腹腔鏡扶鏡技巧.

1、腹腔鏡手術(shù)已有百年歷史， 近十年來隨著微創(chuàng)概念的深入人心， 腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展突飛猛進(jìn)， 在 許多方面腹腔鏡手術(shù)甚至已經(jīng)代替了傳統(tǒng)開放手術(shù)成為術(shù)式的金標(biāo)準(zhǔn)。 近年來腹腔鏡胃腸手術(shù)也 得到了廣泛的認(rèn)可， 手術(shù)技巧不斷改進(jìn)并逐漸規(guī)范化， 在人們重視腹腔鏡胃腸手術(shù)技術(shù)規(guī)范及改 進(jìn)的同時，卻很少人重視腹腔鏡手術(shù)中的另一個重要的角色 - 扶鏡手。扶鏡的好壞直接關(guān)系到手 術(shù)的成敗， 因?yàn)樵诟骨荤R手術(shù)中術(shù)者失去了手的觸覺， 取而代之的是對清晰視覺的更高要求。 多 年的腹腔鏡胃腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)讓我們總結(jié)出要想扶好腹腔鏡必須注意以下八個字：泡、擦、平、中、 進(jìn)、退、旋、跟。泡字訣： 腹腔鏡從普通鏡頭到高清鏡頭的發(fā)展向我

2、們體現(xiàn)了術(shù)者對清晰術(shù)野的追求。 清晰的術(shù)野 不僅可以讓術(shù)者心情愉悅， 更能增強(qiáng)術(shù)者的視覺分辨能力， 減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。 想要得到一 個較為持久的清晰視野有很多影響因素， 但術(shù)前對鏡頭的處理顯得尤為重要。為此， 人們嘗試了很多辦法如：碘酒擦拭鏡頭、網(wǎng)膜接觸鏡頭等，效果均不理想。我們認(rèn)為術(shù)前用60-70 C熱水浸泡鏡頭的效果最好，并且整個術(shù)程中用來浸泡鏡頭的水溫都應(yīng)保持在60C左右。第一次浸泡鏡頭最重要，時間要稍長，約 1 分鐘左右，好讓鏡頭充分預(yù)熱，高于腹腔內(nèi)溫度，之后每次鏡頭模 糊后浸泡時間可以僅為幾秒即可。整個擦鏡動作要擦字訣： 鏡頭浸泡結(jié)束后就需要擦拭， 擦拭物可選擇柔軟的無菌紗布。

3、擦鏡的順序?yàn)橄如R身后鏡 面，擦拭鏡面時要稍用力，反復(fù)擦拭 2-3 邊，務(wù)必使鏡面無殘留的水滴及水霧。盡可能迅速，讓鏡頭盡快進(jìn)入腹腔，避免鏡頭溫度冷卻，這樣就可以使鏡頭不易起霧，較長時間維持一個清晰的術(shù)野。平字訣： 鏡頭進(jìn)入腹腔后扶鏡手對于腹腔鏡的操作主要集中在腹腔鏡的底座及光纖上。腹腔鏡底座平是得到正確術(shù)野的基礎(chǔ)。 現(xiàn)在從事腹腔鏡胃腸手術(shù)的醫(yī)生大多有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，所以， 所謂腹腔鏡底座放平就是指腹腔鏡的觀察角度要符合開腹的習(xí)慣。 不同的手術(shù)我們可以選擇不同 的參照物來調(diào)整腹腔鏡的底座： 上腹部手術(shù)時要保證肝及胰腺水平； 盆腔手術(shù)時要保證子宮或膀 胱水平； 游離腸系膜下血管時要保證腹主動脈

4、水平； 游離右半結(jié)腸血管時要保證腸系膜上靜脈垂 直等等。注意這些參照物可以使扶鏡手對腹腔鏡底座的調(diào)整更加迅速及準(zhǔn)確。中字訣： 好的扶鏡手就像一個好的攝影師， 必須要給術(shù)者呈現(xiàn)一個美麗和諧的畫面。 怎樣的畫面 才算和諧呢？作為腹腔鏡手術(shù)來說， 將術(shù)者需要觀察的目標(biāo)置于顯示器中央或 “黃金分割點(diǎn) ”時就 能構(gòu)成一個和諧的畫面， 讓術(shù)者賞心悅目。 任何對于顯示器角落或邊緣目標(biāo)的觀察都會讓人覺得 難受，覺得對目標(biāo)的觀察不全面，手術(shù)操作不確切、不安全。進(jìn)字訣： 保持腹腔鏡底座平、 觀察目標(biāo)正中是對術(shù)野的水平調(diào)整， 而腹腔鏡的進(jìn)退則是對術(shù)野縱 深的調(diào)整。隨著腹腔鏡越靠近觀察目標(biāo)，目標(biāo)將被進(jìn)一步放大，對細(xì)節(jié)

5、操作的觀察越清晰， 例如在對血管的裸化時就需要使鏡頭靠近觀察目標(biāo)， 避免在打開血管鞘時損傷血管， 特別是對靜脈血 管的裸化尤為重要。 對目標(biāo)的近景觀察最好保持要觀察的術(shù)野占顯示器的1/4-1/5 面積左右， 過近會使腹腔鏡的焦距無法調(diào)整清晰，超聲刀操作時容易使鏡頭起霧，影響觀察效果。退字訣： 腹腔鏡退后觀察主要用于三個方面的情況。是在對術(shù)野進(jìn)行大的調(diào)整時需要使腹腔鏡遠(yuǎn)離術(shù)野，這樣觀察范圍擴(kuò)大，便于術(shù)者與助手在直視下同時調(diào)整，增加調(diào)整的準(zhǔn)確度，縮短調(diào) 整時間。 二是手術(shù)結(jié)束清理術(shù)野時， 這時的大范圍觀察可以加強(qiáng)術(shù)者對術(shù)野的整體把握，避免術(shù)野活動性出血等情況的遺漏。 三是在超聲刀對含水量較大的器官

6、例如大網(wǎng)膜、 肥胖病人的腸系膜 的游離時可能會產(chǎn)生較大的水霧甚至飛濺的液滴， 這時讓腹腔鏡遠(yuǎn)離目標(biāo)可以讓腹腔鏡保持清晰， 減少泡鏡或擦鏡的次數(shù)，使手術(shù)進(jìn)程更加流暢。旋字訣： “旋”字訣的出現(xiàn)源于 30腹腔鏡的誕生，所謂 “旋 ”就是扶鏡手對 30腹腔鏡上光纖的使 用，它使腹腔鏡實(shí)現(xiàn)了對目標(biāo)的立體觀察，讓腹腔鏡胃腸手術(shù)，特別是胃腸腫瘤手術(shù)成為可能。 30腹腔鏡光纖左偏則鏡頭向右看，右偏則鏡頭向左看，180旋轉(zhuǎn)光纖則向上看。腹腔鏡胃腸手術(shù)時， 光纖的旋轉(zhuǎn)功能一般用于四個方面情況： 一是對血管的游離， 需要從血管的不同側(cè)面進(jìn)行 觀察，充分打開血管鞘，以達(dá)到血管的裸化。二是在低位直腸的游離，需要做到“

7、后方指路、雙 側(cè)包抄、前方會合 ”，對直腸環(huán)周的立體觀察就必須通過光纖的合理旋轉(zhuǎn)來實(shí)現(xiàn)，例如游離骶前 觀察直腸后壁時必須將光纖旋轉(zhuǎn) 180 ，否則將無法觀察。三是當(dāng)鏡頭方向與主刀器械方向相同 時，要想觀察到器械頭端的工作情況避免副損傷就必須適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)光纖。 四是在手術(shù)開始放置戳 卡及手術(shù)結(jié)束后檢查戳卡孔時， 為了確切觀察到有無戳卡造成的臟器損傷或戳卡穿刺造成的腹壁 出血， 必須將光纖進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。 除了上述四種及其他一些少見情況需要旋轉(zhuǎn)光纖外， 手術(shù)中大多時 候只要保持光纖原位，即可以得到一個較為理想的術(shù)野。跟字訣： 腹腔鏡扶鏡手始終是為主刀服務(wù)的， 是主刀的眼睛， 二者配合的默契程度就可以從一個

8、 “跟”字體現(xiàn)出來。眼睛是由大腦支配的，手術(shù)臺上的大腦只有一個，就是主刀的大腦，無論扶鏡 手還是助手都必須想主刀之所想， 時時和主刀保持一致， 這樣的配合才默契， 手術(shù)才流暢。 因此， 扶鏡手不能只做到主刀做哪看哪， 而要有預(yù)見性， 讓鏡頭向主刀下一個術(shù)野移動， 這對增加主刀 動作的連貫性至關(guān)重要。當(dāng)然，每個主刀醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣不同，因此，要想扶鏡手在“跟 ”字上與主刀做到心往一處想就必須讓扶鏡手在反復(fù)觀看主刀手術(shù)錄像的前提下固定地長期搭配訓(xùn)練。 認(rèn) 為扶鏡手誰都可以做，而無固定搭配是不能訓(xùn)練出好的扶鏡手的。腹腔鏡手術(shù)是一個團(tuán)隊工作， 扶鏡手的重要性是每個腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生都能深刻體會到的，但很少腹腔鏡醫(yī)生重視對扶鏡手的培養(yǎng)。 在我們看來， 腹腔鏡手術(shù)的扶鏡有很