2.3.9 圍手術(shù)期 霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng),對于存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高危患者,推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。霧化吸入支氣管舒張劑可有效預(yù)防支氣管痙攣及其他圍手術(shù)期氣道并發(fā)癥,合并哮喘、COPD的患者推薦使用 2 受體激動劑和抗膽堿能藥物維持吸人至手術(shù)當(dāng)日。3 影響霧化吸入治療效果的主要因素 3.1 影響霧化吸入治療效果的設(shè)備因素 由于構(gòu)造和霧化原理不同

14、,各種霧化器霧化吸入的效果也有所不同。 3.1.1 噴射霧化器 產(chǎn)生的氣溶膠顆粒直徑和釋霧量取決于壓縮氣體的壓力、流量以及霧化器的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。壓縮氣體的壓力及流量均與釋霧量呈正比,與氣溶膠顆粒的直徑呈反比。需注意的是高壓氧瓶存儲的高壓氧,當(dāng)氣壓低于減壓閥限壓標(biāo)準(zhǔn)后,其釋霧量變小,會影響到霧化吸入的效果。由于壓縮泵產(chǎn)生壓縮空氣常需交流電源,因此在戶外或電源不穩(wěn)定地區(qū)的應(yīng)用受到限制。 3.1.2 超聲霧化器 釋出氣溶膠顆粒直徑與超聲頻率呈負(fù)相關(guān),釋霧量則與超聲波振幅 (功率)呈正相關(guān)。一些超聲霧化器可通過調(diào)節(jié)功率而改變霧化量,以滿足不同的臨床需求。通常超聲霧化器的釋霧量高于噴射霧化器,故常用于需大釋

15、霧量 (如霧化吸入激發(fā))的診療工作中。超聲的劇烈振蕩可使霧化容器內(nèi)的液體加溫,不利于某些藥物 (如含蛋白質(zhì)或肽類化合物)的穩(wěn)定性。 3.1.3 振動篩孔霧化器 產(chǎn)生的氣溶膠顆粒取決于篩孔的直徑。由于該裝置減少了超聲振動液體產(chǎn)熱的影響,對吸入藥物的影響較少。振動篩孔霧化器的儲藥罐可位于呼吸管路的上方,并與之相對隔絕,因此有助于降低管路污染霧化裝置的可能性,且可在霧化過程中隨時增加藥物劑量。3.2 影響霧化吸入治療效果的非設(shè)備因素 3.2.1 氣溶膠顆粒 氣溶膠顆粒大小會影響霧化吸入治療效果,有效氣溶膠顆粒的直徑為能沉積于末梢氣道和肺部的氣溶膠顆粒直徑,有治療價值者在0.510.0m,以3.05.

16、0m 為佳。 3.2.2 單位時間釋霧量 指單位時間霧化器產(chǎn)生的可被吸入的氣溶膠量。在相同時間內(nèi)被吸入肺內(nèi)的藥物劑量越大,治療效用也越大。但應(yīng)注意短時間內(nèi)大量藥物進入體內(nèi)也有增加不良反應(yīng)的可能性。例如,氣道內(nèi)附著的干稠分泌物被氣溶膠中水分稀釋后,體積會迅速膨脹引起受累支氣管阻塞,對于未建立人工氣道且自主排痰能力明顯下降患者尤其需要注意。 3.2.3 呼吸形式 吸氣流量、氣流形式、呼吸頻率、吸氣容積、吸呼時間比等呼吸形式會影響氣溶膠沉積。潮氣量大、慢而深的呼吸,特別是吸氣時間較長的呼吸形式,有助于氣溶膠顆粒在下呼吸道和肺泡沉積。吸氣流量過快,易在局部產(chǎn)生湍流,使氣溶膠顆粒因互相撞擊而沉積于支氣管

17、分叉部,肺內(nèi)沉積量反而下降。 3.2.4 基礎(chǔ)疾病 氣管-支氣管黏膜的炎癥、腫脹、痙攣,分泌物的潴留等病變可導(dǎo)致氣道阻力增加,吸入的氣溶膠在呼吸系統(tǒng)的分布不均一,致使無狹窄氣道部分藥物濃度增加,需要治療的有阻塞氣道藥物沉積反而減少。因此,霧化治療前,應(yīng)盡量清除痰液和擴張肺泡,以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積。 3.2.5 患者認(rèn)知和配合能力 患者認(rèn)知和配合能力如何,將直接影響患者是否掌握使用霧化器的正確方法,并影響霧化治療的效果以及患者安全性。通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù),可實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員遠(yuǎn)程指導(dǎo)認(rèn)知和配合能力差的患者其家屬操作霧化吸入設(shè)備,實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通,并可通過遠(yuǎn)程設(shè)備查看患者家屬的操

18、作流程以及對治療效果進行隨訪。3.3 常見霧化吸入藥物的安全性及不良反應(yīng) 3.3.1 吸入糖皮質(zhì)激素 不良反應(yīng)發(fā)生率低于全身給予糖皮質(zhì)激素。有研究表明吸入糖皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸無明顯抑制作用,對血糖、骨密度影響小,長期 BUD 低劑量霧化吸入對兒童生長發(fā)育、骨質(zhì)密度、下丘腦-垂體-腎上腺軸沒有明顯的 抑 制 作 用。BUD 被 美 國 食 品 藥 品 管 理 局(FDA)批 準(zhǔn) 可 用 于 4 歲 以 下 兒 童 的 霧 化 吸 入 治療,也是妊娠安全分級為 B 類的糖皮質(zhì)激素 (包括鼻用和吸入制劑)。局部不良反應(yīng)有口干、聲嘶、咽部疼痛不適、舌部和口腔刺激、潰瘍、反射性咳嗽和口腔真

19、菌病,通過吸藥后清水漱口可減少其發(fā)生。 3.3.2 支氣管舒張劑過量或不恰當(dāng)使用可能導(dǎo)致不良反應(yīng),包括骨骼肌震顫、頭痛、外周血管舒張及輕微的代償性心率加速。罕見過敏反應(yīng)包括血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、虛脫等。吸入2 受體激動劑可能會引起口部和咽喉疼痛及支氣管痙攣癥狀或原有癥狀加重現(xiàn)象;抗膽堿能藥物的不良反應(yīng)主要有口干、頭痛、惡心、心動過速、心悸、眼部調(diào)節(jié)障礙、胃腸動力障礙和尿潴留等。有時可引起咳嗽、局部刺激,極少情況下會因吸 入 刺 激 產(chǎn) 生 支 氣 管 痙 攣。偶 而 發(fā) 生 皮 疹、舌、唇、和面部血管性水腫、蕁麻疹、喉痙攣和過敏反應(yīng)。 表1 常用霧化吸入短效SABA、SA

20、MA 的作用時間及受體選擇性注:SABA 為短效2 受體激動劑;SAMA 為短效膽堿受體拮抗劑;復(fù)方異丙托溴銨不能與其他藥品混在同一霧化器中使用藥物藥物起效時間起效時間 (min)達(dá)峰時間達(dá)峰時間 (h) 持續(xù)作用時間持續(xù)作用時間 (h) 受體選擇性受體選擇性 M 受體選擇性受體選擇性特布他林 515 1.046+-沙丁胺醇515 1.01.534 +-異丙托溴銨1530 1.01.546 -+藥物及規(guī)格a 說明書推薦劑量b吸入用 BUD 混懸液 (普米克舒)(規(guī)格格:0.5mg/2ml;1.0mg/2ml) 起始劑 量、嚴(yán) 重 哮 喘 期 或 口 服 糖 皮 質(zhì) 激 素 減 量 時成 人:1.02.0 mg,2次/d；兒童:0.51.0mg,2次/d維持劑量:成人:0.51.0mg,2次/d;兒童:0.250.5mg,2次/d根據(jù)病情,BUD 每天用藥次數(shù)和 (或)總量可酌情增加吸入用 BDP混懸液 (規(guī)格:0.8mg/2ml) 成人:0.8mg,12次/d;兒童:0.4mg,12次/d硫酸特布他林霧化液：蘇順 (規(guī)格:0.25mg/1ml,0.5mg/2ml);博利康尼 (