一例結核性胸膜炎病例討論

1、一例結核性胸膜炎病例討論2021年7月19日星期一魚目錄Contents 病例簡介 用藥分析 問題分析 知識拓展 討論乙胺丁醇(E)2016-07-22內一科 +4床2016-08-03結核性胸膜炎內四科 24床右側胸腔積液原因待查：胸膜炎？肺炎？11天天2016-07-261病歷簡介 右胸痛1+月，加重伴咳嗽、發(fā)熱3+天。近1+月來，患者感右側胸廓前下牽扯樣疼痛不適，與呼吸有關，深吸氣時疼痛明顯，未重視；入院前約3+天，患者自覺受涼后出現(xiàn)陣陣咳嗽，以干咳干咳為主，幾乎無痰；感發(fā)熱出汗；同時感右側胸痛不適程度較前加重；于院外輸液治療效差；3+天來感咳嗽、胸痛癥狀逐漸加重，并感胸悶、頭昏不適。病

2、程記錄7.24患者神志清楚，精神可，吐詞清楚，自訴感胸痛、發(fā)熱、咳嗽不適。治療不變。必要時需行診斷性抗結核治療。胸腔穿刺抽液術，抽胸水送常規(guī)、生化、病檢。病程記錄7.26體溫在37.5左右。胸水常規(guī)：顏色 黃色、性狀 微濁有凝塊、有核細胞 2440 106/L、單個核 74 %、多個核 26 %、李凡他試驗 弱陽性；胸水生化：腺苷脫氨酶 45.49 mmol/L、總蛋白 46.8 g/L、乳酸脫氫酶 743 IU/L。請內四科姚遠副主任醫(yī)師會診，診斷結核性胸膜炎、右側胸腔積液，轉入內四科進行治療。病程記錄7.28患者發(fā)熱減輕，仍有咳嗽、胸痛。查體：肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕鳴音，右下肺呼吸

3、音減低；心音稍低鈍，律齊。復查胸水常規(guī)：有核細胞 2050 106/L、單個核 85 %、多個核 15 %、李凡他試驗 陽性。目前診斷：結核性胸膜炎。繼續(xù)抗結核治療，注意復查肝腎功、凝血，觀察病情變化。病程記錄 7.31 患者未再發(fā)熱，仍有咳嗽，右胸牽扯性隱痛。痰培養(yǎng)：植生拉烏爾菌。復查胸部CT：右側胸腔積液較前明顯減少，局部包裹。繼續(xù)抗結核、對癥治療，可根據(jù)藥敏試驗予左氧氟沙星抗感染治療，觀察病情變化。病程記錄8.03 患者一般情況可，咳嗽較前減少，右胸牽扯痛。查體：右肺底呼吸音減低。復查血生化未提示明顯藥物副反應。患者病情好轉出院。 WBC 6.85 N% 74.40 CRP 128.4

4、mg/L PCT0 0.177 ALT 53 IU/L7.22 痰涂片：查見G-雙球菌7.24痰培養(yǎng)陰性7.227.26輔助檢查7.24胸水常規(guī)及胸水生化7.26（7.29 出結果） 痰培養(yǎng)：植生拉烏爾菌8.2 WBC 7.88 N% 70.00 ALT 62 IU/L7.27胸水常規(guī)及胸水生化植生拉烏爾菌藥敏結果用藥分析開始時間開始時間藥品藥品用量用量用法用法停止時間停止時間07-22三拗片2片口服,tid07-2607-22孟魯司特鈉片10mg口服,qd07-2607-22鹽酸丙卡特羅片25ug口服,bid07-2607-22阿莫西林鈉舒巴坦3givgtt,Q12h07-2607-22鹽酸

5、氨溴索注射液 30mgivgtt, qd07-2607-23 15氯化鉀注射液 20ml口服,一次性一次性07-24 布洛芬緩釋片0.3g口服,一次性一次性開始時間開始時間藥品藥品用量用量用法用法停止時間停止時間07-26 異煙肼片0.3g口服,qd08-0307-26利福平膠囊0.45g口服,qd08-0307-26 鹽酸乙胺丁醇片0.75g口服,qd08-0307-26 氯化鉀緩釋片1g口服,bid08-0307-26 復方甘草口服溶液10ml口服,tid08-0307-26醋酸潑尼松片20mg口服,qd08-0307-26注射用泮托拉唑鈉 40mgivgtt,qd08-03四川省醫(yī)療機構

6、質子泵抑制劑（PPIs）處方點評指南：開始時間開始時間藥品藥品用量用量用法用法停止時間停止時間07-26還原型谷胱甘肽1.2givgtt,qd08-0307-26復方鋅布顆粒1包口服, 共1天一次性08-01左氧氟沙星膠囊0.4g口服,qd08-0308-03醋酸潑尼松片15mg 口服,qd,共21天08-03茵梔黃口服液1支口服,tid,共14天問題分析I. 醋酸潑尼松片II.抗結核治療方案問題分析潑尼松開始時間開始時間藥品藥品用量用量用法用法停止時間停止時間07-26醋酸潑尼松片醋酸潑尼松片20mg口服口服,qd08-0308-03醋酸潑尼松片醋酸潑尼松片15mg口服口服,qd,共共21天

7、天糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則2011（ 3）結核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質激素不不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結核中毒癥狀無緩解，危及液后，高熱等結核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時，患者重要臟器功能時，可加用糖皮質激素。一般潑尼松2030mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。u盡量采用早晨一次性頓服的方法，以減少藥物不良反應實用內科學P1822l 激素應用最多的減輕炎癥反應、減少胸膜粘連的治療方法。l 2007年6個臨床試驗的綜述顯示糖皮質激素治療能減少胸膜增厚和殘留積液，但不能降低死亡率、改善肺功能等，不

8、良反應要多于對照組。l 雖循證證據(jù)不支持糖皮質激素的使用，但隨機對照樣本量偏小。l 許多專家認為對于毒性癥狀嚴重，胸腔積液量多的患者，在抗結核治療和胸腔穿刺的同時可以加用糖皮質激素。l 潑尼松每日2030mg，分3次口服臨床診療指南結核病分冊 急性結核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應用潑尼松治療，每日3040mg，分34次口服，待體溫正常，全身中毒癥狀消除，胸腔積液逐漸吸收后逐漸減量。結核病的抗結核治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、 鏈霉素(S)、乙胺丁醇(E)名稱名稱強化期強化期鞏固期鞏固期初治肺結核2H

9、RZ S(E)2HRZ S(E)4HR4H3R3初治肺外結核2HRZ S(E)3HRZ S(E)10HRE9HRE結核性腦膜炎療程可延長至18個月我院肺內結核、肺外結核均使用異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)三聯(lián)方案，反應療效好、不良反應少。植生拉烏爾菌肺部植生拉烏爾菌感染1例植生拉烏爾菌糖皮質激素在結核病中的使用 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則2011：1.糖皮質激素用于治療結核病的有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細血管擴張，降低其血管壁與細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤。糖皮質激素可以穩(wěn)定細胞內溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機體對結核分枝桿菌的變

10、態(tài)反應所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。2.糖皮質激素用于治療結核病的不利因素：抑制細胞免疫功能，使結核分枝桿菌得以活躍增殖，導致病變加重。一、用于治療結核的不同情況（1）結核性心包炎：早期在有心包積液的情況下，在積極抽取心包積液、化療的同時，應常規(guī)予以糖皮質激素治療，減少心包積液滲出，避免或減輕心包膜纖維粘連及增厚，避免心包縮窄而影響心功能。一般潑尼松2030mg/d，心包積液消失或厚度少于5mm、體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。一、用于治療結核的不同情況（ 2）結核性腦膜炎或腦膜腦炎：主張早期在全身化療基礎上使用糖皮質激素，目的是減少炎癥滲出物

11、、降低顱壓、減輕腦水腫，并能改善腦脊液循環(huán)，減少椎管粘連梗阻，預防腦積水與腦軟化。推薦劑量：潑尼松 3040mg/d，可同時加用鞘內注射，一般為地塞米松35mg/次及異煙肼100mg/次，23次/周，療程視腦脊液蛋白及顱壓改善情況而定，一般情況下在腦脊液蛋白700mg/L時逐漸減少糖皮質激素用量。一、用于治療結核的不同情況（ 3）結核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質激素不不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結核中毒癥狀無緩解，危及液后，高熱等結核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時，患者重要臟器功能時，可加用糖皮質激素。一般潑尼松2030mg/d，體溫正常后可采用

12、小劑量遞減法，每周減12次，總療程不超過6周。一、用于治療結核的不同情況（ 4）血行播散性肺結核：當肺內炎癥滲出導致伴有低氧血癥及高熱時，化療藥物配伍糖皮質激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒癥狀，保護重要臟器功能。一般為潑尼松30mg/d，總療程不超過8周，病情好轉后逐漸減量。名稱名稱給藥條件給藥條件潑尼松用潑尼松用量（量（mg/d）療程（周）療程（周）心包炎有心包積液，在抽積液、化療的同時常規(guī)給藥20306腦膜炎早期在全身化療基礎上使用3040（可加用地米5mg/3次/周 鞘內注射）腦脊液蛋白700mg/L時逐漸減量胸膜炎腹膜炎不作為常規(guī)治療，只在全身化療、抽積液后，高熱等結核中毒癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時20306血行播散性肺結核低氧血癥及高熱時，與化療藥物配伍308二、慎用糖皮質激素的情況（1）耐多藥結核?。禾瞧べ|激素可使患者免疫功能受到抑制，在無有效化療方案治療的情況下可增加病灶擴散的危險，使病情惡化。（2）艾滋病與結核病并發(fā)、結核病HIV感染者、結核分枝桿菌和HIV雙重感染者：該類患者本身細胞免疫功能已經嚴重下降，應用糖皮質激素使細胞免疫功能抑制更嚴重，加重病情惡化。二、使用糖皮質激素需要慎重（3）肺結核并發(fā)糖尿病：糖皮質激素加重糖代謝紊亂，抑制免疫功能，可加重結核病。（4）妊娠肺結核：妊娠期及分