急診取栓病例教學(xué)課件

1、主主 演演 投資方投資方 劇情介紹劇情介紹 n付某某，男，52歲， n左側(cè)肢體活動障礙12小時，加重3小時 n1 12小時前，患者突然出現(xiàn)言語不清、左側(cè)肢 體無力，伴頭暈，左側(cè)肢體尚能抬起，無視 物旋轉(zhuǎn)，無視物成雙，無二便失禁，急呼120 到當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮腦梗死，給予尿激酶 100萬U溶栓治療，患者左側(cè)肢體無力稍減輕， 3小時前患者肢體無力再次加重，左側(cè)肢體不 能抬起，急到河南省人民醫(yī)院就診。 n輕度高血壓病3年，未服用降壓藥物，吸煙史10年， 平均每日20支以上。飲酒史20年，每周2次，一次 半斤。 n神志清，言語不清，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇 溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肌張力低，左側(cè)肢體肌

2、 力1級，腱反射減弱，左側(cè)巴氏征（+），左側(cè)偏 身痛覺減退。 nNIHSS評分15分 nmRS評分0分 劇情介紹劇情介紹 外院外院CT 劇情介紹劇情介紹 CISS 中國缺血性卒中亞型中國缺血性卒中亞型 大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定 多病因 無確定病因 動脈到動脈 栓塞 載體動脈斑塊 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 主動脈弓 顱內(nèi)外 大動脈 檢查欠缺 頭顱磁共振頭顱磁共振 完善檢查完善檢查 n診斷：診斷：1、急性腦梗死 2、右側(cè)大腦中動脈閉塞 3、高血壓病 劇情介紹劇情介紹 下一步治療下一步治療 n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-2020

3、21-5-20Thursday, May 20, 2021 n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 8:02:01 PM n11、人總是珍惜為得到。2021-5-202021-5-202021-5-20May-2120-May-21 n12、人亂于心，不寬余請。2021-5-202021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-5-202021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 n14、抱最大的希望，作最大的努力。

4、2021年5月20日星期四2021-5-202021-5-202021-5-20 n15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年5月2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-5-202021-5-20May 20, 2021 n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2021-5-202021-5-202021-5-202021-5-20 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 （1）年齡在年齡在1885歲歲； （2）前循環(huán)：動脈溶栓在發(fā)病前循環(huán)：動脈溶栓在發(fā)病6小時內(nèi)，機械取栓及血管成小時內(nèi)，機械取栓及血管成 形術(shù)在發(fā)病形術(shù)在發(fā)

5、病8小時內(nèi)小時內(nèi)；后循環(huán)：可延長至發(fā)病24小時內(nèi)，進展性 卒中機械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長治療時間； （3）臨床診斷急性缺血性卒中急性缺血性卒中，存在與疑似閉塞血管支配 區(qū)域相應(yīng)的臨床癥狀和局灶神經(jīng)功能缺損，且神經(jīng)功能損害癥狀 及體征超過60分鐘不緩解； （4）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）在6分到分到25分分之間； 后循環(huán)進展型卒中可不受此限。 （5）影像學(xué)評估：C T排除顱內(nèi)出血排除顱內(nèi)出血；腦實質(zhì)低密度改變或 腦溝消失范圍1/3大腦中動脈供血區(qū)域，或后循環(huán)低密度范圍 未超過整個腦干及單側(cè)小腦半球1/3；有條件的醫(yī)院，建議行頭 頸C T A或M R A檢查，證實閉塞的責

6、任血管；檢查，證實閉塞的責任血管；有條件的醫(yī)院，建 議行頭顱CTP檢查，證實存在缺血半暗帶； （6）患者或患者親屬理解并簽署知情同意書。 禁忌癥禁忌癥 （1）最近3周內(nèi)有顱內(nèi)出血病史，既往發(fā)現(xiàn)腦動靜脈畸形或 動脈瘤未行介入或手術(shù)治療； （ 2 ） 藥物無法控制的頑固性高血壓（ 收縮壓持續(xù) 185mmHg，或舒張 壓持續(xù)110mmHg）； （3）已知造影劑過敏； （4）血糖2.8mmol/L或22.0mmmol/L； （5）急性出血體質(zhì)，包括患有凝血因子缺陷病、國際標準 化比值（INR）1.7或血小板計數(shù)100109/L； （6）最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史；最近14 天 內(nèi)有大手術(shù)或嚴

7、重創(chuàng)傷病史；最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血；最 近3個月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險的疾病，如嚴重顱腦外傷、嚴重肝 臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；既往1個月內(nèi)有手術(shù)、實質(zhì)性器 官活檢、活動性出血； （7）可疑膿毒性栓子或細菌性心內(nèi)膜炎； （8）生存預(yù)期壽命90天； （9）嚴重腎功能異常 時間就是大腦時間就是大腦 爭取時間爭取時間 挽救大腦挽救大腦 2018 NEJM 2篇重磅文章篇重磅文章 DAWN試驗入組標準 n基線標準：醒后卒中或卒中樣發(fā)病6-24h 年齡大于18歲 NIHSS評分10分 發(fā)病前mRS評分0-1分 n影像學(xué)初篩NCCT/DWI1/3大腦中動脈供血區(qū) nCTA/MRA顯示ICA或MCA-M

8、1段閉塞 DAWN試驗入組標準 n臨床-影像不匹配標準： 年齡80歲 NIHSS10分 核心梗死 21ml 年齡80歲 NIHSS10分 核心梗死 31ml NIHSS20分 核心梗死 51ml DEFUSE3研究入組標準 n基線標準：發(fā)病或最后正常時間6-16h內(nèi) 年齡18-90歲 HIHSS評分6分 發(fā)病前mRS0-2分 n影像初篩：CTA或MRA證實頸內(nèi)動脈、顱內(nèi)或顱外段或 大腦中動脈M1段閉塞 n灌注評估：核心梗死體積70ml 缺血組織/梗死組織1.8 缺血半暗帶體積15ml RAPID量化分析 6小時介入適應(yīng)癥小時介入適應(yīng)癥 n卒中前mRS2分 nICA或MCA近端閉塞所致卒中 n年

9、齡18歲 nNIHSS評分6分 nASPECT評分6分 n股動脈穿刺能在發(fā)病6小時內(nèi)完成 IA推薦推薦 6-16小時前循環(huán)小時前循環(huán) n原因是大血管閉塞大血管閉塞，且符合符合DAWN或或 DEFUSE3標準標準，推薦血管內(nèi)再通治療。 IA推薦推薦 16-24小時前循環(huán)小時前循環(huán) n原因是大血管閉塞，且符合DAWN標準， 血管內(nèi)再通治療是合理的。 IIb級推薦 劇情高潮劇情高潮 術(shù)后處理 術(shù)后處理 術(shù)后術(shù)后CT及磁共振及磁共振 左側(cè)肢體活動自如 “明天可以上班了” 激情時刻激情時刻 n“開通時窗”后延：6-16/24小時； n腦組織梗死體積相對較?。?-10ml; n臨床癥狀相對較重：NIHSS

10、評分8分； 前循環(huán)梗死前循環(huán)梗死 選擇選擇正確正確的時間的時間 篩選篩選合適合適的患者的患者 采用采用恰當恰當?shù)姆椒ǖ姆椒?獲得獲得滿意滿意的效果的效果 醫(yī)生的三重境界醫(yī)生的三重境界 診療結(jié)果患者滿意患者滿意 診療過程內(nèi)心無悔內(nèi)心無悔 所作所為同行認可同行認可 -吳川杰 n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.5.2021.5.20Thursday, May 20, 2021 n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/20/2021 8:02:04 PM n11、人總是珍惜為得到。21.5.20*May-2120-May-21 n12、人亂于心，不寬余請。*Thursday, May

11、 20, 2021 n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.5.2021.5.20*May 20, 2021 n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月20日星期四*21.5.20 n15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年5月*21.5.20*May 20, 2021 n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*5/20/2021 n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。*21.5.20 謝謝大家謝謝大家 2021/4/2635 n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 8:02:04 PM n11、人總是珍惜為得到。2021-5-202021-5-202021-5-20May-2120-May-21 n12、人亂于心，不寬余請。2021-5-202021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-5-202021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月20日星期四2021-5-202021-5-202021