殘疾人訪問調(diào)查表

1、殘疾人訪問調(diào)査表蒼南縣益彩金城公益殘疾人訪問調(diào)查表1您的性別：男女2. 您的年齡是周歲3. 您的婚姻狀況：未婚 初婚有配偶 再婚有配偶離婚喪偶4有無子女：有無5. 您家所在地址： 區(qū)鎮(zhèn)（街道）村6. 您家中有常住人口人,其中殘疾人人，賺錢有收入的人，正在書 的有人。7. 您的家庭收入如何: 10002184 元 5000-10000 元 50000元以上 1000元以下 21843000 元3000-5000 元 1000020000 元 2000050000 元&你家的住房條件如何：9 您有無殘疾證：r廠有 無原因a類別（可多矽b等級視力想辦，因為辦了沒用聽力哪里辦理言語要辦理肢體方便沒法辦

2、理智力（請注明）精神10 您的生活自理能力情況:無法自理 基本自理 完全自理11 您和外界的交往情況：很少與外人接觸 想和別人交往，但感 覺到有隔閡能正常交往 比較活躍12 影響您自我發(fā)展的主要障礙是：自身障礙社會偏見無障礙設施不 足其他13您的學習情況：已經(jīng)不想學什么新東西，頭腦反應不過 來，記憶力不行想接觸新的知識，但感到有障礙能夠 一級二級三級四級口自己不口不知到口不知道口行動不其他正常學習14 您對目前生活的滿意程度:很滿意 比較滿意 一般 不太滿意很不滿意15 您對未來生活的信心：很有信心 有一定信心 信心不足 沒有信心不知道16您認為您的精神支持來自于：（多選） 家人親戚朋友口鄰居

3、村干部口社會助殘人士或助殘組織其他（請注明）17除了殘疾以外，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況：很好比較好一般比較差很差18 您的文化程度是:普通教初中技等）大專及以上特殊教育：小學高中（含中專、中育：小學初中高中（含中專、中技等）大專及以上不識字或識字很少19您最想學習哪方面的知識和技能（限選3項”科學專業(yè)知識 道德修養(yǎng)知識 口康復理療知識社4交往知識 有助于就業(yè)和謀生 的技術、技能培訓其他（請注明）20.您認為阻礙殘疾人教育事業(yè)發(fā)展的最大困難是（限選3項）：經(jīng)費投入不足 管理不善宣傳不夠?qū)W習意識不足師資缺乏口殘疾人自身的其他 （請注明）21 您對目前殘疾人教育工作的滿意度是:很滿意比較滿意不太滿意很

4、不滿22 您是否有工作: 日沒有工作r a主要從事的工作是f b您是否喜歟目前的工作： d主要原因身體狀況不允許不喜歡找不到合適崗位沒感覺沒有就業(yè)愿望其他（請注明）f C您的就業(yè)途徑是：按比例安排就業(yè)集中就業(yè)個體 就業(yè)打零工靠自己或親朋好友就業(yè)于各種類型的 單位，不享受福利政策23. 一年內(nèi)您是否領取過政府或社會捐贈 衣、物（不包括親友、私人提供的）：從未領取過口領取過一兩次領取過多次24. 年內(nèi)您曾接受過哪些扶助和服務（可多選）醫(yī)療服務與救助 口救助或扶持（資 金或?qū)嵨铮┛祻陀柧毰c服務 輔助器具的配 備與服務25. 一年內(nèi)您享受過的社會福利保障措施 有：（可多選）已參加合作醫(yī)療或醫(yī)療保險 已

5、參加養(yǎng)老保險享受過大病救助每月固定的生活救濟、補助款每月元（請注明具體數(shù)字）政府提供的康復補助，補助款每月7U （注明具體數(shù)字）殘疾人扶貧項目（如殘疾補助.安居 工程、教育費用減免）享受過小額信貸 享受過當?shù)剞r(nóng) 村村民最低生活保障26 您對殘疾人社會保障的滿意度：很滿意基本滿意 一般 不 太滿意很不滿意27 您目前最需要獲得哪方面的社會保障：養(yǎng)老醫(yī)療教育就業(yè)住房 其他2&您對您周圍無障礙設施建設的滿意度:非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意 不了解，無法評價29 您對目前殘疾人工作的滿意度：很滿意一般比較滿意不太滿意很不滿意一 原因是服務項目不好服務水平不高服務態(tài)度不好口其它（請注明）30您最希望政府、社會提供哪些服務（可多 選）：醫(yī)療服務與救助救助或扶持（資金 或?qū)嵨铮┛祻陀柧毰c服務輔助器具的配備與 服務31您最希望政府、社會改善哪些殘疾人工作項目（限選3項）：提高對殘疾人的救濟、補助金額提供殘疾人就業(yè)機會或崗位為殘疾人提供技術、技能培訓服務 口提供更多殘疾人受教育機會為殘疾人提供康復救助和醫(yī)療保障 改善殘疾人居住條件減免殘疾人和殘疾人子女的教育費用