實驗診斷學總結筆記

1、一、 實驗診斷學概論及質控(一) 檢驗全過程質量控制1. 分析前質量控制分析前過程是指從醫(yī)生開出檢驗醫(yī)囑開始，到實驗室收到標本這一階段，包括檢驗申請、患者準備及標本采集、運送到實驗室。分析前過程大部分由醫(yī)生、護士、護理人員在實驗室以外完成。(1) 實驗的準確性受下列因素干擾/影響：標本因素：全血、血漿、血清、體液等。生理因素：年齡、性別、飲食、運動、服用藥物、應激狀態(tài)等。i. 晝夜周期變化舉例： 清晨：皮質醇、ACTH、血清鐵、膽紅素 入睡時：生長激素高峰，皮質醇最低 午夜：蛋白質最低 垂體激素：多在入睡12小時開始升高，在睡眠的中段達高峰ii. 月周期變化 性激素：女性按月經(jīng)周期而變化 膽固

2、醇：月經(jīng)前高，排卵時最低 纖維蛋白原：月經(jīng)前增高 iii. 長周期影響 維生素 D夏天高，冬天低 副甲狀腺激素、鈣有輕度的相同變化運動因素長期運動可導致: CK，AST，LDH ，尿酸（男性, 可能因排泄減少），內分泌素(卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素、性激素) （停止運動后數(shù)日可恢復正常）飲食因素 藥物因素藥物對血、尿等成分及試驗結果的影響是一個極其復雜的問題 2. 分析中質量控制 3. 分析后質量控制(二) 檢驗結果的臨床評價（流病學過）1. 確立金標準2. 診斷方法的對比3. 列出四格表4. 診斷性實驗的評價真實性、精確性、實用性（診斷效果、成本-效益）(三) 循證實驗醫(yī)學的概述二、 循

3、證實驗醫(yī)學（evidence based laboratory medicine, EBLM）：是根據(jù)臨床應用的經(jīng)驗和當今研究的最佳證據(jù)，結合每個病人的具體情況，合理明確評估和應用實驗室檢驗項目和檢驗結果，使病人獲得最大的利益。二、 臨床一般檢驗與疾病(一) 血液1. 血液常規(guī)檢驗(1) 紅細胞參數(shù)紅細胞計數(shù)和血紅蛋白濃度 紅細胞比容的測定（Hematocrit，HCT）男性：4249%，女性：3748% 紅細胞平均值參數(shù)MCV、MCH、MCHC用于貧血的形態(tài)學診斷 平均紅細胞容積（mean corpuscular volume，MCV）：80-100fl平均紅細胞血紅蛋白量（mean cor

4、puscular hemoglobin，MCH）：27-34pg平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）：320-360g/L紅細胞體積分布寬度( Red blood cell volume distribution width，RDW)參考值: RDW-CV : 14.9%Clinical significance: 缺鐵性貧血與輕型地貧的鑒別診斷；用于貧血的早期診斷；用于貧血的形態(tài)學分類(2) 白細胞參數(shù)白細胞計數(shù)(White blood cell count)成人： （4.0 -10.0）109/L 新生兒：

5、（15.0-20.0）109/L 6個月- 2歲 : （11.0-12.0）109/L白細胞分類計數(shù)（Differential count）中性粒細胞 Neutrophil 淋巴細胞 Lymphocyte嗜酸性粒細胞 Eosinophil 嗜堿性粒細胞 Basophil 單核細胞 Monocyte(3) 血小板參數(shù)血小板 (platelet,PLT)計數(shù)：100-300109/L (4) 血細胞形態(tài)紅細胞形態(tài)i. 紅細胞大?。╟ell size)異常 小紅細胞Microcyte紅細胞直徑10m見于溶貧、急性失血性貧血及巨幼細胞性貧血 巨紅細胞Megalocyte紅細胞直徑15m 見于巨幼細胞性

6、貧血 紅細胞大小不均Anisocytosis 紅細胞直徑相差一倍以上見于病理造血，反映骨髓中紅細胞系增生明顯旺盛， 見于中度增生性貧血、低色素貧血、溶貧、MDS等ii. 紅細胞形態(tài)改變iii. 紅細胞染色異常iv. 細胞中出現(xiàn)異常結構白細胞及其分類形態(tài)i. 中性粒細胞的中毒性改變：細胞大小不均、中毒顆粒、空泡形成、杜勒小體、核變性，見于嚴重感染性疾病，如猩紅熱、化膿性感染、敗血癥、惡性腫瘤、中毒及大面積燒傷等病理情況。ii. 中性粒細胞分葉過多iii. 與遺傳有關的形態(tài)異常iv. 中性粒細胞的核象變化 中性粒細胞核左移 桿狀核粒細胞增多，甚或出現(xiàn)桿狀核以前更幼稚階段的粒細胞稱為核左移。常見于急

7、性感染、急性中毒、急性溶血、急性失血。 中性粒細胞核右移 分葉核粒細胞分葉在5葉以上的細胞超過0.03時稱為核右移。（由于DNA合成障礙或造血功能衰退所致） 見于巨幼細胞性貧血，抗代謝藥物治療后，感染恢復期，也可一過性中性粒細胞核右移，疾病進展期出現(xiàn)右移，提示預后不良。 v. 異形淋巴細胞 (5) 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)（reticulocyte） 2. 血液常規(guī)檢驗與疾病(二) 尿液1. 尿液的形成(Urine formation)2. 尿液標本的收集與保存(Collection and preservation of urine) 3. 尿液的一般檢測(General examination of

8、 urine)(1) 尿量 （urine volume） 參考值：成人1000-2000ml/24小時臨床意義：i. 尿量增多 3000ml/24小時 暫時性多尿：水攝入過多、應用利尿劑和某些藥物 內分泌疾?。喝缣悄虿。ㄈ苜|性利尿）、尿崩癥（抗利尿激素ADH不足或腎小管對ADH反應性降低） 腎臟疾?。郝阅I盂腎炎、慢性間質性腎炎、慢性腎衰早期、急性腎衰多尿期等ii. 尿量減少 少尿(oliguria)：成人尿量400ml/24h或17ml/h 無尿(anuria)：成人尿量1.020） 臨床意義： 增高：血容量不足導致的腎前性少尿、糖尿病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征 降低：大量飲水、慢性腎小球

9、腎炎、慢性腎衰竭、腎小管間質疾病、尿崩癥4. 尿液的其他檢測( Other examination of urine)(1) 尿酸堿度urine acidity 參考范圍：新鮮尿pH多在6.0-6.5間，有時呈中性或弱堿性 臨床意義： 生理變化大，肉食者尿液偏酸，素食者尿液偏堿。 pH降低：見于酸中毒、高熱、痛風、糖尿病；口服氯化銨、維生素C等酸性藥物；低鉀性代謝性堿中毒排酸性尿為其特征之一。 pH升高：見于堿中毒、尿潴留、膀胱炎、應用利尿劑、腎小管性酸中毒等。尿液收集后久置，尿變堿。(2) 尿蛋白檢查 定量參考值：0 80mg/24h尿；定性參考值：陰性 蛋白尿 (proteinuria)：

10、定量 120 mg/24h尿；定性：陽性臨床意義： 生理性蛋白尿：見于劇裂運動、發(fā)熱、緊張等應激狀態(tài)所致的一過性蛋白尿。其形成機制可能腎血管痙攣或充 血而使腎小球毛細積壓管壁的通透性增加所致。 體位性蛋白尿：出現(xiàn)于直立尤其脊柱前突體位，而臥位消失的輕、中度蛋白尿，又稱直立性蛋白尿，見于瘦高體型輕少年。脊柱壓迫腎靜脈，或腎下移，使腎靜脈扭曲而致腎臟處于瘀血狀態(tài)，淋巴、血流受阻有關。 病理性蛋白尿： 腎小球性蛋白尿：量2 g/24h尿，白蛋白為主 腎小管性蛋白尿：量3個/HP）。分類： 腎小球源性血尿：急性腎小球腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎、紫瘢性腎炎、狼瘡性腎炎等 非腎小球性血尿：腎結石、泌尿系統(tǒng)

11、腫瘤、腎盂腎炎、多囊腎、急性膀胱炎、腎結核等白細胞 參考值：玻片法：0-5個/HP ； 定量檢查0-10個/l 臨床意義：多為泌尿系感染如腎盂腎炎、腎結核、膀胱炎或尿道炎成年女性生殖系統(tǒng)有炎癥時，常有陰道分泌物混入尿內，除有成團膿細胞外，并伴有多量扁平上皮細胞。上皮細胞(2) 管型Urine cast(3) 尿結晶體 Urine crystal堿性尿中的結晶：磷酸鈣、碳酸鈣和尿酸鹽晶體，一般性況下無特殊臨床意義。酸性尿中的結晶： 尿酸結晶：痛風及食入富含嘌呤食物者； 草酸鈣：尿路結石及常進食植物性食物者； 膽紅素:膽汁淤積性和肝細胞性黃疸者； 酪氨酸、亮氨酸：見于急性磷中毒、急性肝壞死、白血病

12、等。 胱氨酸：遺傳性胱氨酸尿癥患者； 膽固醇：見于腎淀粉樣變，尿路感染或乳糜尿內； 磺胺結晶：服用磺胺類藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥及使用造影劑6. 尿液自動化儀器檢測尿試紙條中每個項目的試驗敏感性與特導性是很重要的，在應用過程中應注意以下特點： 蛋白質膜塊只對白蛋白敏感，對球蛋白不敏感，對本周氏蛋白不反應。 葡萄糖膜塊只對葡萄糖產生反應,對乳糖、半乳糖、果糖及蔗糖不反應。 酮體膜塊對乙酰乙酸最敏感，丙酮次之，對一羥丁酸不反應。 潛血膜塊不僅對完整和破損RBC均有反應，而且對游離Hb也反應。 白細胞膜塊僅對中性粒細胞有反應，而對淋巴細胞無反應。 膽紅素及尿膽原膜塊靈敏度比Harrison手工法低得多。 比

13、重膜塊只能反映尿中陽離子多少與比重計結果不一；對嬰兒等低比重尿則不敏感。7. 尿液常規(guī)檢驗與疾病(1) 尿路感染UTI尿外觀渾濁、SG 、PRO or； WBC 、NIT+ ； 白細胞管型、上皮細胞管型、顆粒管型 ； 均一性血尿(2) UTI診斷：新鮮中段非離心革蘭染色后，油鏡下可見1個菌/視野，或新鮮清潔中段尿細菌培養(yǎng)計數(shù)105/ml,均為確診依據(jù)。(3) 腎小球疾病體征：血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征；常見疾?。?急性腎小球腎炎：不均一型血尿、WBC、PRO+、上皮細胞、紅細胞管型和顆粒管型。 急進性腎小球腎炎：PRO+、RBC 、WBC、可見紅細胞管型 慢性腎小球腎炎：PRO+、血尿、

14、可見紅細胞管型； 腎病綜合征：大量蛋白尿(三) 胸腹腔積液和腦脊液1. 腦脊液檢驗（cerebrospinal fluid, CSF) 無色透明液體，在于腦室和蛛網(wǎng)膜下腔(1) 適應癥和禁忌癥indication 腦膜刺激癥狀：腦膜感染、腦膜白血病 顱內出血：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤 脫（神經(jīng)）髓鞘疾病 有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓 椎管內給藥治療者contraindication 顱內壓升高者 休克、衰竭或瀕危狀態(tài) 局部皮膚炎癥(2) 腦脊液采集 (3) 檢驗項目外觀和理學參數(shù)（color/transparency/coagulum)i. 壓力 正常為0.69-1.97K

15、Pa 兒童為0.69-1.96KPa 嬰兒為0.29-0.78KPa 壓力增高：顱內各種炎性病變、非炎性病變、高血壓、動脈硬化、某些眼病、頭局部淤血或全身淤血性疾病等。 壓力降低：見于CSF循環(huán)受阻、CSF流失過多，CSF分泌減少、顱壓降低、穿刺不當?shù)萯i. 顏色 正常腦脊液呈無色透明，顏色正常不排除神經(jīng)系統(tǒng)疾??； 乳白色：化膿性腦膜炎 黃色：陳舊性出血（如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦腫瘤等）重重癥黃疸或某些藥物等 淡綠色：銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、甲鏈所致腦脊炎。 褐色或黑色：見于腦膜黑色素瘤等。iii. 透明度、薄膜及凝塊 正常：清澈透明，無凝塊，無沉淀 因細胞存在(300*106/L)呈現(xiàn)

16、不同程度的渾濁 膿樣乳白渾濁：化膿性腦膜炎 毛玻璃樣渾濁：結核性腦膜炎 穿刺時RBC進入CSF引起輕度渾濁化學檢查(protein/glucose/chloride/enzymes)i. 蛋白質 正常：定性陰性，定量0.15-0.45g/L(腰穿） 蛋白含量增高： 神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 顱內占位性病變 顱內和蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔梗阻ii. 葡萄糖 正常 2.5-4.4mmol/L （現(xiàn)臨床上注重腦脊液與血液的葡萄糖的比值，正常腦脊液葡萄糖為血糖的60%） 降低：神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、顱內腫瘤、低血糖 升高：病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、下丘腦損害、糖尿病等iii. 氯化物 正常 120-130

17、mmol/L 降低：顱內細菌性和真菌性感染、大量嘔吐、腹瀉、脫水等。 增高：慢性腎功能不全、腎炎、尿毒癥、漿液性腦膜炎、生理鹽水靜脈滴注、高氯血癥、呼堿等。iv. 酶LDH、CK、AST等顯微鏡檢測(cell count and DC/cytology)i. 細胞計數(shù)細胞計數(shù)WBC0-10*106/L，以單個核細胞為主，淋巴：單核3：1 中性粒細胞增多： 神經(jīng)系統(tǒng)感染：化膿性腦膜炎，WBC1000-20000*106/L，以中粒為主病毒性腦膜炎，WBC 不超過1000*106/L 非感染性疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)出血、多次腰穿、腦室造影、白血病、腦瘤轉移以及腦血管栓塞等 淋巴細胞增多： 結核性腦膜炎

18、、真菌腦膜炎：早期中粒為主，中晚期淋巴為主 病毒性腦膜炎：淋巴為主 漿細胞 巨噬細胞 腫瘤細胞 嗜酸性粒細胞細菌學檢測(direct smear/bacterial culture) 正常腦脊液無菌 2. 漿膜腔積液檢查（serous membrane fluid)漿膜腔：漿膜臟層、壁層之間密閉的腔隙(1) 檢查項目外觀和理學參數(shù)i. 量正常胸腔30ml以下積液、腹腔小于100ml積液心包腔20-50ml積液液體潴留而形成漿膜腔液ii. 顏色 正常漿膜腔液呈清亮，淡黃色； 漏出液：色淺 滲出液： 黃色：黃疸 紅色：RBC增多，惡性腫瘤、結核 咖啡色：出血性疾病、惡性腫瘤、內臟損傷 淺白色：化膿

19、性胸膜炎、絲蟲病淋巴結病變、肝硬化腹水、腹膜癌等、 綠色：銅綠假單胞菌感染 黑色：真菌（曲毒菌）感染iii. 透明度 正常漿膜腔液清晰透明 滲出液透明度差iv. 酸堿度 正常pH7.40-7.50 降低：感染性漿膜炎、惡性腫瘤、風濕性疾病及尿毒癥等繼發(fā)性漿膜炎v. 比重漏出液：1.018vi. 凝固性滲出液易凝化學分析i. 總蛋白漏出液305g/Lii. 粘蛋白（Rivalta test)漏出液陰性； 滲出液陽性iii. 糖正常3.6-5.5mmol/L ； 漏出液：比血糖稍低； 滲出液：降低有形成份分析i. 細胞計數(shù) RBC100000*106/L時考慮惡性腫瘤、肺栓塞、結核病及穿刺損傷等 WBC滲出液與漏出液鑒別： 漏出液100*106/L 自發(fā)性細菌性腹膜炎： WBC 500*106/L 結核性、癌性： WBC 2000*106/L 化膿性積液： WBC 1000*106/Lii