臨床醫(yī)療優(yōu)化抗菌治療

1、畢業(yè)論文（本科）中文標題 優(yōu)化抗菌治療英文標題 It is Antibacterial to Optimize Smelt the Liao臨床醫(yī)療系 臨床醫(yī)學 03 五年臨床學生姓名 指導老師 系別 專業(yè) 年級畢業(yè)時間 2008 年 6 月優(yōu)化抗菌治療摘要“優(yōu)化抗菌治療” 既能有效的治療感染性疾病， 又能延緩耐藥性的發(fā)生。抗菌藥的濫用易導致細菌耐藥，使醫(yī)院難治性感染增多，導致皮膚黏膜和重要器 官的損傷、免疫系統(tǒng)的抑制、增加二重感染機會等，要按原則選用抗菌藥，避免 濫用。因此，做到抗菌藥的合理使用，盡量減少毒副作用，防止產(chǎn)生耐藥性和二 重感染，具有重要的現(xiàn)實意義。一. 合理選用抗菌藥物1. 所

2、選藥物的抗菌譜應(yīng)對感染的微生物有效（最好是首選） 溶血性鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，肺炎球菌致肺炎，草綠色 鏈球菌致感染性心內(nèi)膜炎，它們對青霉素仍敏感，所以宜首選青霉素。大環(huán)內(nèi)酯 類可用于對青霉素過敏者，但不宜用于嚴重感染，紅霉素對G-菌無效，但對支原體肺炎有效。鏈球菌感染不宜用慶大霉素，因氨基糖苷類屬靜止期殺菌藥，只對 需氧G-桿菌作用較好，如大腸桿菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、志賀菌屬等，其 特點是對厭氧菌無效，對鏈球菌、肺炎球菌作用較差。哌拉西林對銅綠假單胞菌 有效，適用于敏感菌所致的全身感染。對青霉素耐藥時，應(yīng)首選苯唑西林。院外 呼吸道感染應(yīng)選氨卞西林為宜，但氨卞西林對銅綠假單

3、胞菌無效。頭孢曲松、頭 孢派酮等第三代頭孢菌素類抗菌活性強，尤其是對腎臟基本無毒，對銅綠假單胞 菌有較強的抗菌作用，但對金葡菌的作用不及第一代頭孢菌素類。氯霉素是控制 傷寒、副傷寒的首選藥物，對流感桿菌引起的腦膜炎有效。萬古霉素是治療抗菌 藥相關(guān)性偽膜性腸炎的首選藥，也是治療耐甲氧西林金葡菌感染的首選藥物。亞 胺培南或頭孢曲松是治療醫(yī)院獲得性肺炎的首選方案。第四代氟喹諾酮類莫西沙 星對慢性支氣管炎急性發(fā)作及慢性阻塞性肺病合并肺炎的細菌感染有獨特的療 效。2. 注意藥物在體內(nèi)的作用過程 透過血腦屏障好的藥物可用中樞感染，治療各種腦膜炎時，可選易進入腦脊 液的抗菌藥如頭孢噻肟，氯霉素、氨卞西林、磺

4、胺等。氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類 都不易透過血腦屏障，不宜用于中樞感染。大環(huán)內(nèi)酯類在膽汁中濃度高于血清濃 度，對膽道感染有效。膽道中氯霉素的濃度雖高但膽汁中的氯霉素因呈結(jié)合形 式而失去殺菌能力，不宜用作治療膽道感染。頭孢菌素類、氨基糖苷類在尿中濃 度甚高，對于尿路感染有效。腎功能不全者則不宜選用多粘菌素B、氨基糖苷類、 萬古霉素、一二代頭孢菌素類、兩性霉素 B 等對腎臟有損害的藥物。對肝功能不 全病人不宜選用四環(huán)素類、紅霉素類、氯霉素等。新生兒肝功能發(fā)育不全，對氯 霉素缺乏解毒能力，它又可以抑制骨髓的造血功能，故列為禁用。3. 避免不合理的給藥方法 氨基糖苷類若進入血液過快，由于神經(jīng)肌肉阻滯而導致

5、呼吸抑制可產(chǎn)生嚴重 的副作用，因此這類藥物不可直接靜注，以免產(chǎn)生不良后果，慶大霉素嚴禁從莫 菲管給藥，不加稀釋從莫菲管給藥相當于直接靜注，已有致死的病例。我國城鎮(zhèn) 醫(yī)院使用慶大霉素作穴位封閉很常見，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療普通感冒、氣管炎、胃腸炎 等就用慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等耳毒性藥物。資料顯示，藥源性耳聾患者 占后天聾人的 45% 50%，是致聾的首位因素，應(yīng)禁止 5 歲以下兒童使用。四環(huán)素 類易與鈣、鎂、鐵等金屬陽離子結(jié)合，在消化道中形成難以吸收的螯合物，且易 形成黃斑牙齒和影響骨骼發(fā)育，因而 8 歲以下的兒童及孕婦禁用。4. 盡量避免引起病原菌的耐藥性細菌耐藥有些是由細菌固有屬性決定的， 如糞

6、鏈球菌對磺胺有耐藥性，是因它 們不合成葉酸；大腸桿菌對青霉素有耐藥性，是由于大腸桿菌體表面有一層脂蛋 白，對菌體起保護作用； L 型金葡菌對青霉素的耐藥性， 緣于該細菌外層無細胞壁， 而青霉素的作用機理在于阻止細菌細胞壁的合成。而有些屬于獲得性耐藥，是濫 用抗菌藥引起的，在藥物與細菌的長期接觸過程中，敏感菌漸漸被殺死、清除取 而代之的是具有耐藥性的細菌。還要避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物，治療 72h 無效時可考慮更換抗菌藥；皮膚、黏膜等局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免，以防引起過敏反 應(yīng)和導致耐藥均株的產(chǎn)生。有些感染性疾病的癥狀和體征消失后，體內(nèi)微生物可 能并未消除，最好能做微生物學檢測，無條件時應(yīng)繼續(xù)治療

7、 3 天，以防復發(fā)。二. 防止抗菌藥物的不合理應(yīng)用1. 確定是否需要用抗菌藥物治療 病毒感染時選用抗菌藥是沒有必要的。如咽峽炎、咽痛及上呼吸道感染大部 分為病毒所引起， 急性水樣腹瀉 70%是由病毒引起， 這些病毒對抗菌藥不敏感， 應(yīng) 使用抗病毒藥物治療。在未明確診斷病因前可先進行經(jīng)驗治療，如皮膚瘡癰等多 為葡萄球菌感染；3 歲以上患兒的中耳炎、 扁桃體炎多為鏈球菌或肺炎雙球菌感染； 3 歲以下者還可由流感桿菌致?。幻谀虻栏腥径酁樽冃螚U菌和大腸桿菌引起； 外科感染中如分泌物呈蘭綠色，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染。對病情嚴重，細菌感染可能性大者，可針對性選用抗菌藥控制感染，待有關(guān)細菌學檢查結(jié)果出來后，

8、再調(diào)整抗菌藥。2. 用藥前盡可能做到細菌培養(yǎng)和常規(guī)藥敏實驗 病情嚴重時如敗血癥、化膿性腦膜炎、細菌性心內(nèi)膜炎等；致病菌產(chǎn)生耐藥 性者；病情反復發(fā)作或轉(zhuǎn)為慢性感染者如痢疾和腎盂腎炎等，以上情況最好做細 菌培養(yǎng)和藥敏實驗。藥敏結(jié)果是選擇抗菌藥的“指南針” ，要遏止抗菌藥的濫用， 就必須重視細菌培養(yǎng)和藥敏實驗對臨床擇藥的指導意義。在使用抗菌藥時，應(yīng)盡 量用敏感藥物和窄譜抗菌藥，要消除越新越貴的抗菌藥療效越好的觀念。發(fā)生腸 道菌群失調(diào)后應(yīng)立即停用原用抗菌藥，改用萬古霉素或甲硝唑，并使用雙桿菌及 嗜酸性乳桿菌等以培植正常腸道細菌。3. 嚴格控制預防用藥 在外科領(lǐng)域中，預防性應(yīng)用抗菌藥主要指征為：風濕病或

9、先天性心臟病手術(shù) 前后；結(jié)腸手術(shù)前后；拔牙或感染病灶手術(shù)切除前后等。清潔無菌手術(shù)盡可能不 預防用藥， 若手術(shù)時間較長或術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染因素存在時， 可術(shù)中給藥，術(shù)后加用 3-4次即可，最好用殺菌劑。目前認為手術(shù)前0.5 - 1h給藥效果最好，用藥時間過 早，手術(shù)時往往組織中抗菌藥物已消除，達不到預防術(shù)后感染的作用。對于非感 染性休克、新生兒黃疸、昏迷、心衰、外科無菌手術(shù)的預防用藥因很難收到預期 效果，又易造成耐藥菌株致病，不提倡使用預防性使用抗菌藥物，應(yīng)嚴格掌握適 應(yīng)癥，預防用藥絕對不能代替無菌操作原則。反對預防用藥時間過長、用藥種類 過多、治療劑量過大、療程過長或不足、聯(lián)用率過高及盲目選擇貴、新

10、抗菌藥物。4. 注意溶媒的選擇 具抑菌性質(zhì)的藥物常要求在體液中保持一定的濃度，以維持其作用，繁殖期 殺菌性藥物則要求快速進入體內(nèi)，在短時間內(nèi)形成高血藥濃度以發(fā)揮殺菌作用。青霉素的最佳溶媒是0.9%氯化鈉注射液（PH值為4.7 7.00）。由于抗菌藥的后效 應(yīng)，青霉素 1 日給藥 1 次也有效， 在給藥總量相等時， 1 日給藥 1 次可減少給藥次 數(shù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生機會和降低醫(yī)療費用。抗生素的后效應(yīng)（ PAE對臨床抗 感染治療有重要指導意義，PAE反映了抗生素在消除后仍可使細菌受到一定時間的 抑制，可減少給藥次數(shù)、降低不良反應(yīng)、減少細菌耐藥性的泛濫。輸注氨卞西林 等抗生素時最適宜的溶媒是 0

11、.9%氯化鈉注射液，最適宜的液體量是 50-100ml， 并于短時間內(nèi)輸注完畢。B、萬古霉素、5. 注意患者的病理生理情況 腎功能不全的病人，盡量不選用氨基糖苷類、多粘菌素3代頭孢菌素，必須選用時要調(diào)整給藥方案，如慶大霉素，用于腎功能嚴重不 全的病人時，半衰期可長達 24h （正常腎功能病人約為2-3h）,故必須延長給藥 間隔，以避免蓄積中毒。青霉素類、頭孢菌素類及喹諾酮類均有不同程度的腎損 害。對免疫功能低下者選擇抗菌藥物要遵循應(yīng)用殺菌劑、足量和靜脈給藥等原則。6. 抗菌藥物致偽膜性腸炎正常人腸道內(nèi)存在大量的大腸桿菌，它們在腸道內(nèi)完成消化食物的重要任務(wù) 和保護腸黏膜的重要作用，當濫用抗菌藥時

12、，除殺死致病菌菌外，也殺死了大量 的正常大腸桿菌，破壞正常細菌的分布，導致難辨梭狀桿菌乘機滋生，并產(chǎn)生大 量毒素，發(fā)生二重感染，引起嚴重的偽膜性腸炎，出現(xiàn)腹瀉和發(fā)熱，此時如繼續(xù) 使用原抗菌藥，嚴重時則可導致死亡。7. 防止抗菌藥物致真菌感染濫用和頻繁換用抗菌藥可使機體生態(tài)平衡失調(diào)， 致真菌過度生長。 如糖尿病、 惡性腫瘤等機體免疫功能低下者，長期應(yīng)用廣譜抗菌藥易引起真菌感染，出現(xiàn)鵝 口瘡，痰培養(yǎng)白色念珠菌生長時應(yīng)即停用。 亞胺培南 / 西司他丁由于具有超廣譜的 抗菌活性，可使真菌成為優(yōu)勢菌極易引起深部真菌感染， 一般其療程在3- 5d,應(yīng) 注意監(jiān)測二重感染的發(fā)生，停藥后及時用抗真菌藥并補充微生

13、物制劑。廣譜抗真 菌藥物可減少腸內(nèi)敏感細菌的數(shù)量，導致正常棲生的真菌和耐藥菌增多，停藥后， 雖然敏感菌又重新定植，但因需氧腸桿菌的生長快于代謝緩慢的厭氧菌，這種不 平衡易導致菌群失調(diào)，建議停用氨基糖苷類抗菌藥物之前24- 36h 先停用抗厭氧桿菌藥物，有利于厭氧菌的生長，避免菌群失調(diào)。三. 掌握好抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用1. 無明確指征不宜采用多種抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用 傷寒或副傷寒單獨選用氯霉素，肺炎雙球菌感染單用青霉素等都會收到較好 的療效，只有少數(shù)情況下，單用一種抗菌藥效果不佳時，可以聯(lián)合使用，如感 染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病、腸穿孔致腹膜炎、銅綠假單胞菌感染、敗血癥等。氨卞 西林和氯霉素合用治療細菌性腦膜

14、炎較單用氨卞西林療效高 3倍；青霉素與鏈 霉素聯(lián)用除用于治療草綠色鏈球菌感染引起的心內(nèi)膜炎外一般不聯(lián)用，因為兩者 過敏時搶救方法不同，難以判斷是由哪一種藥物引起。2. 聯(lián)合用藥應(yīng)用原則聯(lián)合用藥時要符合用藥適應(yīng)癥，選用具有協(xié)同作用的藥物，一般二聯(lián)即可，對細菌感染而言，青霉素類或頭孢菌素類之一與氨基糖苷類的聯(lián)合最為普遍，該4聯(lián)合具有明顯的協(xié)同抗菌作用，可提高療效。青霉素可合用氨基糖苷類，但兩者 有配伍禁忌，應(yīng)分瓶靜滴，避免不合理的配伍。3. 防止配伍禁忌 青霉素、頭孢菌素和林可霉素不宜聯(lián)用，一般認為繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生拮抗作用，林可霉素與紅霉素聯(lián)用亦產(chǎn)生拮抗，B-內(nèi)酰胺類抗菌藥與大環(huán)

15、內(nèi)酯類抗菌藥聯(lián)用屬于典型的配伍禁忌。除了藥理禁忌外，還應(yīng)注意理化 禁忌，如環(huán)丙沙星注射液與氨卞西林混合會出現(xiàn)結(jié)晶、環(huán)丙沙星注射液與頭孢派 同混合出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象。4. 避免不適當?shù)芈?lián)合用藥 同類藥物的聯(lián)合應(yīng)用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。如氨基糖苷類 中同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，常導致耳、腎和神經(jīng)肌肉阻滯毒性增加。不同類的聯(lián)合應(yīng) 用也可導致毒性增強，如氨基糖苷類和強效利尿藥聯(lián)合應(yīng)用可導致耳毒性增強， 妥布霉素并用呋塞米時可發(fā)生耳鳴及耳聾。慶大霉素并用妥布霉素可發(fā)生少尿及 醫(yī)源性腎衰。慶大霉素和氯霉素合用后因增毒致呼吸衰竭可致死?？傊獓栏裾莆湛咕幍倪m應(yīng)癥，應(yīng)首選敏感、窄譜及價廉的抗菌藥，耐 藥率

16、各地不盡相同，最好結(jié)合細菌培養(yǎng)和藥敏實驗來選擇，同時預防多種細菌感 染實際上是一種濫用，注意選擇藥物的合理性和掌握藥物的撤換原則，避免耐藥 菌的出現(xiàn)和腸道菌群失調(diào)，適當保留和限制某些抗菌藥如萬古霉素和美羅培南作 為二線用藥，使抗菌藥得以合理應(yīng)用。在抗菌治療中真正做到“優(yōu)化抗菌治療” 的這一目標。最后，最理想的抗生素應(yīng)具有：對致病病原微生物有高度選擇毒性而對宿主 無毒或毒性極低， 或能與其他抗病原微生物藥聯(lián)合應(yīng)用時增強療效，殺滅病原體； 細菌對其不宜產(chǎn)生耐藥性；具有優(yōu)良的藥動學特點，最好為速效、強效及長效藥 物；性狀穩(wěn)定，不宜被酸、堿、光、熱及酶等破壞；使用方便、價格低廉。展望：在臨床工作中作為

17、一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該很好的使用抗菌素，嚴把適應(yīng) 癥，盡量避免二重感染和毒副作用的產(chǎn)生。用藥前應(yīng)給認真考慮，不要盲目的去 用藥，更不能要有有什么藥去用什么藥的理念。其實作為一名醫(yī)務(wù)工作者在選藥 時稍不注意就會給治療帶來很大的困難，同時也會給病人帶來許多痛苦和麻煩， 在臨床工作中作為一名醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)給以“一切為了病人，為了病人的一切”為 服務(wù)理念。使我們的醫(yī)療水平更上一個臺階。在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，讓我們醫(yī) 患共同攜手共創(chuàng)明天醫(yī)患和諧。5參考文獻1. 李端，殷明，任雪明等，？藥理學？，全國醫(yī)學高等醫(yī)學院學校教材供藥學類 專業(yè)使用，第六版，人民衛(wèi)生出版社， （第六篇 抗病原微生物藥物藥理）2. 楊寶峰，蘇定馮，王玲等， ?藥理學?，全國醫(yī)學高等學校教材，第六版，人民 衛(wèi)生出版社， （P387435）3. 王懷良，陳鳳榮，張智敏等，？臨床藥理學?，全國醫(yī)學高等醫(yī)學院學校教材供 臨床藥學