門(mén)靜脈高壓護(hù)理講課件

1、1 門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理門(mén)靜脈高壓癥病人的護(hù)理 Portal hypertensionPortal hypertension 2 解剖與生理概要解剖與生理概要 正常門(mén)靜脈壓約1.27-2.35kPa(13- 24cmH2O)之間，平均1.76kPa(18cmH2O)左 右；肝靜脈壓0.49-0.88kPa(5- 9cmH2O)。 門(mén)靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯 合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。 肝是人體唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官。 正常肝血流量1500ml/min，約是心輸出量 的20%-25%。 3 門(mén)靜脈特點(diǎn)門(mén)靜脈特點(diǎn) 無(wú)瓣膜無(wú)瓣膜 門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈之間

2、關(guān)系密切 位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間 與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支，即胃底、食管即胃底、食管 下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹 膜后交通支；膜后交通支； 4 5 定義與分類定義與分類 門(mén)靜脈壓力超過(guò)門(mén)靜脈壓力超過(guò)2424cmH2OcmH2O或或2.35kPa2.35kPa時(shí)稱門(mén)時(shí)稱門(mén) 靜脈高壓癥（靜脈高壓癥（portal hypertension=PH);portal hypertension=PH); 臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā) 生食管

3、胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及 腹水等癥狀；腹水等癥狀； 門(mén)靜脈血流阻力增加是門(mén)靜脈高壓癥的始門(mén)靜脈血流阻力增加是門(mén)靜脈高壓癥的始 動(dòng)因素，按阻力增加的部位，將門(mén)靜脈高動(dòng)因素，按阻力增加的部位，將門(mén)靜脈高 壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。 6 肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥肝內(nèi)型門(mén)靜脈高壓癥 竇前阻塞竇前阻塞-血吸蟲(chóng)病性肝纖維化血吸蟲(chóng)病性肝纖維化 竇型竇型-肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 竇后阻塞竇后阻塞-肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 7 病理生理病理生理 脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾腫大、脾功能亢進(jìn) 交通支擴(kuò)張交通支擴(kuò)張 腹水腹水 8 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀

4、：癥狀：（1 1）脾腫大、脾功能亢進(jìn)；）脾腫大、脾功能亢進(jìn)； （2 2）嘔血或黑便；）嘔血或黑便； （3 3）腹水；）腹水； （4 4）非特異性全身癥狀；）非特異性全身癥狀； （5 5）肝昏迷）肝昏迷 體征：體征：（1 1）脾大；（）脾大；（2 2）黃疸；（）黃疸；（3 3）腹水；）腹水； （4 4）慢性肝病體征如蜘蛛痣、肝掌、）慢性肝病體征如蜘蛛痣、肝掌、 男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等；男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等； （5 5）前腹壁靜脈曲張；（）前腹壁靜脈曲張；（6 6）肝觸診；）肝觸診； 化驗(yàn)檢查：化驗(yàn)檢查：（1 1）血象；（）血象；（2 2）肝功能檢查；）肝功能檢查； （3 3）凝血像；（）凝

5、血像；（4 4）肝炎系列；）肝炎系列； （5 5）AFPAFP測(cè)定測(cè)定 9 輔助檢查輔助檢查 腹部超聲檢查與多普勒超腹部超聲檢查與多普勒超 聲聲 食管吞鋇食管吞鋇X X線檢查線檢查 腹腔動(dòng)脈造影腹腔動(dòng)脈造影 肝靜脈造影肝靜脈造影 10 處理原則處理原則 內(nèi)科治療為主內(nèi)科治療為主 外科治療并發(fā)癥外科治療并發(fā)癥 制止急性出血制止急性出血 解除解除/ /改善脾腫大，脾功改善脾腫大，脾功 能亢進(jìn)能亢進(jìn) 治療頑固性腹水治療頑固性腹水 11 食管胃底曲張靜脈破裂出血食管胃底曲張靜脈破裂出血 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 根治性方法根治性方法-肝移植；肝移植； 姑息性方法姑息性方法-分流術(shù)或斷流術(shù)

6、；分流術(shù)或斷流術(shù)； 12 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 緊急處理緊急處理 藥藥 物物 治治 療療 內(nèi)窺鏡治療內(nèi)窺鏡治療-對(duì)食管靜脈對(duì)食管靜脈 介入放射療法介入放射療法 三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血 13 頑固性腹水的治療頑固性腹水的治療 肝移植肝移植 TIPS TIPS （肝內(nèi)門(mén)靜脈分流術(shù)）（肝內(nèi)門(mén)靜脈分流術(shù)） 腹腔腹腔- -靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 14 護(hù)護(hù) 理理 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施護(hù)理措施 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 健康教育健康教育 出院健康指導(dǎo)出院健康指導(dǎo) 15 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估 詳細(xì)詢問(wèn)病人健康史詳細(xì)詢問(wèn)病人健康史 身體

7、狀況身體狀況 心理和社會(huì)支持狀況心理和社會(huì)支持狀況 16 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估 手術(shù)情況手術(shù)情況 生命體征生命體征 體液平衡情況體液平衡情況 胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的 顏色、性狀和量有何變化；顏色、性狀和量有何變化； 17 護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題 恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)；恐懼：與突然大量嘔血、便血有關(guān)； 組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)；組織灌流量不足：與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)； 體液過(guò)多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓體液過(guò)多：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓

8、降低及醛固酮分泌增加有關(guān)；降低及醛固酮分泌增加有關(guān)； 潛在的危險(xiǎn)性傷害：與留置三腔管有關(guān)；潛在的危險(xiǎn)性傷害：與留置三腔管有關(guān)； 潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜 脈血栓形成與多器官功能不全；脈血栓形成與多器官功能不全； 知識(shí)缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識(shí)；知識(shí)缺乏：關(guān)于疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血方面的知識(shí)； 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不 足、消化吸收障礙有關(guān)；足、消化吸收障礙有關(guān)； 18 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)

9、癥；病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥； 病人的體液不足得到改善；病人的體液不足得到改善； 病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持； 病人肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；病人肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善； 病人心理狀態(tài)良好，能夠正確面對(duì)疾病病人心理狀態(tài)良好，能夠正確面對(duì)疾病 病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)；病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)； 19 護(hù)理措施護(hù)理措施 急性出血期的護(hù)理急性出血期的護(hù)理 減少腹水形成或積聚減少腹水形成或積聚 改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟 手術(shù)病人的護(hù)理手術(shù)病人的護(hù)理 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 心理護(hù)理心理護(hù)理 20

10、急性出血期的護(hù)理急性出血期的護(hù)理 一般護(hù)理一般護(hù)理 恢復(fù)血容量恢復(fù)血容量 止血止血 放置三腔管并做好護(hù)理放置三腔管并做好護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情 預(yù)防肝性腦病預(yù)防肝性腦病 21 三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血 原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管 下段的曲靜脈，以達(dá)止血目的；下段的曲靜脈，以達(dá)止血目的； 適應(yīng)證：對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底適應(yīng)證：對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底 靜脈曲張出血無(wú)效的病人；靜脈曲張出血無(wú)效的病人； 構(gòu)造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；構(gòu)造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底； 一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一一通橢

11、圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一 通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。 22 23 三腔管壓迫止血注意三腔管壓迫止血注意 病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病 人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎； 嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息； 一般放置一般放置2424小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣 囊，后排空胃氣囊，再觀察囊，后排空胃氣囊，再觀察12-2412-24小時(shí)，如確已小時(shí)，如確已 止血，才將管慢慢

12、拉出；止血，才將管慢慢拉出； 放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3-53-5天，每隔天，每隔1212小時(shí)，應(yīng)小時(shí)，應(yīng) 將氣囊放空將氣囊放空10-2010-20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。分鐘；如有出血即再充氣壓迫。 24 使使80%80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，食管胃底曲張靜脈出血得到控制， 約一半的病人排空氣囊后立即再出血；約一半的病人排空氣囊后立即再出血； 即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置，即使技術(shù)熟練的醫(yī)師使用氣囊壓迫裝置， 其并發(fā)癥的發(fā)生率有其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%20%10%20%，并發(fā)癥有，并發(fā)癥有 吸入性肺炎、食管破裂、窒息。吸入性肺炎、食管破裂、窒息。 三腔管的缺

13、點(diǎn)三腔管的缺點(diǎn) 25 減少腹水形成或積聚減少腹水形成或積聚 注意休息注意休息 限制液體和鈉的攝入限制液體和鈉的攝入 測(cè)量腹圍和體重測(cè)量腹圍和體重 按醫(yī)囑使用利尿劑按醫(yī)囑使用利尿劑 26 改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理 糾正貧血、改善凝血功能糾正貧血、改善凝血功能 保護(hù)肝臟保護(hù)肝臟 27 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 急診手術(shù)急診手術(shù) 擇期手術(shù)擇期手術(shù) 28 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 病情觀察；病情觀察； 體位；體位； 飲食；飲食； 引流管的護(hù)理；引流管的護(hù)理； 血小板檢查；血小板檢查； 減少氨的產(chǎn)生和吸收；減少氨的產(chǎn)生和吸收； 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并

14、發(fā)癥； 分流術(shù)取自體靜脈者，觀察局分流術(shù)取自體靜脈者，觀察局 部有無(wú)靜脈回流障礙；部有無(wú)靜脈回流障礙； 29 健健 康康 教教 育育 向病人說(shuō)明休息、飲食與門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)病有密向病人說(shuō)明休息、飲食與門(mén)靜脈高壓癥的發(fā)病有密 切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動(dòng)。切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動(dòng)。 禁酒、煙，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過(guò)禁酒、煙，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過(guò) 熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。 注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防注意自我保護(hù)，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防 外傷。外傷。 按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功。按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功。 保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)誘發(fā)出血。