《尿路感染(教學(xué))》ppt課件

1、 尿路感染urinary tract infection 河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 流行病學(xué)流行病學(xué) 病了解剖病了解剖 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥并發(fā)癥 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療一、概述一、概述 尿路感染(urinary tract infection)是指各種病原微生物在尿路中生長、繁衍而引起的尿路感染性疾病。上尿路感染(主要是腎盂腎炎)下尿路感染(膀胱炎)急性尿路感染慢性尿路感染復(fù)雜性尿路感染非復(fù)雜性尿路感染二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制一病原微生物一病原微生物 變形桿菌變形桿菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌大腸埃希

2、菌大腸埃希菌葡萄球菌葡萄球菌糞鏈球菌糞鏈球菌二發(fā)病機制二發(fā)病機制1、感染途徑、感染途徑 上行感染：細菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至上行感染：細菌沿尿道上行至膀胱、輸尿管乃至腎臟引起感染。占尿路感染的腎臟引起感染。占尿路感染的95%。血行感染：細菌經(jīng)體內(nèi)感染灶侵入血流，到達腎血行感染：細菌經(jīng)體內(nèi)感染灶侵入血流，到達腎臟和尿路其他部位。多發(fā)生于患有慢性疾病或臟和尿路其他部位。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。接受免疫抑制劑治療的患者。3%。直接感染：泌尿系周圍器官、組織感染時，少見。直接感染：泌尿系周圍器官、組織感染時，少見。淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時，更少淋巴道感染：盆腔

3、和下腹部的器官感染時，更少見。見。尿流的不斷沖刷，可使細菌及其毒素被排出尿流的不斷沖刷，可使細菌及其毒素被排出體外；體外；尿道和膀胱粘膜的抗菌才干：可分泌有機酸尿道和膀胱粘膜的抗菌才干：可分泌有機酸和和IgAIgA，及經(jīng)過吞噬細胞的作用來殺菌；，及經(jīng)過吞噬細胞的作用來殺菌；尿液中高濃度尿素、高浸透壓和低尿液中高濃度尿素、高浸透壓和低pHpH值值約約6.56.5，均不利于細菌生長；，均不利于細菌生長； 2、機體防御功能、機體防御功能男性排尿終未時，前列腺收縮，排泄前列腺男性排尿終未時，前列腺收縮，排泄前列腺液于后尿道，有殺菌作用；液于后尿道，有殺菌作用；感染出現(xiàn)后，白細胞進入膀胱上皮組織和尿感染

4、出現(xiàn)后，白細胞進入膀胱上皮組織和尿液中，去除細菌作用；液中，去除細菌作用；輸尿管膀胱銜接處的活瓣，防止尿液反流。輸尿管膀胱銜接處的活瓣，防止尿液反流。 2、機體防御功能、機體防御功能 3、易感要素、易感要素 尿路梗阻：如結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤尿路梗阻：如結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等，是最主要的易感要素；等，是最主要的易感要素； 膀胱膀胱- -輸尿管反流：輸尿管膀胱銜接處的活瓣功輸尿管反流：輸尿管膀胱銜接處的活瓣功能或構(gòu)造異常。能或構(gòu)造異常。 機體免疫力低下：如長期運用免疫抑制劑、糖機體免疫力低下：如長期運用免疫抑制劑、糖尿病、嚴重的慢性病和艾滋病等；尿病、嚴重的慢性病和艾滋病等； 神經(jīng)

5、源性膀胱：如脊髓損傷、糖尿病等；神經(jīng)源性膀胱：如脊髓損傷、糖尿病等； 妊娠：妊娠：2%-8%2%-8%，孕期輸尿管蠕動功能減弱、暫，孕期輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱輸尿管反流及增大的子宮有關(guān)；時性膀胱輸尿管反流及增大的子宮有關(guān)； 性別和性活動性別和性活動: :女性生理特點；男性前列腺增女性生理特點；男性前列腺增生等；生等； 3、易感要素、易感要素 醫(yī)源性要素：導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿醫(yī)源性要素：導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆性性尿路造影等；管鏡檢查、逆性性尿路造影等； 泌尿系統(tǒng)構(gòu)造異常泌尿系統(tǒng)構(gòu)造異常: :如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊

6、腎等；管畸形、移植腎、多囊腎等； 遺傳要素：遺傳可致尿路粘膜上皮細胞遺傳要素：遺傳可致尿路粘膜上皮細胞P P菌毛受菌毛受體數(shù)目增多。體數(shù)目增多。 3、易感要素、易感要素 細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附才干4、細菌的致病力、細菌的致病力 某些大腸埃希菌菌株某些大腸埃希菌菌株P(guān) P菌毛使菌體吸附力菌毛使菌體吸附力 產(chǎn)生溶血素等產(chǎn)生溶血素等尿道粘膜殺菌力尿道粘膜殺菌力誘導(dǎo)上皮細胞凋亡和零落誘導(dǎo)上皮細胞凋亡和零落尿尿 感感尿尿 感感4、細菌的致病力、細菌的致病力 本病好發(fā)于女性，女：男約本病好發(fā)于女性，女：男約8 8：1 1，尤以婚育，尤以婚育齡婦女，女幼嬰和老年婦女齡婦女，女幼嬰和老年婦女(10-12

7、%)(10-12%)多見。多見。 婚育齡婦女：婚育齡婦女：1.1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。二狹窄處。2.2.性生活不衛(wèi)生。性生活不衛(wèi)生。 女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。憋尿。 老年婦女：老年婦女：1.1.尿道肌組織松弛，管道開放。尿道肌組織松弛，管道開放。2.2.逼尿肌無力，尿液殘留。逼尿肌無力，尿液殘留。3.3.尿路粘膜退形性尿路粘膜退形性變。變。 5050歲以后男性尿感發(fā)生率增高。歲以后男性尿感發(fā)生率增高。三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)四、病了解剖急性膀胱炎：膀胱粘膜血管擴張、充血、上皮急性膀胱炎：膀胱粘膜

8、血管擴張、充血、上皮細胞腫脹；粘膜下組織充血、水腫、白細胞浸細胞腫脹；粘膜下組織充血、水腫、白細胞浸潤，重者可有粘膜潰瘍。潤，重者可有粘膜潰瘍。膀胱粘膜充血腫脹，伴出血，潰瘍構(gòu)成。膀胱粘膜充血腫脹，伴出血，潰瘍構(gòu)成。 四、病了解剖急性腎盂腎炎：急性腎盂腎炎： 1 1腎盂腎盞粘膜充血、水腫，外表有膿性分泌物，粘膜下可有細小膿腫；腎盂腎盞粘膜充血、水腫，外表有膿性分泌物，粘膜下可有細小膿腫； 2 2腎小管上皮細胞腫脹、壞死、零落，腎小管腔中有膿性分泌物；腎小管上皮細胞腫脹、壞死、零落，腎小管腔中有膿性分泌物； 3 3腎間質(zhì)水腫，白細胞浸潤和小膿腫構(gòu)成；腎間質(zhì)水腫，白細胞浸潤和小膿腫構(gòu)成； 4 4炎

9、癥猛烈有廣泛性出血，愈合后部分構(gòu)成瘢痕。炎癥猛烈有廣泛性出血，愈合后部分構(gòu)成瘢痕。 腎包膜緊張，外表多個乳白色膿點。腎包膜緊張，外表多個乳白色膿點。 四、病了解剖慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變不一致，腎臟體積慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變不一致，腎臟體積減少，外表不光滑，腎盂腎盞粘膜粘連、變形，減少，外表不光滑，腎盂腎盞粘膜粘連、變形，腎乳頭瘢痕構(gòu)成，腎小管萎縮，腎間質(zhì)淋巴腎乳頭瘢痕構(gòu)成，腎小管萎縮，腎間質(zhì)淋巴- -單單核細胞浸潤等。核細胞浸潤等。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)一急性膀胱炎一急性膀胱炎 占尿路感染的占尿路感染的6060以上。以上。主要表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、主要表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿

10、痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分出現(xiàn)排尿困難下腹部疼痛等，部分出現(xiàn)排尿困難; ;尿液常混濁尿液?；鞚? ,有異味，約有異味，約3030有血尿有血尿; ;普通無明顯的全身感染病癥，少數(shù)患者出現(xiàn)普通無明顯的全身感染病癥，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱腰痛、發(fā)熱(T38(T38；致病菌多為大腸埃希菌，約占致病菌多為大腸埃希菌，約占7575。二腎盂腎炎二腎盂腎炎 1、急性腎盂腎炎：育齡女性最多見，、急性腎盂腎炎：育齡女性最多見，急性起病急性起病全身感染性病癥：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱全身感染性病癥：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱(T38、頭痛、全身酸痛、惡心、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，部分出現(xiàn)敗血癥；嘔吐等，部分出現(xiàn)敗血癥；泌尿系病癥

11、：尿頻、尿急、尿痛、排泌尿系病癥：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等，部尿困難、下腹部疼痛、腰痛等，部分不典型或缺乏；分不典型或缺乏；體格檢查：發(fā)熱、心動過速和全身肌體格檢查：發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛，肋脊角或輸尿管點壓痛和肉壓痛，肋脊角或輸尿管點壓痛和或腎區(qū)叩擊痛；或腎區(qū)叩擊痛；二腎盂腎炎二腎盂腎炎 2、慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全、慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)部分表現(xiàn)均不典型身及泌尿系統(tǒng)部分表現(xiàn)均不典型可有急性腎盂腎炎病史；可有急性腎盂腎炎病史；程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損不適、腰部酸痛及腎小

12、管功能受損表現(xiàn)；表現(xiàn)；病情繼續(xù)可開展為慢性腎衰竭；病情繼續(xù)可開展為慢性腎衰竭；急性發(fā)作時類似急性腎盂腎炎急性發(fā)作時類似急性腎盂腎炎三無病癥細菌尿三無病癥細菌尿 有真性細菌尿，而無尿感病癥；有真性細菌尿，而無尿感病癥； 超越六十歲的婦女可達超越六十歲的婦女可達1010； 致病菌多為大腸埃希菌；致病菌多為大腸埃希菌； 細菌尿本身不會影響老年人的壽命，但會發(fā)生細菌尿本身不會影響老年人的壽命，但會發(fā)生急性腎盂腎炎。急性腎盂腎炎。五、并發(fā)癥五、并發(fā)癥 1、腎乳頭壞死:是急性腎盂腎炎的嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎。主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、猛烈腰痛或腹痛、血尿等，伴敗血癥和或急性腎衰

13、竭；可發(fā)生腎絞痛；IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征；積極治療原發(fā)病，加強抗菌。2 2、腎周圍膿腫：常由重癥急性腎盂腎炎直接、腎周圍膿腫：常由重癥急性腎盂腎炎直接開展而來，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感開展而來，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感要素。要素。致病菌常為革蘭陰性桿菌；致病菌常為革蘭陰性桿菌；腎盂腎炎病癥加劇，出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，腎盂腎炎病癥加劇，出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛加?。幌蚪?cè)彎腰疼痛加?。怀?、超聲、X X線腹部平片、線腹部平片、CTCT等檢查；等檢查；治療主要是加強抗感染、部分切開引流。治療主要是加強抗感染、部分切開引流。 五、并發(fā)癥五、并發(fā)癥 一一)尿液檢查尿液檢查1 1、常

14、規(guī)檢查、常規(guī)檢查白細胞多顯著添加白細胞白細胞多顯著添加白細胞55個高倍視野個高倍視野白細胞管型有助于腎盂腎炎的診斷白細胞管型有助于腎盂腎炎的診斷紅細胞可添加，鏡下血尿甚或肉眼血尿紅細胞可添加，鏡下血尿甚或肉眼血尿蛋白尿多為陰性或微量蛋白尿多為陰性或微量2 2、白細胞排泄率、白細胞排泄率 尿白細胞計數(shù)尿白細胞計數(shù)3 3105/h105/h六、實驗室和其它檢查六、實驗室和其它檢查 尿感確診的主要根據(jù)尿標本的搜集尿涂片鏡檢尿細菌定量培育細菌學(xué)檢查的假陰性與假陽性。3 3、細菌學(xué)檢查、細菌學(xué)檢查 1尿標本的搜集 膀胱穿刺尿作細菌定性培育，很可靠，不會有假陽性，是診斷尿感的金規(guī)范。清潔中段尿作細菌定量培

15、育也可靠，但必需按操作規(guī)程搜集尿標本。2 2尿涂片鏡檢細菌尿涂片鏡檢細菌 用油鏡或高倍鏡找細菌，如平均每個視用油鏡或高倍鏡找細菌，如平均每個視野野11個細菌，提示尿路感染。個細菌，提示尿路感染。3 3尿細菌定量培育尿細菌定量培育 尿細菌定量培育的臨床意義為：尿細菌定量培育的臨床意義為：l05l05mlml有意義的細菌尿常為尿感有意義的細菌尿常為尿感104104一一105105mlml者為可疑陽性需復(fù)查者為可疑陽性需復(fù)查104104mlml那么能夠是污染那么能夠是污染 4 4細菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性細菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性 假陽性可見于：假陽性可見于：中段尿的搜集不合規(guī)范，尿標本被中段尿的搜

16、集不合規(guī)范，尿標本被白帶污染；白帶污染；尿標本在室溫放置超越尿標本在室溫放置超越1小時才檢小時才檢查；查；檢驗的技術(shù)有錯誤。檢驗的技術(shù)有錯誤。 假陰性可見于：假陰性可見于：患者在近患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥天內(nèi)用過抗菌藥尿液在膀胱內(nèi)停留缺乏尿液在膀胱內(nèi)停留缺乏6小時小時搜集中段尿時，消毒藥不慎混入尿搜集中段尿時，消毒藥不慎混入尿標本標本4 4、亞硝酸鹽復(fù)原實驗、亞硝酸鹽復(fù)原實驗 革蘭陰性細菌可使尿中硝酸鹽復(fù)原為亞革蘭陰性細菌可使尿中硝酸鹽復(fù)原為亞硝酸鹽。硝酸鹽。5 5、其他輔助檢查、其他輔助檢查 急性腎盂腎炎：急性腎盂腎炎：NAGNAG酶升高；酶升高； 慢性腎盂腎炎：尿比重和尿浸透壓下降；慢性腎

17、盂腎炎：尿比重和尿浸透壓下降；腎性糖尿、腎小管酸中毒等。腎性糖尿、腎小管酸中毒等。二血液檢查二血液檢查1 1、血常規(guī)：、血常規(guī)： 急性腎盂腎炎時，血白細胞升高，中性急性腎盂腎炎時，血白細胞升高，中性粒細胞核左移。血沉增快。粒細胞核左移。血沉增快。2 2、腎功能：、腎功能： 慢性腎盂腎炎時可出現(xiàn)慢性腎盂腎炎時可出現(xiàn)GFRGFR下降，血肌下降，血肌酐升高。酐升高。 B B超：排除結(jié)石和梗阻超：排除結(jié)石和梗阻 X X線靜脈腎盂造影線靜脈腎盂造影IVPIVP 排尿期膀胱輸尿管反流造影排尿期膀胱輸尿管反流造影 逆行腎盂造影逆行腎盂造影 腹部平片腹部平片3 3影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查一尿路感染的診斷一尿路感染

18、的診斷常不能單純依托臨床病癥和體征常不能單純依托臨床病癥和體征以真性細菌尿為準繩在排除假陽性的前題以真性細菌尿為準繩在排除假陽性的前題下：下：1.1.膀胱穿刺尿定性培育有細菌生長。膀胱穿刺尿定性培育有細菌生長。2.2.清潔中段尿定量培育清潔中段尿定量培育105105mlml，且為同，且為同一菌種。一菌種。假設(shè)女性尿頻、尿急、尿痛嚴重，尿白細胞假設(shè)女性尿頻、尿急、尿痛嚴重，尿白細胞增多，可疑為尿感；如細菌定量培育增多，可疑為尿感；如細菌定量培育102102mlml，為常見致病菌，那么可擬診為尿感。，為常見致病菌，那么可擬診為尿感。 六、診 斷二尿路感染的定位診斷二尿路感染的定位診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)定

19、位根據(jù)臨床表現(xiàn)定位根據(jù)實驗室檢查定位根據(jù)實驗室檢查定位慢性腎盂腎炎的診斷慢性腎盂腎炎的診斷1 1、尿道綜合征、尿道綜合征 臨床上僅有膀胱刺激征，尤以臨床上僅有膀胱刺激征，尤以尿頻為主，但多次檢查均無真性細菌尿頻為主，但多次檢查均無真性細菌尿，多見中年婦女，長期運用抗生素尿，多見中年婦女，長期運用抗生素?zé)o效。無效。感染性尿道綜合征：占感染性尿道綜合征：占75%75%非感染性尿道綜合征：占非感染性尿道綜合征：占25%25% 患者無白細胞尿，病原體檢查陰性，患者無白細胞尿，病原體檢查陰性，與焦慮性精神形狀有關(guān)與焦慮性精神形狀有關(guān)七、鑒別診斷七、鑒別診斷 2 2、腎結(jié)核、腎結(jié)核 A A、尿頻、尿急、尿

20、痛等膀胱刺激病癥突、尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激病癥突出出B B、普通細菌培育陰性，抗菌治療無效、普通細菌培育陰性，抗菌治療無效 C C、尿結(jié)核桿菌培育陽性，尿沉渣可找到、尿結(jié)核桿菌培育陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌抗酸桿菌D D、靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核、靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X X線征線征E E、部分患者有肺、生殖器等腎外結(jié)核病、部分患者有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶灶 3 3、慢性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎 A A、多為雙側(cè)腎臟受累；、多為雙側(cè)腎臟受累； B B、腎小球功能受損較突出；、腎小球功能受損較突出； C C、常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史。、常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史。 八、治

21、八、治 療療一普通治療一普通治療休憩，多飲水，勤排尿。休憩，多飲水，勤排尿。易消化、高熱量、富含維生素飲食；易消化、高熱量、富含維生素飲食；口服碳酸氫鈉片?？诜妓釟溻c片。積極尋覓病因，祛除誘發(fā)要素。積極尋覓病因，祛除誘發(fā)要素。 二抗感染治療二抗感染治療 用藥原那么：用藥原那么： 在未有藥物敏感實驗結(jié)果時，應(yīng)首選用對在未有藥物敏感實驗結(jié)果時，應(yīng)首選用對G G桿菌有效的抗菌藥物，再按藥敏調(diào)整。桿菌有效的抗菌藥物，再按藥敏調(diào)整。急性膀胱炎僅要求抗菌藥物尿濃度高；腎急性膀胱炎僅要求抗菌藥物尿濃度高；腎盂腎炎除尿外，血濃度亦需高，而且最盂腎炎除尿外，血濃度亦需高，而且最好能用殺菌藥。好能用殺菌藥。選用

22、腎毒性小，副作用少的抗生素。選用腎毒性小，副作用少的抗生素。必要時結(jié)合用藥。必要時結(jié)合用藥。對不同類型給予不同治療時間。對不同類型給予不同治療時間。1急性膀胱炎急性膀胱炎 單劑療法：單劑療法： 短療程療法：短療程療法： 停服抗菌藥物停服抗菌藥物7 7天后，尿細菌培育：天后，尿細菌培育： 陰性，示細菌性膀胱炎治愈。陰性，示細菌性膀胱炎治愈。 105105mlml，且為同一致病菌，為隱匿性腎盂腎，且為同一致病菌，為隱匿性腎盂腎炎，予炎，予1414天抗菌治療，選用敏感抗菌藥。天抗菌治療，選用敏感抗菌藥。 男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿感、或擬診男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿感、或擬診為腎盂腎炎者均不宜用為腎盂腎

23、炎者均不宜用2腎盂腎炎腎盂腎炎 1病情較輕者 口服有效抗菌藥物14天療程。尿菌仍陽性者，應(yīng)按藥物敏感實驗結(jié)果更改抗菌藥。 2 2嚴重感染全身中毒病癥明顯者嚴重感染全身中毒病癥明顯者 住院治療，靜脈給藥，必要時結(jié)合用藥。住院治療，靜脈給藥，必要時結(jié)合用藥。熱退后繼續(xù)用藥熱退后繼續(xù)用藥3 3天再改口服，完成天再改口服，完成2 2周療周療程。程。7272小時無好轉(zhuǎn)，按藥敏改換抗生素，療程小時無好轉(zhuǎn)，按藥敏改換抗生素，療程不少于不少于2 2周。周。3再發(fā)性尿路感染 重新感染：治療后病癥消逝，尿菌陰性，但在停重新感染：治療后病癥消逝，尿菌陰性，但在停藥藥6 6周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同。周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同。可用長程低劑量抑菌治療。可用長程低劑量抑菌治療。 復(fù)發(fā)：治療后病癥消逝，尿菌陰轉(zhuǎn)后在復(fù)發(fā)：治療后病癥消逝，尿菌陰轉(zhuǎn)后在6 6周內(nèi)再出周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次一樣。祛除誘發(fā)要素，按藥現(xiàn)菌尿，菌種與上次一樣。祛除